來(lái)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》

作者：江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科  鄒建剛、姜海

患者男性，35歲，因反復(fù)心悸20余年，再發(fā)心悸2天呈無(wú)休止發(fā)作就診?；颊呒韧惺胰蓖饪菩扪a(bǔ)術(shù)史。

圖A  發(fā)作時(shí)心電圖

圖B  靜脈推注20 mg ATP后記錄心電圖

圖C  經(jīng)腔內(nèi)電生理檢查（左）及成功消融靶點(diǎn)影像圖（右）

【讀圖解析】

1.圖A：心電圖為QRS波相對(duì)較窄（約120 ms）的心動(dòng)過(guò)速，RR間期規(guī)整，頻率約155次/分，發(fā)作時(shí)QRS波呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸左偏，左胸V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈rS形波。門(mén)診心電圖考慮為①左室特發(fā)性室速（分支型室速），②心動(dòng)過(guò)速時(shí)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)每個(gè)QRS波后可見(jiàn)（+）“P”波，結(jié)合患者既往有室缺外科修補(bǔ)術(shù)病史，房速不排除。

2. 圖B：入院后給予20 mg三磷酸腺苷（ATP），可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速一過(guò)性終止，后又發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速與竇律的QRS波形態(tài)一致，考慮室上性心動(dòng)過(guò)速，結(jié)合患者既往有室缺外科修補(bǔ)術(shù)病史，房速可能性大。

3.圖C：經(jīng)腔內(nèi)電生理檢查，心動(dòng)過(guò)速時(shí)His電極呈“H-V-A”，冠狀竇CS34的逆?zhèn)鰽波早于His電極的逆?zhèn)鰽波，證實(shí)為左側(cè)旁道介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。消融靶點(diǎn)于冠狀竇內(nèi)CS34處成功終止心動(dòng)過(guò)速，證實(shí)為心外膜旁路介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速。

【提示】  

結(jié)合上一期（1月5日）心電圖（點(diǎn)擊查看）典型分支型室速病例，本期展示心電圖亦貌似分支型室速。但本患者對(duì)維拉帕米不敏感，且有室缺外科修補(bǔ)手術(shù)史。一般心臟外科手術(shù)后，多見(jiàn)疤痕介導(dǎo)的房速；患者心動(dòng)過(guò)速時(shí)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)（+）“P”波（圖B中第6、7個(gè)心室波箭頭示），竇律下也有相似的“P”波（圖B中第5個(gè)心室波箭頭示），提示此正向“P波”是自身心室波的成分之一，因而房速診斷存在疑問(wèn)。

最終腔內(nèi)電生理證實(shí)為左側(cè)旁道介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。所以，體表心電圖的分析切忌主觀、片面，還需將發(fā)作時(shí)與竇律時(shí)的心電圖進(jìn)行比較，甚至需要腔內(nèi)電生理檢查才能揭示正確診斷。