腹腔鏡肝切除術(shù)肝實(shí)質(zhì)離斷技巧及器械選擇

劉連新，梁英健

中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(5):473-476

肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)是決定腹腔鏡肝切除術(shù)成敗的關(guān)鍵。斷肝器械較多，選擇可因人而異，但目前主流的選擇是超聲刀和超聲外科吸引器（CUSA）。斷肝前，肝臟充分游離十分必要，同時(shí)預(yù)留第一肝門(mén)Pringle阻斷帶是保證手術(shù)安全的重要前提。斷肝開(kāi)始時(shí)，需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定配合；肝實(shí)質(zhì)表面血管較少，可以直接用超聲刀離斷；而肝實(shí)質(zhì)核心部位需要術(shù)者利用斷肝器械盡量在充分解剖每一束管道后再進(jìn)行離斷，避免大束離斷。一旦出血要穩(wěn)定心態(tài)，較小的出血可以用雙極電凝或百克鉗燒灼止血，較難控制的出血需要縫合止血。

肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)是腹腔鏡肝臟外科的核心，也是手術(shù)本身的主要難點(diǎn)，也是決定腹腔鏡肝切除術(shù)成敗的關(guān)鍵。目前腹腔鏡肝切除術(shù)整體技術(shù)水平顯著提高，多個(gè)中心報(bào)道了即使開(kāi)腹條件下都很難完成的解剖性腹腔鏡下肝臟Ⅶ、Ⅷ段以及尾狀葉切除的經(jīng)驗(yàn)［1］。其在很大程度上歸功于腹腔鏡下肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的發(fā)展。本文結(jié)合筆者自身體會(huì)，重點(diǎn)闡述腹腔鏡肝切除術(shù)肝實(shí)質(zhì)離斷技巧及器械選擇。

理想的斷肝器械是腹腔鏡肝臟外科的重要支柱，許多外科醫(yī)生以及器械公司都在不斷探索與研發(fā)。目前主要的斷肝器械包括超聲刀（harmonic ACE）、超聲外科吸引器（cavitronul transonic surgical aspirator，CUSA，簡(jiǎn)稱(chēng)超吸刀或CUSA），結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（Ligasure）、Tissue Link、內(nèi)鏡下直線(xiàn)切割閉合器（Endo-GIA），腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD），微波刀（microwave tissue coagulator）和水刀（water jet dissector）等［2］。其中，微波刀和Tissue Link目前已很少應(yīng)用，主流的選擇是超聲刀和CUSA。超聲刀是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，使局部組織被凝固后切開(kāi)，產(chǎn)生止血、切割、分離的效果，對(duì)周?chē)M織損傷小（約1 mm），4～5 mm以?xún)?nèi)的血管可安全地凝固、閉合、離斷，是國(guó)內(nèi)外最常用的斷肝器械［3］。CUSA是利用低頻超聲（頻率為25kHz和35kHz）的“空化效應(yīng)”有選擇性地粉碎和分離組織，但對(duì)血管和膽管無(wú)損傷，有助于肝臟血管的顯露與裸化，避免誤傷血管而導(dǎo)致的大出血，這一點(diǎn)在肝臟切除過(guò)程中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，CUSA可以說(shuō)是目前斷肝最確切、符合“精準(zhǔn)肝切除”理念的器械［4］。另外，斷肝時(shí)經(jīng)常需要處理門(mén)靜脈、肝靜脈等較大的靜脈，單純的結(jié)扎和夾閉往往比較困難且不牢靠， Endo-GIA在離斷肝組織的同時(shí)夾閉斷面的血管、膽管, 尤其用于離斷肝內(nèi)較粗的管道時(shí)安全、可靠、便于操作，對(duì)于肝斷面厚度<1.5>

與開(kāi)腹肝切除相似，安全的腹腔鏡肝切除同樣需要做好切肝前的準(zhǔn)備工作。有時(shí)，這些準(zhǔn)備工作所需要的時(shí)間往往比術(shù)中實(shí)施肝實(shí)質(zhì)離斷所需要的時(shí)間長(zhǎng)，但十分必要。

2.1    肝臟的充分游離    肝實(shí)質(zhì)離斷前的肝臟充分游離十分重要。腹腔鏡肝切除前需要做良好的肝實(shí)質(zhì)游離，其主要目的在于：（1）暴露第一肝門(mén)和第二肝門(mén)的主要管道，必要時(shí)進(jìn)行控制。（2） 一旦出現(xiàn)較大出血可以獲得充分的視野。（3）術(shù)者和助手可以在很舒適且直接的位置進(jìn)行止血。（4）位于對(duì)側(cè)的助手可以用一無(wú)損傷抓鉗在肝臟底部向上托起肝臟，從而在一定程度上控制出血的速度。綜上，筆者認(rèn)為，即便是對(duì)于一些較小或是位于邊緣的病灶，在離斷肝實(shí)質(zhì)之前仍須做好充分的肝臟游離，從而保證斷肝的安全。

