BMI水平分級

1994年及1995年美國研究數(shù)據(jù)顯示，T2DM風(fēng)險隨BMI增加而增加，經(jīng)年齡校正后，與男性相比，相同BMI水平時女性的T2DM風(fēng)險更高^[2-3]。至2009年，美國新診斷T2DM患者中，已有30%伴超重，55％伴肥胖。2015年美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者中，總體有18%伴肥胖、28%伴超重，尤其是年齡在26歲及以上的患者人群占比已超60%^[4]。

糖尿病肥胖患者可伴隨多種并發(fā)癥發(fā)生，如心血管疾病、非酒精性脂肪肝病、骨關(guān)節(jié)炎、卒中、癌癥、腎病、嚴(yán)重胰腺炎、肺部疾病等。此外，脂肪組織擴(kuò)大還可促進(jìn)炎癥狀態(tài)和代謝功能障礙。

能量攝入與消耗失衡導(dǎo)致的脂肪堆積是肥胖發(fā)生的主要原因。

人體是如何來調(diào)節(jié)能量攝入的呢？多個器官包括胃、脂肪組織、腸道及胰腺分泌的激素參與能量攝入。其中胃饑餓素可作用于下丘腦神經(jīng)元進(jìn)而產(chǎn)生饑餓感，而腸道分泌的縮膽囊素、多肽YY、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）以及胰腺分泌的胰淀素則可產(chǎn)生飽腹感。已有研究證實調(diào)節(jié)這些激素抑制食欲，可達(dá)到減重效果。

那每日總能量消耗是怎樣的呢？能力消耗主要包括睡眠能量消耗、食物熱效應(yīng)、活動能量消耗、糞便及尿液消耗。血糖控制不佳的糖尿病患者能量消耗增加，通過降低尿糖消耗、增加食物熱效應(yīng)或可幫助患者能量攝入/消耗平衡。相關(guān)研究也證實了這一發(fā)現(xiàn)，食物誘導(dǎo)的體重變化與能量消耗變化相關(guān)^[5]。

2013 AHA/ACC/TOS*指南推薦治療方法選擇

在生活行為干預(yù)上可以通過：自我監(jiān)測體重并記錄、飲食控制、規(guī)律且強(qiáng)度適中的體力活動、社會支持、增加行為改變的步驟、選擇長期參與干預(yù)或體重維持的團(tuán)體/項目。

Look AHEAD研究顯示強(qiáng)化生活方式干預(yù)可改善血糖，使體重下降，從而提高患者的生活質(zhì)量^[6]。

隨訪期間體重的變化

隨訪期間HbA1c的變化

2013年AACE糖尿病綜合管理指南提出，胰島淀粉樣多肽類似物、雙胍類、GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑可帶來體重下降，α-葡萄糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、多巴胺D2受體激動劑則對體重?zé)o影響^[7]。在1型糖尿病患者中，GLP-1受體激動劑與SGLT-2抑制劑也可能使得患者體重降低^[8-9]。

減重手術(shù)有腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、胃旁路術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)。SOS研究表明，與常規(guī)治療相比，2型糖尿病患者接受減重手術(shù)治療的糖尿病緩解率更高^[10]。與病程≥4年的患者相比，病程<1年的患者糖尿病緩解率更高，10年緩解率超50%。

糖尿病患者病程與術(shù)后緩解率

Stampede試驗評估了胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合藥物治療2型糖尿病的降糖療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)的降糖效果顯著優(yōu)于單純藥物治療^[11]。

12個月三組的血糖與血脂指標(biāo)比較

對于死亡率與并發(fā)癥結(jié)局，SOS研究數(shù)據(jù)顯示，與常規(guī)治療患者相比，接受減重手術(shù)患者的總體死亡率顯著降低（P<0.03），大血管并發(fā)癥與微血管并發(fā)癥累積發(fā)生率也顯著更低^[10、12]。

綜上，肥胖是一種慢性疾病，使得1型與2型糖尿病的管理更加復(fù)雜。而適度的減輕體重（體重的5％-10％）可帶來眾多獲益。生活方式干預(yù)（飲食和體力活動）可作為肥胖治療的基石。同時，選擇合適的藥物可幫助體重管理。對于嚴(yán)重肥胖患者則建議行減重手術(shù)。1型糖尿病患者接受飲食干預(yù)、藥物治療和減重手術(shù)的療效的證據(jù)仍較缺乏。

1.2017 AACE: T11-Richard E. Pratley. Differing Approaches to Obesity Treatment in Type 1 and Type 2 Diabetes

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