|
急性呼吸道感染（ARTI）是成人抗生素處方最常見原因，包括急性單純性支氣管炎、咽炎、急性鼻竇炎、普通感冒。ARTI治療中不恰當?shù)目股貞檬钱a(chǎn)生耐藥性的重要原因。另外，抗生素引起的藥物不良反應的數(shù)量也是最為可觀的，輕至腹瀉、皮疹，重至有生命危險的Steven-Johnson syndrome（史蒂芬強森癥候群，SJS）, 過敏反應及心源性猝死等，雖然未有研究顯示這些不良反應有多少是源于不恰當?shù)厥褂每股亍?/p> 針對此情況，美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）和美國疾病控制與預防中心（CDC）于2015年對關于ARTI成人適當應用抗生素的文獻（包括臨床指南、系統(tǒng)性綜述、meta-分析以及隨機臨床研究等）進行了敘述性綜述。為健康成人（沒有慢性肺部疾病或免疫抑制性疾?。┌l(fā)生ARTI時使用抗生素提供臨床處方策略。 急性單純性支氣管炎是指大氣道（支氣管）的自限性炎癥，伴咳嗽，持續(xù)6周以上?？人园榭忍祷驗楦煽?，常有輕度的全身癥狀。其為成人ARTI中抗生素不合理應用的最常見原因。 鑒別細菌還是病毒感染是困難的。大部分健康患者是病毒感染，偶有肺炎支原體和肺炎衣原體感染，若有百日咳社區(qū)傳播的報道時，也需考慮其可能性。急性支氣管炎必須和肺炎鑒別。70歲以下健康成人，若不滿足以下臨床指征，則出現(xiàn)肺炎的可能性較低：心動過速（心率＞100次/分），呼吸急促（呼吸頻率＞24次/分）， 發(fā)熱（口腔溫度＞38℃），或肺部異常體征（水泡音、羊鳴音、觸覺性語顫）。 對于支氣管炎患者，除非懷疑肺炎，臨床醫(yī)生不應進行檢測或啟動抗生素治療。 咽炎常為良性、自限性疾病，以咽痛為特點，吞咽時加重，伴或不伴相關全身癥狀。 大多數(shù)咽炎為病毒感染，常見病源包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒、腸病毒、EB病毒、巨細胞病毒、流感病毒。伴有咽痛和諸如咳嗽、鼻塞、結膜炎、聲音嘶啞、腹瀉、口咽部損傷（潰瘍或水泡）等相關癥狀的患者更可能是病毒感染，不應進行進一步的檢查。細菌感染最常見的病原是A組鏈球菌，醫(yī)護人員應該首先判斷是否為A組鏈球菌引起的感染。若患者癥狀提示細菌感染，可行A組鏈球菌快速抗原檢測或咽部培養(yǎng)或兩者同時。細菌感染的可疑的癥狀包括持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、淋巴結觸痛、咽扁桃體滲出物、猩紅熱樣皮疹、顎部出血點、扁桃體腫大。 目前應用最廣泛的細菌感染可能性評估的標準是改良版Centor標準，內容包括發(fā)熱史、扁桃體滲出物、頸前淋巴結觸痛、無咳嗽。因為Centor標準對A組鏈球菌感染的陽性預測率低，IDSA建議其可用于識別A鏈咽炎感染可能性低的患者，從而避免了進一步的檢測。未達到3項Centor標準的患者不需進行病原體檢測。若出現(xiàn)吞咽困難、流涎、頸部疼痛、水腫等不尋常的嚴重的癥狀和體征的患者應進行其他較為罕見原因引起的咽部感染的評估，例如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、會厭炎、雷米爾綜合征。最近的數(shù)據(jù)顯示大約10%-20%的青少年流行性咽炎是壞死梭形桿菌感染。壞死梭形桿菌也可引起雷米爾綜合征（一種罕見的有生命威脅的情況）。故雖不推薦常規(guī)檢測壞死梭形桿菌，當青少年和青年出現(xiàn)嚴重的咽炎時，臨床醫(yī)生需警惕雷米爾綜合征的發(fā)生，及時的診斷和治療可有效預防并發(fā)癥和死亡。 2012年IDSA臨床指南推薦僅當鏈球菌檢測結果為陽性時應用抗生素治療。確診感染急性A組鏈球菌咽炎的患者需應用合適的窄譜抗生素，治療一段時間（經(jīng)常為10天）以清除病原菌。證據(jù)顯示抗生素治療可能可預防A組鏈球菌感染并發(fā)癥，包括急性風濕熱（在兒童和青少年中更常見）、扁桃體周圍膿腫、鏈球菌的進一步擴散?？