濕熱咳嗽的中醫(yī)辨治心得

王建紅

咳嗽是常見病多發(fā)病之一。外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）病邪的任何一種病邪侵犯人體，均可直接犯肺而引起咳嗽。內(nèi)傷雜病之五臟六腑病氣間接影響肺的宣降功能也可導(dǎo)致咳嗽。因此，清代名醫(yī)陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中講：“肺如鐘，撞則鳴，風(fēng)寒入，外撞鳴，勞損積，內(nèi)撞鳴?！?/p>

在咳嗽病患中，有一種咳嗽比較難以認(rèn)識，治療也比較困難，這就是濕熱咳嗽。北京中醫(yī)藥大學(xué)著名教授劉渡舟老師在濕熱咳嗽的辨治方面有獨(dú)特的見解與經(jīng)驗(yàn)。我們跟隨其抄方學(xué)習(xí)時(shí)總結(jié)了劉老師的這一經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就濕熱咳嗽的有關(guān)問題結(jié)合老師的經(jīng)驗(yàn)討論如下。

一、 劉渡舟老師用甘露消毒丹合三仁湯治療濕熱咳喘

劉老師認(rèn)為濕熱喘的特點(diǎn)是，痰多而稠黏，痰色或白或黃，胸中發(fā)滿，脘脹納呆，身體困倦，咽喉不利，兼小便色黃，大便黏膩不爽，脈濡，苔白膩等。以咳喘胸滿，舌苔白膩，脈浮濡為辨證要點(diǎn)。劉老說：對于這種咳喘，他曾經(jīng)用過許多治療咳喘的方劑，均如石沉大海，百無一效。后來悟出用甘露消毒丹治療濕熱喘的方法，并體會(huì)到用此方時(shí)應(yīng)該加紫菀、杏仁、苡仁，用通草代替木通。加杏仁、苡仁、通草，與甘露消毒丹方中固有的白蔻仁、滑石相合，就等于合入了三仁湯。三仁以杏仁開上焦肺氣，肺主通調(diào)水道，肺氣一利，則水濕之邪逐流而下，無處潛藏；白蔻仁辛香沁脾化濕，以蘇醒呆滯之氣機(jī)；薏苡仁利濕破結(jié)，以行下焦之滯塞。三焦通暢，大氣一轉(zhuǎn)，則濕熱穢濁盡化，而氤氳之氣乃行。另加紫菀止咳平喘而有提壺揭蓋的功能。劉老師認(rèn)為：甘露消毒丹與三仁湯合方，芳香化濕，宣肺清熱，利氣導(dǎo)滯，治療濕咳，有百發(fā)百中之效而得心應(yīng)手。此介紹劉老驗(yàn)案二則如下。

趙某某，男，6歲。1993年6月20日初診?；歼^敏性哮喘，每因異味誘發(fā)先嚏后咳，繼之則發(fā)生氣喘。近來病情加重，喘而倚息，不能平臥。西醫(yī)診斷為過敏性哮喘合并肺炎。治療用抗生素與撲爾敏、氨茶堿等藥，而無效可言。余從其胸滿、痰多、舌苔白厚，而辨為濕熱羈肺，積而生痰，痰濕上痹，而使肺氣不利發(fā)生喘咳。當(dāng)用芳香化濁，清熱利濕，宣肺平喘為急務(wù)。藥用：浙貝12g，菖蒲10g，射干10g，白蔻仁10g，茵陳10g，滑石12g，藿香8g，杏仁10g，苡仁12g，黃芩6g，梔子8g，通草10g，桔梗10g，厚樸12g，前胡10g，紫菀10g。此方連服7劑，咳喘明顯減輕，夜能平臥，胸滿已除。照方又服7劑，則咳止喘平。（《劉渡舟醫(yī)學(xué)全集》）

鄭某，男，17歲，1993年12月1日初診。自訴咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療無效?？滔驴嚷曔B綿，咳吐白色黏痰甚多，胸悶頭重，身倦肢懶，伴有頤腫，耳中流出黃色滲出物，舌紅、苔白膩，脈浮濡。詢其致病之源，因升學(xué)考試，功課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。觀其舌苔白厚，脈又浮濡，脈證合參，辨為濕咳，三焦氣郁化熱。疏方：白蔻仁10g，藿香10g，茵陳15g，滑石15g，通草10g，菖蒲10g，黃芩8g，連翹10g，浙貝14g，射干10g，薄荷2g(后下)，桔梗10g，杏仁10g，前胡10g。囑其忌食油膩厚味助濕之品。服至7劑咳嗽明顯減輕，胸悶體疲亦大有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)痰未全凈，大便偏干，提示有濕濁化熱之象，上方減前胡、桔梗，加竹葉10g，水紅花子10克，利濕清熱從三焦驅(qū)邪外出。三診時(shí)，咳嗽基本痊愈，頤腫消，耳不流水，見其苔尚有白膩，乃用化濕和中之方，鞏固療效而愈。［北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，（3）：53］