2.2    入肝血流控制    入肝血流的控制分為全入肝血流阻斷和區(qū)域性入肝血流阻斷。對(duì)于全入肝血流阻斷目前仍存在一些爭(zhēng)議。很多學(xué)者認(rèn)為，全入肝血流阻斷后會(huì)引起肝功能損害，導(dǎo)致術(shù)后肝功能障礙，因此，不主張常規(guī)實(shí)施。而以幕內(nèi)雅敏為代表的一些學(xué)者認(rèn)為，區(qū)域性入肝血流阻斷并不能夠獲得理想的阻斷效果，尤其對(duì)于半肝切除來(lái)說(shuō)，切除側(cè)半肝血流阻斷并不能夠防止左右半肝交界處肝實(shí)質(zhì)離斷平面的出血，其意義更多是通過(guò)缺血線(xiàn)來(lái)找到左右半肝的分界線(xiàn)，欲獲得良好的阻斷往往需要另聯(lián)合全入肝血流阻斷。根據(jù)筆者的肝切除的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于常規(guī)肝切除而言，區(qū)域性肝血流阻斷目前來(lái)看更符合精準(zhǔn)肝切除的理念，而對(duì)于較復(fù)雜的肝切除，可加行全入肝血流阻斷。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，離斷肝實(shí)質(zhì)前常規(guī)預(yù)留全入肝血流阻斷帶，一旦進(jìn)行到肝臟核心部位離斷或是發(fā)生出血時(shí)，可以第一時(shí)間完成阻斷，并且遵循阻斷10 min、解除5 min的周期完成手術(shù)。

2.3    控制中心靜脈壓（CVP）    雖然全入肝血流阻斷可以有效控制術(shù)中肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈來(lái)源的出血，然而，該阻斷方法對(duì)于肝靜脈系統(tǒng)出血沒(méi)有任何幫助。同時(shí)，CO2氣腹［壓力13～15 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）］也使CVP升高，加劇肝臟淤血，從而加重術(shù)中大出血的危險(xiǎn)性。研究表明，腹腔鏡肝切除術(shù)中若能降低CVP，可明顯降低術(shù)中出血。麻醉師通過(guò)限制液體入量及應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物等手段達(dá)到CVP<5>（1 cmH2O=0.098 kPa），可避免容量負(fù)荷，防止下腔靜脈張力過(guò)大，利于肝臟游離和術(shù)中靜脈損傷后出血的控制。而Johnson等［6］對(duì)100 例行肝切除術(shù)的病人研究發(fā)現(xiàn)，其失血量與術(shù)中下腔靜脈壓力高度呈正相關(guān)。綜上，術(shù)中控制CVP是保證腹腔鏡肝切除完成的重要方法。  

2.4    術(shù)前肝臟3D成像評(píng)估    較復(fù)雜部位的肝切除之前，應(yīng)借用3D成像技術(shù)進(jìn)行重建，不僅可以計(jì)算出殘余肝體積，術(shù)者還能對(duì)可能遇到的肝內(nèi)管道心中有數(shù)。

腹腔鏡肝切除需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)的精誠(chéng)合作，即使對(duì)于助手和扶鏡手的要求都很高。扶鏡手需要熟練掌握鏡頭的操控，熟悉術(shù)者對(duì)于視野遠(yuǎn)近的習(xí)慣。對(duì)助手的要求則更高，目前很多中心都采用“雙主刀”的配合方式，術(shù)者和助手分別操控位于觀(guān)察孔兩側(cè)的兩個(gè)操作孔，使得助手可以有更多的操作空間。助手的主要工作包括：（1） 幫助術(shù)者顯露術(shù)野。通過(guò)“擋”“推”“頂”等操作解放出術(shù)者的兩只手，令術(shù)者可以更好地實(shí)施斷肝和止血。（2） 操作吸引器。助手需要在不影響術(shù)者操作的前提下，及時(shí)有效地吸凈術(shù)野內(nèi)的出血、沖洗液及煙霧，使術(shù)者可以清晰地判斷出血管的位置，找到出血點(diǎn)。（3）完成術(shù)者對(duì)側(cè)的操作。有時(shí)術(shù)者側(cè)的角度很難進(jìn)行斷肝、止血和縫合等操作，而在助手側(cè)卻可獲得更舒適的操作，此時(shí)，要求助手也能夠熟練地完成止血和縫合。此外，固定的術(shù)者與助手搭配有助于建立良好的相互配合，有助于在一些緊急情況下快速反應(yīng)及處理。

