來源：本文為楊傳華擔任山東省中醫(yī)院院長期間，在2015年12月19日“院長大講堂”昆明站的演講。本人已審閱。

今年（2015年）新的醫(yī)改提出，首先要解決的問題就是看病難和看病貴。何為看病難，患者千里迢迢到北上廣看病，一號難求，三甲醫(yī)院都是人滿為患；何為看病貴，藥非常貴，病也非常離奇，造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張，大家知道，咱們每個醫(yī)院最頭疼的問題就是醫(yī)鬧。這種醫(yī)患矛盾非常突出，已經(jīng)上升為社會矛盾。

今年的70號文《國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，前后好多文字，概括起來就是八個字，第一是資源下沉，資源包括哪些資源？我們醫(yī)療隊伍加強集團建設，包括指導意見提到的多點執(zhí)業(yè)。第二是患者分流。很多常見病、慢性病、多發(fā)病需要在基層解決。

到2020年，分級診療基本上要完成以下四個方面，就是16個字：基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動。

三甲醫(yī)院定位就是危急重癥和疑難病癥診療服務，還要接受其他醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診，對其他醫(yī)院進行技術(shù)指導。進修就不用說了，最重要的就是規(guī)培。

三級綜合性醫(yī)院、二級醫(yī)院、各類專科醫(yī)院等，要提供較為復雜疾病的診療服務，要承擔一定教學科研任務，接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，上面叫醫(yī)療，下面鄉(xiāng)鎮(zhèn)都叫衛(wèi)生院，為什么叫衛(wèi)生院？最大的不同就是它有公共衛(wèi)生管理的職能，要提供公共衛(wèi)生服務，一般常見病、多發(fā)病的診療服務，服務社區(qū)和鄉(xiāng)村。

2015年12月1號，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》，12月2號新聞就公布了這個通知。其中有5個附件，有一個《高血壓分級診療服務中醫(yī)技術(shù)方案》，這個方案就是我們做的，今天重點給大家解讀一下這個。

我們的任務是今年（2015年）3月份、4月份分別召開兩次會議，在制定方案的時候，我們首先對中醫(yī)在高血壓部分要解決哪些問題，我們有哪些特點要搞清楚。高血壓大家都知道，西醫(yī)的一些藥物就能解決一部分問題，中醫(yī)藥能解決哪些問題？

1、中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢

2008年，國家把基地放到我們醫(yī)院，就討論這個問題。中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，概括起來有這么幾點：

第一是多層次、多靶點、個體化的整體調(diào)節(jié)效應。我們承擔了科技部的專項項目，在研究中間發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)所有的靶點，中醫(yī)都有靶點，西醫(yī)沒有的靶點，中醫(yī)也有靶點。但西醫(yī)把血壓下來了，可能副作用讓患者受不了了，比如某個藥降壓比中藥快，但是到第十年頭發(fā)白了，到第十五年人傻了，這是通過長時間的觀察發(fā)現(xiàn)的。我們要適度降低并穩(wěn)定血壓，讓患者每天切一片藥丸或是喝一碗中藥湯?；颊哂胁町?，血壓在每天當中有波動，有夜間血壓，有晨間血壓，這些血壓西醫(yī)怎么調(diào)整？就是調(diào)理降壓藥的服用時間。那么中藥一般都是早晚兩服，上午半服，下午半服，降壓不是很猛烈，但是降下來以后持續(xù)時間比較長。

第二是改善癥狀。

第三個是減少降壓藥物引起的不良反應?，F(xiàn)在降壓都是西醫(yī)和中醫(yī)聯(lián)合降壓，這個西醫(yī)用得非常普遍，但是非常離譜，我們對13家西醫(yī)使用中成藥進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)他們都不辨證。

2、中醫(yī)藥防治高血壓的主要目標

提高現(xiàn)有療效，做到優(yōu)勢互補，從而產(chǎn)生新合力；顯著改善個體的生活質(zhì)量；促進降低群體的致殘率和病死率；進一步減輕國家和社會的中遠期疾病負擔。

1、高血壓中醫(yī)分級診療服務目標

診療服務的目標，我們做哪些事？

一是充分發(fā)揮“三師共同服務”作用，基本管理都在基層、在社區(qū)，每個患者量幾次血壓，一級管理、二級管理、三級管理，在區(qū)域內(nèi)的患者是不是全都管理到位了。

二是指導患者早期預防、合理就醫(yī)和規(guī)范采用中醫(yī)藥療法，中醫(yī)藥哪些方法？除了內(nèi)服藥以外，還有我們中醫(yī)的外治法。昨天還交流過這個事，全國16家基地，唯獨我們建了社區(qū)服務，跟基層交流的時候，發(fā)現(xiàn)他們迫切需要中醫(yī)藥服務，就有人說我的小孩從來不用西藥，感冒發(fā)燒的時候用中藥非?！吧瘛?，基層這種理念在早就有了，很可惜我們各級醫(yī)療機構(gòu)往往以收入為目標，來了就掛瓶，這種情況非常嚴重。