二、劉渡舟老師用甘露消毒丹合麻杏苡甘湯治療風(fēng)濕熱咳喘

在用甘露消毒丹合三仁湯治療濕熱咳喘取得成功之后，劉老又探索出用甘露消毒丹合麻杏苡甘湯治療風(fēng)濕熱喘?！督饏T要略·痙濕病》載：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！眲⒗险J(rèn)為此方妙在于麻黃一味，僅用半兩，不在于多。又經(jīng)泡湯，意在輕宣上焦，先開肺氣，而發(fā)微汗，此乃治濕之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺氣導(dǎo)濕濁，是從三焦而出。他從此方治療風(fēng)濕在表，悟出了濕熱羈肺作喘的治療方案，并感嘆曰：“治療濕喘非麻杏苡甘湯而莫屬也。”于是便產(chǎn)生了在甘露消毒丹中加麻黃治療風(fēng)濕熱喘的方案。劉老講述過自己用此法治療一例咳喘患者的體驗(yàn)：有一次，治療一位徐姓患媼，48歲。其證為喘重咳輕，痰多而難出，咳逆倚息不能臥。切其脈浮濡，視其舌苔白膩。余胸有成竹，一見而認(rèn)為濕喘。用甘露消毒丹治療，但事與愿違，患者服藥后而無效可言。對下一步棋則如何走也？自念仲景治喘首推麻黃，如青龍、麻膏等方，然皆未言治療濕喘，而且濕邪又有麻黃之禁，令人奈若何耶？于是檢索《金匱要略》麻杏苡甘湯，領(lǐng)悟出該方可以治療風(fēng)濕、濕熱作喘。便于甘露消毒丹中，毅然加入麻黃2g，先煎去上沫。徐媼改服此方，凡三劑則喘平人安，痰清氣爽，快然而愈。（《劉渡舟醫(yī)學(xué)全集》）

三、遵照劉渡舟老師的經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用甘露消毒丹治療濕熱咳喘的體會(huì)

臨床上，我們臨摹劉老的經(jīng)驗(yàn)。用甘露消毒丹合三仁湯治療濕熱咳喘，合麻杏苡甘湯治療風(fēng)濕熱喘咳。此介紹治驗(yàn)三則如下。

吳某某，女，30歲，學(xué)生。2004年10月16日初診。素患過敏性皮炎、過敏性鼻炎，哮喘20多年。最近又發(fā)哮喘，胸悶氣促，喘氣喉間有音，鼻塞，脈滑大關(guān)甚、不數(shù)，舌紅、苔黃白相兼略膩。胃脘不舒，食后痞滿，大便溏，每兩日1次。據(jù)舌苔辨為甘露消毒丹合麻杏苡甘湯證，處方：藿香6g，白蔻仁6g，茵陳10g，滑石15g，通草3g，石菖蒲6g，黃芩6g，連翹10g，浙貝母10g，射干10g，薄荷6g，炙麻黃5g，杏仁10g，薏苡仁15g，厚樸10g，辛夷6g。3劑。2004年10月20日復(fù)診：喘止、鼻通，原方去辛夷，再服3劑以鞏固療效。

吳某，男，30歲。2005年3月5日初診。咳嗽1個(gè)多月，咳黃痰，咽喉癢，胃脹，胃脘痞滿，曾請中醫(yī)診治，未效。脈細(xì)滑，舌苔白厚膩、滿布舌面。從舌辨為甘露消毒丹證與麻杏薏甘湯證，處方：白蔻仁5g，藿香5g，茵陳10g，滑石20g，通草3g，石菖蒲10g，黃芩10g，連翹10g，浙貝母10g，射干10g，薄荷6g，杏仁12g，薏苡仁20g，麻黃3g，厚樸10g。7劑?？人匀?。

王某某，女，52歲。2005年4月12日初診。患咳嗽1年余，時(shí)重時(shí)輕，近1周加重，昨晚劇烈咳嗽而難以入睡，咽喉痛，咽癢則咳，早晨痰多。舌尖略紅，苔白膩。辨為風(fēng)濕熱咳，用甘露消毒丹合麻杏苡甘湯法，處方：白蔻仁4g，藿香4g，茵陳10g，滑石30g，通草3g，石菖蒲10g，黃芩10g，連翹10g，浙貝母10g，射干10g，薄荷10g，杏仁10g，生苡仁15g，炙麻黃3g，厚樸10g，紫菀10g。6劑。2005年4月19日二診：咳嗽止，僅咽喉不適，大便正常。舌紅，苔薄黃略膩，脈沉細(xì)弦數(shù)。用上方去杏仁、生苡仁、炙麻黃、厚樸、紫菀，加藏青果6g，桔梗10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，生甘草6g。6劑而愈。