        筆者團(tuán)隊(duì)利用超聲刀和CUSA進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷有如下體會(huì)。應(yīng)用超聲刀切肝時(shí)，首先通過(guò)選擇性肝門(mén)阻斷或術(shù)中超聲確定肝臟的預(yù)切線(xiàn)，用電刀間斷標(biāo)記，然后用超聲刀由前向后、由淺入深切開(kāi)肝臟被膜。由于肝被膜基本無(wú)較大血管，可先用超聲刀的工作刀頭在快凝檔位下緩慢刺入肝實(shí)質(zhì)，同時(shí)在保持工作狀態(tài)的條件下緩慢夾閉超聲刀。因此，筆者基本可做到無(wú)出血狀態(tài)切開(kāi)肝臟被膜。之后繼續(xù)離斷肝臟表層的肝實(shí)質(zhì)，此時(shí)須注意不要草率離斷核心部位的肝實(shí)質(zhì)，應(yīng)盡量避免“孤軍深入”狀態(tài)。因?yàn)橐坏┌l(fā)生較大的出血，此時(shí)將沒(méi)有足夠的空間來(lái)進(jìn)行包括縫合等方法的止血，故應(yīng)先進(jìn)一步離斷切除線(xiàn)以下2 cm范圍的表層肝實(shí)質(zhì)，從而獲得更多的操作空間。由于距肝表面2 cm范圍內(nèi)肝實(shí)質(zhì)通常無(wú)較大的脈管，因此離斷時(shí)仍可采用切開(kāi)肝表面被膜的方法。保持超聲刀工作狀態(tài)，用工作刀頭緩慢刺入并夾閉超聲刀，基本不會(huì)有太大的出血。然而，在更深入一些的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部，會(huì)存在較多的核心血管，由于各種管道均藏匿于肝實(shí)質(zhì)中，盲目地運(yùn)用超聲刀進(jìn)行大塊組織夾閉容易造成血管半離斷。因此，再用此種方法則不太適合。在肝臟核心部分肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)，超聲刀更適合作為一個(gè)精細(xì)的解剖器械［7］。術(shù)者可以借助開(kāi)腹肝切除時(shí)所應(yīng)用的經(jīng)典“鉗夾法”，即在非工作模式條件下嘗試用超聲刀刀頭去夾閉少量肝組織，利用經(jīng)驗(yàn)和手感將隱藏在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的較粗管道分離出來(lái)，再行夾閉、剪斷。血管在離斷前需要先將其全管徑分離再進(jìn)行夾閉、離斷，否則會(huì)因夾閉不全而導(dǎo)致出血。細(xì)小管道可以借助分離鉗或直角鉗完成分離動(dòng)作，而分離較大的管道時(shí)即使直角鉗也會(huì)略顯長(zhǎng)度不夠，此時(shí)，應(yīng)用金手指往往可以達(dá)到滿(mǎn)意的效果。關(guān)于夾閉血管時(shí)的血管夾選擇，Hem-o-lok夾閉管徑較大的血管效果較好；對(duì)于較小的血管，尤其是靜脈，由于管壁較薄Hem-o-lok可能夾閉不全，鈦夾效果比較好，為防止脫落建議保留側(cè)雙重夾閉。對(duì)于含有較大管道的肝實(shí)質(zhì)離斷也可選擇Endo-GIA，但其僅能閉合較薄厚度的肝實(shí)質(zhì)。因此，最理想的是先將肝組織進(jìn)行“打薄”處理，顯露出主要肝蒂組織后，再應(yīng)用Endo-GIA進(jìn)行閉合。