股刂委煵煌扑]用于慢性A組鏈球菌攜帶者的治療，因為其不太可能傳染密切接觸者，并發(fā)癥的可能很小或無。不推薦成人進行扁桃體切除來降低A組鏈球菌咽炎的感染的發(fā)生率。 伴咽痛的成年患者應接受止痛治療，例如阿司匹林、對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、喉糖。鹽水、利多卡因和其他混合劑經(jīng)常被用來緩解局部疼痛。 患者可被告知咽痛的通常病程少于1周，一般不需要抗生素治療，因其僅緩解癥狀的作用甚微，卻可能產(chǎn)生副作用。 對于提示有A組鏈球菌咽炎癥狀的患者（例如，持續(xù)發(fā)熱、頸前淋巴結炎、扁桃體咽部分泌物或其他適應的多種臨床癥狀），臨床醫(yī)生應該進行A組鏈球菌快速抗原檢測和/或培養(yǎng)。只有確診為鏈球菌咽炎，臨床醫(yī)生才可開具抗生素處方。 急性鼻竇炎常為自限性疾病，由病毒感染、過敏原或刺激性物質引起的鼻竇或鼻旁竇黏膜組織的炎癥。臨床癥狀包括鼻充血、鼻塞、膿涕、上頜齒痛、面部疼痛或壓迫痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽、嗅覺減退或喪失、耳壓迫感或脹滿感、頭痛和口臭。癥狀持續(xù)時間：1-33天，大多數(shù)1周內緩解。每年有超過430萬的成人被診斷為鼻竇炎，超過80%的急診患者被開具了抗生素處方，最常用的抗生素為大環(huán)內酯類。而此等情況下大多數(shù)的抗生素處方是不必要的。 急性鼻竇炎常由病毒感染引起。急性細菌性鼻竇炎（ABRS）被認為是繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染導致的鼻竇口阻塞，后者引起黏膜清除損害。少于2%的病毒性上呼吸道感染會并發(fā)ABRS。細菌性鼻竇炎診斷的金標準是膿性分泌物的鼻竇穿刺吸引術。影像學無法確定感染細菌的種類。雖然放射學上的發(fā)現(xiàn)，如黏膜增厚或鼻竇分泌物增多或不透光，在檢測細菌性病因上的敏感性為90%，但特異性僅為61%。影像學在治療方面無指導意義，因為病毒和細菌感染的影像學特征相似。 因為ABRS缺少簡單又精確的診斷方法，臨床指南推薦使用臨床體征和癥狀來鑒別診斷病毒與細菌感染。癥狀持續(xù)10天以上而無臨床緩解時，癥狀嚴重（發(fā)熱＞39℃，鼻腔膿性分泌物，面部疼痛持續(xù)3天以上）或最初的癥狀緩解后又加重（重復患?。┏^3天，提示更可能為細菌性感染。此外，一個典型的病毒性上呼吸道感染后的患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛或鼻腔分泌物增多，也需考慮細菌性感染的可能。 2012IDSA臨床實踐指南建議：依據(jù)臨床標準診斷ABRS后，應盡快經(jīng)驗性應用抗生素治療。阿莫西林克拉維酸是優(yōu)先選擇的藥物，多西環(huán)素或呼吸道氟喹諾酮可被用作替換藥物。美國頭頸外科學會強調不論疾病嚴重程度如何，無并發(fā)癥的ABRS患者可先觀察（不予抗生素治療）。美國過敏學會、哮喘免疫和家庭醫(yī)師美國學會推薦阿莫西林為優(yōu)先藥物。雖然IDSA的推薦考慮了藥物耐藥性，特別是對氨芐西林有耐藥性的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，但無直接證據(jù)表明阿莫西林克拉維酸是更優(yōu)先的選擇。附加治療如鼻腔鹽水沖洗或鼻內激素可緩解癥狀，從而有可能減少抗生素的使用。 急性單純性鼻竇炎是自限性感染，常不需抗生素治療便可緩解。大多數(shù)診斷急性鼻竇炎的患者應用抗生素的副作用甚于獲益。 大多數(shù)急性鼻竇炎患者應給予支持治療；止痛藥緩解疼痛，退熱藥控制體溫。其他的一些治療也可能緩解癥狀，可依據(jù)患者的癥狀選擇性使用，包括全身或局灶性解充血藥、鹽水鼻腔沖洗、粘液溶解劑、鼻部激素、抗組胺藥物。 急性鼻竇炎患者，如癥狀持續(xù)大于10天，起病時癥狀嚴重或高熱（> 39℃）、膿涕或面部疼痛持續(xù)至少3天，或表現(xiàn)為典型的病毒性疾病持續(xù)5天在最初癥狀改善后又再次加重（重復發(fā)?。