三是充分發(fā)揮中藥特色優(yōu)勢，這個標準里面，特色優(yōu)勢和大家講得非常清楚，包括什么時候用中醫(yī)藥干預。

四是提高血壓達標率。

五是降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。

2、高血壓中醫(yī)分級診療路徑

分級診療有基本的一個框架。

▲圖一：高血壓中醫(yī)分級診療路徑

前面最大的正框：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如圖一）。作為一個高血壓患者，到社區(qū)、村衛(wèi)生院進行診療的時候，要檢查評估，要初步辨證，要進行病史采集等，比如通過CTC檢查（注：循環(huán)腫瘤細胞檢查）是15塊錢，但是那里面基本上沒有中醫(yī)什么項目。到上面，發(fā)現(xiàn)危險因素、靶器官損害 、合并臨床疾患。

初步評估以后，要進行危險的分層，比如高血壓，有的是低危；如果有單塊，屬于中危；假如出現(xiàn)某些情況，可能就是高危。有的雖然血壓級別很低，但是合并癥不一樣，危險層次也不一樣。危病情穩(wěn)定的要進行分級管理，維持治療長期達標。

需要進一步辨證治療的，要轉(zhuǎn)到上行醫(yī)院，就是二級以上中醫(yī)院，為什么？因為基層的中醫(yī)藥服務不完善，需要進一步評估危險分層，可能一些設備沒有。如果是高血壓急癥，比如頸動脈有斑塊，鎖骨下面有斑塊，這個需要轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，進行靶器官診療干預。這個需要轉(zhuǎn)上來，不光西醫(yī)轉(zhuǎn)，我們中醫(yī)也得轉(zhuǎn)。還有繼發(fā)性高血壓，這個在基層基本不能完成鑒別診斷，必須轉(zhuǎn)上來。最后一個是難治性高血壓，這個必須轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。

到第二個大框里面，所有轉(zhuǎn)上來的患者要進行辨證，檢查、評估、治療，治療后病情穩(wěn)定的要轉(zhuǎn)回去。

這樣整個雙向轉(zhuǎn)診的路徑大家就明白了，在第一個框里面完成哪些事情？一是基層首診，二是雙向轉(zhuǎn)診，三是急慢分治，四是上下聯(lián)動，就是前面講的16個字。不光是高血壓，所有的雙向轉(zhuǎn)診都是這樣的路徑。

3、高血壓中醫(yī)分級診療的流程

▲圖二：雙向轉(zhuǎn)診的基本流程

雙向轉(zhuǎn)診的基本流程（圖二），最前面就是基層醫(yī)療機構(gòu)，然后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機構(gòu)，最后到城市醫(yī)院。接到下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的電話，醫(yī)生應該及時安排轉(zhuǎn)診患者的住院治療，這是轉(zhuǎn)入的流程。轉(zhuǎn)出是什么流程？患者病情穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)診條件的，要征求科主任的意見和患者的意見，然后轉(zhuǎn)出去，要充分尊重患者的自我選擇，這個地方是矛盾點，比如和醫(yī)保怎么銜接，國家可能還要出臺相關(guān)的政策。

第二塊是下行醫(yī)院和上行醫(yī)院，也就是縣級中醫(yī)院和三甲醫(yī)院，我們要在確保患者安全的條件下，送到上級醫(yī)療機構(gòu)，這里面我們寫得非常簡單，但是轉(zhuǎn)診的路徑遠不止這些，這些就需要我們院長八仙過海，各顯其能。

4、高血壓中醫(yī)分級診療的雙向轉(zhuǎn)診標準

上轉(zhuǎn)至二級以上中醫(yī)類醫(yī)院的標準為：

經(jīng)規(guī)律TLC及中醫(yī)綜合干預3個月后仍為正常高值血壓（130-139/85-89mmHg）的高危人群；正常高值血壓，很多人不知道這個詞，這個叫臨界高血壓，你比如說90是定位舒張壓高血壓，85到90就是高位，這個必須進行生活方式進行干預，但是我們?nèi)揍t(yī)院坐診的時候非常頭疼，這些要在基層解決的問題沒有解決就到你這來了，比如減肥、戒煙、戒酒。還有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供高血壓中醫(yī)辨證治療或中藥飲片服務的，進行綜合辨證是一個難題，這類患者要轉(zhuǎn)上來。還有經(jīng)中醫(yī)綜合治療1～2個月后，血壓未達標或癥狀未改善者。