        然而，即使很小心地操作，應(yīng)用超聲刀仍難免誤傷較大的靜脈而導(dǎo)致大出血，相比之下CUSA更符合精準(zhǔn)肝切除時(shí)代的理念。與超聲刀相比，CUSA 在適當(dāng)強(qiáng)度下只粉碎肝細(xì)胞而將血管和膽管保留下來(lái)，把碎片和滲血吸除后能清晰顯露肝內(nèi)管道，從而減少術(shù)中鉗夾的盲目性。然而，也有學(xué)者指出，CUSA 對(duì)于合并肝硬化嚴(yán)重的肝臟切割速度較緩慢，從而影響手術(shù)時(shí)間。值得一提的是，在CUSA使用過(guò)程中，很重要的一點(diǎn)是注意刮吸的方向，一定要平行于主要管道的方向，錯(cuò)誤的刮吸方向是導(dǎo)致出血的主要原因。同時(shí)，刮吸時(shí)一定要盡量輕柔，無(wú)法吸掉的肝組織中往往含有管道系統(tǒng)。另外，CUSA常常需要配合超聲刀或雙極電凝、百克鉗等器械一起應(yīng)用，操作相對(duì)復(fù)雜。對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單和常規(guī)的腹腔鏡肝切除來(lái)說(shuō)，筆者更推薦超聲刀，因其可以明顯減少手術(shù)時(shí)間；而對(duì)于一些非常規(guī)或較復(fù)雜的病例則適合運(yùn)用CUSA穩(wěn)扎穩(wěn)打，從而降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

出血是影響腹腔鏡手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)存在多個(gè)出血點(diǎn)的情況很容易影響術(shù)者情緒，有較大出血的情況常會(huì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，盡可能保證無(wú)血視野是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。這就要求手術(shù)操作者應(yīng)注意細(xì)節(jié)，認(rèn)真對(duì)待每一處小出血，穩(wěn)扎穩(wěn)打，逐步進(jìn)展。發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)判斷出血來(lái)源，采取相應(yīng)措施迅速有效止血。來(lái)自肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈的出血，色較紅，壓力高，呈“噴涌狀”， 肝靜脈分支的出血，顏色較暗，呈“脈沖狀”，可先予壓迫止血，再行縫扎止血。對(duì)于小的出血或創(chuàng)面滲血，建議應(yīng)用百克鉗或雙極電凝止血，兩者效果均較好，為防止產(chǎn)生過(guò)多的焦痂，影響進(jìn)一步操作，可以在電凝前向肝臟創(chuàng)面滴少量鹽水，止血效果更佳。術(shù)者在進(jìn)行操作時(shí)，通常左手操作百克鉗，既可凝血，又可做一個(gè)抓持鉗使用；右手操作超聲刀，可以有效避免兩個(gè)器械的頻繁更換，節(jié)省時(shí)間。當(dāng)然，肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中不可避免的會(huì)遇到相對(duì)較大的出血，此時(shí)應(yīng)保持穩(wěn)定的心態(tài)，不可慌亂，第一時(shí)間用紗布條壓迫止血?？稍谑中g(shù)開(kāi)始的時(shí)候就準(zhǔn)備2塊紗條預(yù)放到腹腔內(nèi)，游離肝臟時(shí)用來(lái)保護(hù)肝臟不被銳利的器械誤傷，出血時(shí)可以第一時(shí)間壓迫止血。然后，盡快行第一肝門(mén)阻斷，同時(shí)，助手用吸引器盡量吸凈出血，提供清晰的視野，術(shù)者再進(jìn)行縫合止血。熟練的縫合技術(shù)是肝臟手術(shù)止血的核心，是腹腔鏡肝臟外科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)。不僅是術(shù)者，一名合格的助手同樣需要掌握這項(xiàng)技術(shù)（一旦由于位置關(guān)系需要在助手側(cè)縫合時(shí)，可以承擔(dān)此重任），兩者對(duì)縫合技術(shù)的深度理解和配合非常重要?？p合材料推薦用Prolene線(xiàn)，因其本身對(duì)血管壁的副損傷較小，不易產(chǎn)生“針眼”滲血。此外，完成斷肝后，應(yīng)用一塊干凈紗布再次輕壓肝臟斷面，通過(guò)檢查有無(wú)黃色滲液判斷有無(wú)膽漏，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)縫合處理。另外，在所有工作的最后，可在肝臟斷面留置止血材料，綜合止血。操作者應(yīng)時(shí)刻保持對(duì)手術(shù)安全的清醒認(rèn)識(shí)，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹才是最正確與負(fù)責(zé)的選擇。

        總之，就目前的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，操作者為確保腹腔鏡肝切除手術(shù)安全，在技術(shù)上，應(yīng)時(shí)刻以解剖出每一條血管為主要目的，而不是大束的肝實(shí)質(zhì)聯(lián)合血管的盲目離斷；在心態(tài)上，應(yīng)培養(yǎng)仔細(xì)確切的態(tài)度，摒棄急躁盲目的習(xí)慣，從每一例手術(shù)中吸取經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而獲得進(jìn)步。目前腹腔鏡下肝切除術(shù)還存在很多局限性，相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、腹腔鏡器械的革新，肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)也一定會(huì)蓬勃發(fā)展，日趨完善。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-03-07收稿）