在遵照劉老經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用此方的基礎(chǔ)上，筆者也有了一些新的體會(huì)：發(fā)現(xiàn)濕熱咳喘或風(fēng)濕熱喘咳，肺胃郁熱深重，口干渴、舌紅、脈數(shù)顯著者，僅用甘露消毒丹合麻杏苡甘湯法仍不能取效，如加入石膏，即再合入麻杏石甘湯法，則有捷效。此介紹筆者治驗(yàn)二則如下。

劉某某，女，31歲。2004年9月11日初診。咳嗽2個(gè)多月，服多種止咳藥無效，兩脅疼痛，咽癢則咳，痰多，色黃，鼻涕頗多，或清或黃，口干。脈滑數(shù)，舌紅，苔白膩。辨為風(fēng)濕熱咳，用甘露消毒丹、麻杏苡甘湯、麻杏石甘湯合方化裁：白蔻仁6g，藿香6g，茵陳10g，滑石15g，通草3g，石菖蒲6g，黃芩6g，連翹10g，浙貝母10g，射干10g，薄荷6g，生麻黃8g，杏仁12g，生苡仁20g，生石膏30g，厚樸10g。5劑?？人匀?。

魏某，男，30歲。2005年4月2日初診。自述咳嗽2年余，最近加重，有痰，咽痛不舒。脈右沉細(xì)略弦略數(shù)，左滑略數(shù)，舌紅赤，苔黃白相間略厚膩。辨為甘露消毒丹合麻杏石甘湯證，處方：白蔻仁3g，藿香3g，茵陳10g，滑石30g，通草3g，石菖蒲10g，黃芩10g，連翹15g，浙貝母10g，射干10g，薄荷10g，炙麻黃3g，生石膏30g，杏仁10g。6劑。2005年4月9日復(fù)診：咳嗽明顯減輕，僅偶爾咳嗽，痰減少。晚上打呼嚕，憋氣，咽喉時(shí)堵，舌偏紅，苔中根部黃略厚略膩，脈沉細(xì)滑略數(shù)。繼續(xù)用上方加生苡仁15g，生甘草3g。6劑?？人匀?。

四、有關(guān)問題的討論

（一）甘露消毒丹方證

甘露消毒丹出自王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》第九十五方，組成為：飛滑石十五兩，綿茵陳十一兩，淡黃芩十兩，石菖蒲六兩，川貝母、木通各五兩，藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻各四兩。各藥曬燥，生研細(xì)末（見火則藥性變熱），每服三錢，開水調(diào)服，日二次。或以神曲糊丸，如彈子大，開水化服，亦可。

王士雄按語云：“此治濕溫時(shí)疫之主方也。六元正紀(jì)，五運(yùn)分步，每年春分后十三日，交二運(yùn)，徵，火旺，天乃漸溫；芒種后十日，交三運(yùn)，宮，土旺，地乃漸濕。溫濕蒸騰，更加烈日之暑，鑠石流金。人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病，而為發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證，但看病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治療立效，并主水土不服諸病?！?/p>

（二）方證特點(diǎn)及其治療咳喘等病的機(jī)理

甘露消毒丹方用藿香芳香化濁，宣透上焦之濕；白蔻仁、石菖蒲芳香宣化中焦之濕；茵陳、滑石、木通滲利下焦之濕；從而三焦分消以治濕。另用薄荷、連翹、射干、黃芩、川貝母清熱解毒、清利咽喉、清熱化痰以治熱。

甘露消毒丹制方特點(diǎn)有三：其一，化濕、清熱而清熱之力勝于化濕，適用于濕熱并重而熱毒郁結(jié)偏盛者。其二，三焦分治，但重在清化中、上焦特別是上焦?jié)駸?。其三，薄荷、連翹、射干、川貝母四藥并用于清化濕熱方中，尤能利咽化痰、開結(jié)解毒，形成了本方的標(biāo)志性特點(diǎn)。

綜上所述，咳嗽、咳喘是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，其中以濕熱證型最為多見，且臨床表現(xiàn)最為錯(cuò)綜復(fù)雜，常常被誤診誤治。筆者體會(huì)，對于濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)咽喉、肺絡(luò)所致的咽痛、咳嗽、咳喘等癥，辨證應(yīng)用甘露消毒丹治療，常有效如桴鼓之獲。