我國ACS疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重，ACS發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，但ACS管理卻存在明顯不足，4月22日，在第二十屆全國介入心臟病學(xué)論壇的“圍PCI藥物治療”分論壇上，北京大學(xué)第一醫(yī)院的李建平教授帶來了題為《全程管理，全面保護(hù)——ACS抗血小板藥物的合理應(yīng)用探討》的演講，小編將部分內(nèi)容整理出來，和大家分享~

講者 | 北京大學(xué)第一醫(yī)院 李建平

整理 | 醫(yī)學(xué)界會議報(bào)道組 L小編

演講題目 |《全程管理，全面保護(hù)——ACS抗血小板藥物的合理應(yīng)用探討》

來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

我國ACS疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重，ACS發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，但ACS管理卻存在明顯不足：院前救治延遲嚴(yán)重，院中再灌注比例低且ACS患者聯(lián)合用藥不充分；院后ACS二級預(yù)防用藥依從性差。

ACS的早期管理

初始評估與風(fēng)險(xiǎn)分層：主要目的是識別高危人群，STEMI及高危NSTEMI直接送至配有導(dǎo)管室的醫(yī)院。

早期藥物治療可精確掌握抗血小板藥物、抗凝藥物的信息；高發(fā)病危險(xiǎn)患者疑似出現(xiàn)ACS后可考慮自行服用雙抗治療。

ACS住院與出院管理

院內(nèi)管理：

• 初始管理：氧氣、阿司匹林、硝酸酯、阿片鎮(zhèn)痛劑；

• 再灌注治療：STEMI患者需早期再灌注治療（PCI+支架或溶栓+補(bǔ)救性PCI）；

• 輔助藥物治療：抗血小板藥物、抗凝藥物、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類；

• 院內(nèi)照護(hù)：監(jiān)測心電、血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥、開始進(jìn)行改善長期預(yù)后的治療及生命方式調(diào)整。

不同類型ACS患者的預(yù)防策略相近：

• DAPT治療至少1年+其他輔助用藥長期治療；

• 重視指南推薦藥物治療依從性；

• 教育患者及家屬堅(jiān)持健康生活方式、如何應(yīng)對未來缺血事件。

抗血小板治療貫穿ACS治療全程：

• 抗血小板治療是改善ACS患者結(jié)局的核心，DAPT適用于所有ACS患者。

• 無論采取哪種治療策略，若能提前注意，在導(dǎo)管室之前就開始抗血小板治療將會為所有ACS患者帶來獲益。

• 抗血小板治療決策需在ACS管理中的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行（如下圖）：

ACS全程管理中優(yōu)化抗血小板治療仍面臨挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)：抗栓獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡：更積極的抗拴治療策略勢必帶來出血風(fēng)險(xiǎn)，因此風(fēng)險(xiǎn)分層和出血預(yù)防是決定患者治療策略時(shí)考慮的關(guān)鍵因素。

院前與急診、院中、和院后優(yōu)化抗血小板治療都面對著不同的挑戰(zhàn)，都如何解決呢？

院前：如何選擇合適的抗血小板處理方案？

P2Y12抑制劑預(yù)處理相關(guān)指南推薦

2013ACC/AHA STEMI指南：

• STEMI患者應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)使用負(fù)荷劑量的P2Y12抑制劑（ⅠB）。

2015中國STEMI指南和2014AHA&ACC NSTE-ACS指南：均無相關(guān)推薦。

2015ESC NSTE-ACS指南：

• 冠脈解剖情況未知的患者不推薦使用普拉格雷（Ⅲ-B）；

• 對于氯吡格雷/替格瑞洛預(yù)處理無法給出支持或反對的建議。

抗血小板預(yù)處理的選擇

YES：

• 延遲治療可能增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)；

• 早期研究顯示氯吡格雷預(yù)處理可改善患者結(jié)局。

NO：

• 潛在出血風(fēng)險(xiǎn)；

• 缺乏臨床獲益；

• 患者可能需要進(jìn)行CABG手術(shù)（預(yù)處理導(dǎo)致延長住院）。

氯吡格雷預(yù)處理最新meta分析，對于進(jìn)行PCI的ACS患者，氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低30天全因死亡率與主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加大出血事件風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)處理問題可能存在的問題探討

NO：

• 潛在出血風(fēng)險(xiǎn)：ACCOAST：普拉格雷增加大出血。

• 缺乏臨床獲益：ATLANTIC：替格瑞洛無明顯獲益；Meta分析：氯吡格雷降低ACS患者死亡率和MACE，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 患者可能需要進(jìn)行CABG手術(shù)：僅不足10%的ACS患者進(jìn)行CABG,緊急手術(shù)＜1%；較早和較晚進(jìn)行CABG的患者院內(nèi)死亡或復(fù)合缺血事件風(fēng)險(xiǎn)并無差異。

