作者丨爛柯醬

來源丨醫(yī)學界消化頻道

消化科醫(yī)生常常是同行里的“識毒大師”，然而煉就一雙一眼就能辨明毒源的火眼金睛可并非一朝一夕的易事，有時候在最直觀的皮膚上的發(fā)現(xiàn)可能會成為確診中毒突破性的線索。

病例一

二十五歲男性患者，主訴輕度持續(xù)的腹痛，間歇性劇烈疼痛和便秘，首次發(fā)作三天后，該患者頭發(fā)開始脫落，兩天后完全禿頂，一個月后自感手腳刺痛感，說話走路困難，視力模糊。入院兩周后昏迷，查體發(fā)現(xiàn)指甲橫行白線。相關病史為該患者從事半導體制造工作。

診斷為鉈中毒，鉈可通過吸入、注射和皮膚接觸進入身體。

禿頭是鉈中毒最常見而經(jīng)典的表現(xiàn)，出現(xiàn)在首發(fā)癥狀發(fā)生后的第7-12天，完全性脫發(fā)通常發(fā)生在1個月左右（硒和砷毒性也可引起急性禿發(fā)）。疼痛加重的神經(jīng)病變和消化道癥狀也是鉈中毒的特征，嚴重時在毒素暴露后5-7天就可能死亡。

Mees線，橫貫指甲的白線（最初在砷中毒中被描述）出現(xiàn)在鉈暴露后的2-4周內。雖然鉈中毒的諸多癥狀都是非特異性的，并且在不同病程中發(fā)生，但當各種癥狀結合在一起分析時，便可清晰地診斷。

治療：檢測尿液，血液中的鉈濃度并且定量其原子吸收水平，肝功檢查，全血細胞計數(shù)，心電圖，腹平片和肌電圖。給予心肺支持，活性炭，用聚乙二醇溶液進行全腸灌洗。結合臨床使用普魯士藍（解毒劑）和進行血液透析。

病例二

患者是在總統(tǒng)競選激烈角逐中的一名政客，主訴劇烈腹痛、背痛、頭痛，數(shù)星期后出現(xiàn)黃疸，水腫，皮膚變得坑坑洼洼似痘痕。相關病史為曾患有急性胰腺炎。他本人聲稱是被對手在餐會上下毒。

面部特征性囊腫提示可能是二噁英中毒，血液檢查證實二噁英濃度高于正常濃度的6000倍。

二噁英(dioxin)是一類有毒的含氯化合物，在一些工業(yè)過程和日常生活中燃燒PVC軟膠中產(chǎn)生，懸浮在空氣中致病。其中對氯二苯異二噁英(TCDD)研究得最多，它是一種無色無味的脂溶性化合物，其毒性是氯化物的130倍，砒霜的900倍，有“世紀之毒”之稱，越南戰(zhàn)爭中使用的橙色劑就是二噁英。二噁英中毒可導致肝損傷及卟啉病，抑制免疫系統(tǒng)，干擾激素合成，導致糖尿病，月經(jīng)問題，毛發(fā)生長增加、體重減輕，還可引起腫瘤和胎兒畸形。皮膚改變表現(xiàn)為綠痤瘡和面部囊腫。

治療主要是支持性護理和癥狀緩解兩方面，包括肝功檢查、全血細胞計數(shù)、凝血功能和電生理學研究，以及使用氣相色譜和高分辨率質譜法測量血清，脂肪組織，皮膚和其他生物標本（尿，糞便，汗液）中的TCDD及其代謝物的濃度。

病例三

四十五歲男性患者，主訴嘔吐，水樣便，頭暈，頭痛一天。

患者發(fā)病前一晚抵達某鄉(xiāng)鎮(zhèn)，將出席翌日的會議，住在了當?shù)鼐频辍：退〉耐疽灿蓄愃频陌Y狀，但相對較輕。患者入院后靜注樞復寧(ondansetron)和酮洛酸(ketorolac)后病情穩(wěn)定，患者和夜班醫(yī)生都度過了一個平靜的夜晚。然而第二天早上患者脈搏消失，無法喚醒，皮膚出現(xiàn)如下圖所示粉紅色斑塊。

立即檢測碳氧血紅蛋白濃度(Carboxyhemoglobin, COHb)，結果回報其濃度為68%（正常范圍：0-5%），診斷為CO中毒。

CO是無色無臭的有毒氣體，可引起急性發(fā)病，其中毒時最常見和最早的癥狀通常是非特異性的，如頭暈頭痛，意識模糊，惡心嘔吐，胸痛等，常常被診斷為病毒性綜合征。與CO中毒相關的兩個經(jīng)典但罕見的皮膚表現(xiàn)是櫻桃紅色皮膚和皮膚大皰（僅在過度暴露時才會發(fā)生），可幫助確診。

初期治療應通過面罩或氣管內插管給予純氧吸入直至癥狀消失，并進行連續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。當COHb濃度>25-30%時，可伴有心臟和神經(jīng)的損傷，必要時高壓氧療。

病例四

患者主訴背部皮膚粗糙伴有色素沉著，胸頸部皮膚色素沉著過多，手掌可見雨滴樣對稱性斑點。因伴有嘔吐，腹痛，腹瀉遂請消化科會診。其他癥狀有四肢感覺異常，肌肉絞痛，呼氣時常常聞到大蒜味。相關病史為長時間飲用井水。

檢測井水水質，發(fā)現(xiàn)砷化物——砒霜（三氧化二砷），診斷為慢性砷中毒。

砷中毒往往是由于工業(yè)場所的暴露，攝入污染的地下水、食物或被蓄意謀害。慢性砷中毒幾乎影響所有器官系統(tǒng)的功能，其中皮膚最為敏感，斑塊色素過度沉著是慢性暴露的病理學標志，可出現(xiàn)在身體的任何位置，尤其是在眼瞼，太陽穴，頸部，乳頭，腋窩和腹股溝上。嚴重時，還可蔓延到胸部，背部和腹部。這種有淺色斑點的深棕色斑塊被生動地描述為“塵土飛揚道路上的雨滴”。除色素沉著外，慢性砷暴露最常發(fā)生的皮膚損傷是角化過度和皮膚癌，（如基底細胞癌，Bowen病，Merkel細胞癌）也可能出現(xiàn)肝，膀胱和肺癌。

對于慢性病例，砷中毒的處理請確定并盡可能去除毒源。檢查患者尿和血清中的砷濃度，血液，動脈血氣，心電圖和胸腹部X光片。在急性病例中，必須立即催吐、洗胃、導瀉，盡快排出未吸收毒物。服氫氧化鐵或雞蛋清加水一杯催吐。用活性炭混懸液或清水反復、徹底洗胃，后從胃管輸入50%硫酸鎂300 ml導瀉。