R床醫(yī)生應給予抗生素治療。 感冒為良性自限性疾病，為輕度上呼吸道病毒類疾病，可能包括以下部分或全部癥狀：噴嚏、流涕、咽痛、咳嗽、低熱、頭痛或不適。癥狀取決于宿主對特定病毒感染的免疫應答方式。感冒的并發(fā)癥包括急性細菌性鼻竇炎、哮喘加劇、中耳炎；而抗生素對預防這些并發(fā)癥的發(fā)生沒有任何作用。 感冒與多種病毒感染有關，呈季節(jié)性分布。傳播途徑多樣：手部直接接觸，接觸污染環(huán)境表面或感染患者噴嚏或咳嗽的空氣微粒。最有效的傳播途徑是手部直接接觸，因此適度的洗手是減少傳播的最好方法。 臨床指南指出對癥治療是治療感冒最恰當的方法，不應使用抗生素，因其無治療效能卻極大程度的增加了副作用的風險。應告知患者感冒癥狀可持續(xù)至2周，若病情加重或病程延長需及時就診。患者應明了對癥治療的風險和獲益，應明確感冒無需使用抗生素治療，抗生素還有可能帶來副作用。 雖然抗組胺藥物單獨使用副作用大于獲益，但抗組胺-鎮(zhèn)痛-解充血劑聯(lián)合使用可明顯緩解1/4患者的癥狀。其他緩解癥狀的治療包括吸入性異丙托溴銨、吸入性色甘酸鈉、止咳藥、鎮(zhèn)痛劑。有研究顯示健康個體起病24小時內服用鋅補充劑可以縮短感冒病程。但是需權衡其潛在獲益和副反應，如惡心、味道差。無證據(jù)支持維生素和植物藥（例如維生素C或松果菊）可改善感冒癥狀。 臨床醫(yī)生不應該為普通感冒患者處方抗生素。 臨床醫(yī)師如何改進抗生素處方？ 過去的20余年間，多項措施降低了抗生素的不合理應用，包括教育、醫(yī)師審計和反饋、延遲處方、經(jīng)濟刺激、健康信息技術。若考慮患者滿意度可能會限制這些措施的成功應用，患者壓力在抗生素過度處方中起到一定作用。然而，患者的滿意更大程度依賴于以患者為中心的醫(yī)患接觸，例如：醫(yī)生花費足夠的時間向患者解釋其疾病。 為提高ARTI患者滿意度，減少抗生素處方，我們提供以下有證據(jù)可循的策略。臨床醫(yī)生可將急性支氣管炎描述為“胸部感冒”或“病毒性上呼吸道感染”，為患者提供有關抗生素合理應用和緩解感冒癥狀的其他治療藥物的信息，以改進抗生素的合理應用。最近的一項研究顯示醫(yī)師通過為對癥治療提供建議并解釋為何ARTI不需應用抗生素，可降低85%的抗生素處方，提高滿意率。若不能明確是否需要抗生素治療，可延遲抗生素處方（又名觀望療法），當臨床無緩解時再應用抗生素。觀望療法可提高患者滿意度，降低抗生素應用。 大范圍內降低抗生素處方需要多維度的方法。馬塞諸塞州的一項社區(qū)范圍內隨機試驗顯示實施多途徑的干預措施包括規(guī)范醫(yī)師行為，小組內教育，社區(qū)內散發(fā)教育材料，在各層醫(yī)療機構為醫(yī)生提供處方回饋，可進一步減少抗生素處方率。一項包括39個研究的系統(tǒng)性綜述顯示在各層機構對醫(yī)師、病人和公眾進行教育這一多層面的干預手段是最有效的。除了教育，審計、回饋和臨床決策支持對醫(yī)生層面的干預也是非常有效的。雖然合理使用抗生素是每個人的責任，醫(yī)生有控制處方的權利。減少不合理抗生素處方將提高護理質量，降低健康護理費用，維持抗生素的有效性。 成人急性上呼吸道感染抗生素處方策略 （點擊圖片可以放大） 成人急性上呼吸道感染抗生素合理應用建議總結  推薦： 【熱點追蹤】| 警惕，這種藥物可致流產(chǎn)，已被國家藥監(jiān)總局通報 【基層聚焦】| 注意了！今年基層醫(yī)療衛(wèi)生要這么干！ 【世界衛(wèi)生日】| 小測試!測測你有抑郁癥嗎?我們又該怎么做? 【醫(yī)學文獻王】| 咳嗽診療指南權威解讀——中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 熱點 | 國家食藥監(jiān)總局通告:這23批次中藥飲片不合格!就別再用了! 兒科 | 春季小兒上呼吸道感染多發(fā)，需規(guī)范防治 政策 | 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊出新規(guī)，五大變化須知 熱門活動： |
|
|