ACS早期管理-抗血小板藥物預(yù)處理：

無論是STEMI還是NSTE-ACS，早期使用氯吡格雷預(yù)處理均可增加患者獲益，因此氯吡格雷預(yù)處理是ACS早期管理的可靠選擇。

院中：如何根據(jù)患者特征選擇合適的抗血小板治療方案？

P2Y12抑制劑的選擇：當(dāng)前指南推薦（ACC、ESC、CSC）

STEMI:并未推薦優(yōu)先使用哪一種P2Y12抑制劑；

NSTE-ACS：氯吡格雷與替格瑞洛的推薦均為ⅠB級；

特定人群僅推薦氯吡格雷：溶栓治療的STEMI患者；合并房顫或持續(xù)抗凝治療的患者。

根據(jù)患者特征合理選擇P2Y12抑制劑

醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)人的臨床特征選擇合適的P2Y12抑制劑（出血風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥/合并癥、治療反應(yīng)多樣性、經(jīng)濟(jì)條件）。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，可對部分人群適合或不適合使用P2Y12抑制劑進(jìn)行推薦。

出血風(fēng)險(xiǎn)：

研究顯示東亞人群治療窗右移即出血風(fēng)險(xiǎn)更高，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低，因此更需要重視抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。

并發(fā)癥/合并癥對于P2Y12抑制劑選擇的影響：

多數(shù)ACS患者伴并發(fā)癥或合并癥，影響總體獲益風(fēng)險(xiǎn)，因此抗拴決策前必須考慮這些因素：

氯吡格雷抵抗（HPR）與抗血小板治療方案的選擇：

強(qiáng)化治療策略改善HPR患者治療結(jié)局：

• 強(qiáng)化策略：氯吡格雷加倍/替格瑞落/普拉格雷；

• 結(jié)果：HPR患者接受強(qiáng)化治療心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（P<>

基因多態(tài)性影響P2Y12抑制劑的治療效果：

• CYP2C19與ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷反應(yīng)多樣性相關(guān)，但替格瑞洛或普拉格雷的療效不受其影響。

• 對于不存在失能基因型的患者，氯吡格雷與替格瑞洛/普拉格雷的療效并無差異。

根據(jù)基因分型選擇治療策略或許是不錯(cuò)的選擇。

小結(jié)：

院中：綜合考慮，合理選用P2Y12抑制劑；

出血風(fēng)險(xiǎn)：東亞人群因出血風(fēng)險(xiǎn)高，或許較適合使用氯吡格雷；

并發(fā)癥/合并癥：合并慢阻肺、高尿酸血癥、緩慢性心律失常的患者，因不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)避免使用替格瑞洛。

治療反應(yīng)多樣性：氯吡格雷抵抗（HPR）或存在高?；蛐偷幕颊撸赡芨m合強(qiáng)化治療方案

經(jīng)濟(jì)條件：較為廉價(jià)的P2Y12抑制劑可降低治療成本，適合經(jīng)濟(jì)條件相對較差的患者。

院后：如何制定/調(diào)整治療策略保證長期治療依從性？

ACS患者抗血小板治療依從的重要意義：

患者盡早按照指南推薦的時(shí)間持續(xù)依從使用醫(yī)生處方的抗血小板藥物十分重要，增加指南依從性是進(jìn)一步降低ACS患者血管事件發(fā)生的有效手段。

影響抗血小板治療依從性的因素多種多樣：不同研究確定的P2Y12抑制劑不依從原因各不相同，治療副作用/成本是影響治療依從性的重要原因。

總結(jié)：全程管理，全面保護(hù)

抗血小板藥物為ACS患者提供全面保護(hù)。

院前與急診：P2Y12抑制劑預(yù)處理的臨床獲益存在爭議。最新研究顯示，STEMI與NSTE-ACS患者均可從氯吡格雷預(yù)處理中獲益。

院中：沒有任何一種P2Y12抑制劑適合所有ACS 患者使用，需根據(jù)患者特征選用合適的藥物。

院后：長期用藥依從性是保證患者獲益的重要因素，需根據(jù)患者需求適時(shí)調(diào)整治療藥物，保證依從性。

專家介紹

李建平教授

主任醫(yī)師，教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管病研究所副所長。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會青年委員，中國介入心臟病學(xué)雜志編委、中國醫(yī)學(xué)前沿雜志編委、中國心血管病學(xué)研究雜志編委、北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進(jìn)中心專家委員會委員、冠心病介入診療培訓(xùn)基地培訓(xùn)教師。

1992年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)，1998年獲得北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科學(xué)博士學(xué)位，1999年至2003年在哈佛大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院做博士后工作。

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