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來源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志 說明 本文載于《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》2017年第3期。鑒于文章篇幅較長，為便于您在微信上閱讀，我們計劃將文章分為三部分連載。 第一部分（請點擊鏈接閱讀）：早孕期血清TSH上限值和FT4值。 第二部分（請點擊鏈接閱讀）：甲減與妊娠、妊娠期甲狀腺毒癥。 第三部分：甲狀腺疾病對不孕及輔助生殖技術(shù)妊娠女性的影響、哺乳期甲狀腺疾病、新生兒甲狀腺疾病的篩查與治療。 請您持續(xù)關(guān)注。謝謝。 2017年1月，美國《甲狀腺》雜志刊登了美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）、歐洲甲狀腺協(xié)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會以及美國母胎醫(yī)學會共同發(fā)布的《2017年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（簡稱2017指南）[1]?，F(xiàn)著重解讀妊娠期甲狀腺疾病的熱點問題以及2017指南中的新增內(nèi)容。 四、甲狀腺疾病對不孕及輔助生殖技術(shù)妊娠女性的影響 不孕的定義為1年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。不孕影響著大約7.4%的15~44歲的美國婦女[28]。不孕不育夫婦中，女性因素占35%，男性因素占30%，約15%原因不明[29]。 1.甲狀腺功能紊亂對女性生殖的不利影響 甲亢婦女常常會伴隨月經(jīng)紊亂，Krassas等[30]報道甲亢患者中22%會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，而經(jīng)過年齡和體重校正的甲狀腺功能正常對照組中僅8%出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。目前關(guān)于妊娠期甲減對女性不孕影響的研究不多；在探討亞臨床甲減是否會對婦女不孕產(chǎn)生影響時，由于不同研究中亞臨床甲減的定義不統(tǒng)一，結(jié)論并不一致。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，不孕人群中亞臨床甲減的發(fā)生率明顯升高（13.9%與3.9%）[31]。而在另一項納入704例不孕女性的橫斷面研究中，TSH值升高者占2.3%，接近于總體人群的發(fā)生率[32]。盡管研究結(jié)論不一致，但是大部分研究均表明不孕人群中血清TSH值普遍高于正常人群。 綜上所述，女性在不孕診治過程中，推薦評估其血清TSH值。 2.不孕婦女是否需要治療甲狀腺疾病 大部分證據(jù)支持臨床甲狀腺疾病和女性不孕之間存在一定聯(lián)系。甲狀腺疾病通過治療后可以逆轉(zhuǎn)，這樣可能會對不孕產(chǎn)生一定的積極影響。因此應該采取積極措施，治療不孕女性的臨床甲狀腺疾病。對于存在亞臨床甲減的不孕女性，Yoshioka等[33]在一項前瞻性研究中表明，84.1%伴隨亞臨床甲減（TSH＞3.0mIU/L）的不孕女性在經(jīng)過LT4治療后最終成功妊娠，并縮短了不孕周期。但是在這些研究中，研究者們并沒有排除采用人工輔助生殖技術(shù)的人群。因此，是否推薦在亞臨床甲減的不孕人群中常規(guī)使用LT4治療尚未得到充足的證據(jù)支持。 總之，對不孕且伴有臨床甲減的人群，推薦使用LT4治療；而對于進行體外受精或卵泡漿內(nèi)單精子注射的亞臨床甲減女性，推薦進行LT4治療以維持TSH水平在2.5mIU/L以下。 五、哺乳期甲狀腺疾病 1.哺乳期甲狀腺疾病的診療推薦 哺乳期進行放射性碘試驗時，由于放射性碘可以在乳汁中聚集，其中131I的半衰期可長達8d，因此哺乳期禁用131I進行碘試驗；而123I的半衰期僅有13h，若必須使用碘攝入試驗，推薦使用123I，并保證在重新開始喂養(yǎng)前棄奶3~4d，以清除乳汁中殘留的123I。治療哺乳期甲亢時，有研究表明低中劑量的PTU和MMI對于哺乳期嬰兒是安全的[34]。因此哺乳期甲亢的治療與非哺乳期女性類似。當哺乳期女性需要服用抗甲狀腺藥物時，推薦使用MMI（最高劑量20mg/d）和PTU（最高劑量450mg/d）?？紤]到乳汁中會有少量MMI及PTU，因此推薦使用MMI及PTU的最低有效劑量[35]。 2.哺乳期碘攝入推薦 碘是甲狀腺激素合成的重要營養(yǎng)物質(zhì)，其來源主要是膳食營養(yǎng)。對于大多數(shù)母乳喂養(yǎng)的嬰兒，乳汁是其獲取碘營養(yǎng)的關(guān)鍵途徑。因此所有哺乳期的女性推薦每日膳食碘攝入量約250μg/d，以保證乳汁中存在充足的碘。而在一些嚴重碘缺乏地區(qū)，由于食鹽中碘含量不足，這些地區(qū)的女性應在產(chǎn)后盡早服用碘化油以保證一次性補充400μg碘。值得注意的是，母乳喂養(yǎng)時應避免持續(xù)攝入500~1100μg/d碘，以免導致嬰兒甲減。 六、新生兒甲狀腺疾病的篩查與治療 先天性甲狀腺功能減退癥（簡稱先天性甲減）是引發(fā)嬰幼兒智力損害最常見的原因，經(jīng)治療可減輕其對嬰幼兒智力的損害。因此美國有50個州對新生兒先天性甲減進行常規(guī)篩查，其他還有中國、以色列、日本、澳大利亞及新西蘭等[36]等國家也對新生兒進行該項篩查。許多發(fā)展中國家也開始推出篩查方案，目前大約占世界出生人口三分之一的新生兒在甲減篩查。 對于產(chǎn)時接受抗甲狀腺藥物治療的孕婦，由于PTU和MMI可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，因此可導致新生兒甲減。在這種情況下，新生兒會通過自身代謝排除體內(nèi)殘留的MMI和PTU，一般需要3~5d使甲狀腺功能恢復正常。而對于先天性甲減患兒，推薦LT4治療，起始劑量取決于初始甲狀腺功能減退的嚴重程度；對于足月新生兒推薦LT4起始治療劑量為10~15μg/（kg·d）[37-38]；為獲得最佳的認知結(jié)果，對于早產(chǎn)兒一般在2周內(nèi)開始使用低劑量的LT4治療。LT4治療過度或不足，均會對新生兒產(chǎn)生不利影響，因此需要在開始治療的3年內(nèi)密切隨訪血清TSH和甲狀腺素水平。 綜上所述，2017指南建議所有新生兒在生后2~4d通過血樣篩查先天性甲減。同時，對于患有先天性甲減的新生兒應給予LT4替代治療。 指南回顧： 美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀（第一部分） 美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀（第二部分） |
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