社區(qū)初診高血壓患者，包括以下情況之一：患者年齡小且血壓水平達3級、高血壓急癥/次急癥患者、懷疑繼發(fā)性高血壓的患者、妊娠/計劃妊娠/哺乳期患者。比如現(xiàn)在想要二胎的，血壓高一點吃什么藥，這個在基層不能解決，要轉(zhuǎn)上來。

社區(qū)隨訪高血壓患者，包括以下情況之一：按規(guī)范化治療方案用藥2～3月，血壓不達標者、血壓控制平穩(wěn)后出現(xiàn)血壓升高并難以控制者、血壓波動較大，臨床處理有困難者、隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病、服用降壓藥物后出現(xiàn)難以解釋或處理的不良反應者、高血壓伴多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。

這是往上面轉(zhuǎn)的標準，各位院長、主任要把握好這個標準。

下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準：診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者；診斷明確、現(xiàn)代治療方案確定的病情穩(wěn)定患者；診斷明確、中醫(yī)治療方案確定（特別是不需要辨證湯劑）的病情穩(wěn)定患者。

5、高血壓患者的篩查、診斷與評估

前面講的內(nèi)容是我報告的核心，關(guān)于高血壓患者的篩查、診斷與評估，大多數(shù)項目是在基層完成的，這個和西醫(yī)是一樣的。

6、高血壓患者的中醫(yī)治療

這個方案就是給各級醫(yī)療機構(gòu)提供的高血壓患者的中醫(yī)診療方案。包括四個證候 ：肝火亢盛型、痰濁互結(jié)型，陰虛陽亢型、腎氣虧虛型。（如圖三）

▲圖三：高血壓患者的中醫(yī)治療

7、高血壓的分層分級管理

一級管理，這里強調(diào)一下中醫(yī)，下面紅色的部分（如圖四），一級管理是3個月一次，二級管理2個月，三級管理是1個月一次。

▲圖四：高血壓患者的分層分級管理

8、患者并發(fā)癥及合并疾病的篩查

合并疾病的篩查，我們中醫(yī)和西醫(yī)一樣，辨證頻率是兩個月一次，檢查至少兩次，要在二級以上的中醫(yī)院。

9、分級診療服務工作實施過程中的問題

分級診療存在的問題就是：轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，群眾不滿意；基層就醫(yī)人數(shù)增加不明顯；宣傳不到位，引導向基層醫(yī)院就診的群眾信任基礎差；醫(yī)保報銷比例差別不夠大。

如何解決問題呢？1、建機制：簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，每所二級以上醫(yī)院至少與5所基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，每所基層醫(yī)療機構(gòu)至少與2所二級醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議；2、定程序：完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，確保醫(yī)療服務的連續(xù)性，三甲綜合醫(yī)院門診病人來自下級轉(zhuǎn)診的占比達10%以上，三甲綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)住院患者占比不低于2%；3、抓落實：建立組織機構(gòu)，及時報送信息，加強監(jiān)督落實。

總之，高血壓中醫(yī)分級診療的問題，概括起來總結(jié)這么幾點：

第一，提高西醫(yī)技術(shù)水平：制定標準的指導思想，不亞于同級別綜合醫(yī)院；凡是轉(zhuǎn)到西醫(yī)院的患者，都要能轉(zhuǎn)到我們中醫(yī)院來，這就是把中醫(yī)院的診療技術(shù)和西醫(yī)院的診療技術(shù)放到一個水平上，但是我們中醫(yī)院的院長們知道，我們是不是和他們一個水平？可能有的做得好一點，有的差一點。

第二，提高中醫(yī)服務能力：人員結(jié)構(gòu)、飲片質(zhì)量、自制劑的研發(fā)和調(diào)劑；這類疾病主要是基層，縣級中醫(yī)院，人員結(jié)構(gòu)，飲片的質(zhì)量，自制劑的研發(fā)和調(diào)劑。飲片質(zhì)量和自制劑質(zhì)量都要提高，我們一點不亞于他們，但是怎么和他們競爭的問題。

第三，加強基于健康管理服務規(guī)范和技術(shù)規(guī)范的中醫(yī)藥知識和技能培訓。

第四，醫(yī)保支付及時同步。

第五，上下聯(lián)動的機制、通道便捷；以前打電話，現(xiàn)在用微信聯(lián)系，一個患者從首診到轉(zhuǎn)診有幾十個過程，每個環(huán)節(jié)都要有溫馨的提示。

第六，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部流程的文化增值。要讓患者感覺你這個醫(yī)院是最好的醫(yī)院。

我今天的匯報到此結(jié)束，有不足之處請批評指正?！?/p>