靠檢查設(shè)備問不出病史

許多疾病的診斷可以通過詳細(xì)的病史、體檢和一般的輔助檢查而明確。先進(jìn)的檢查設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室檢查固然有優(yōu)越之處，但任何器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查都不是萬能的。

一位76歲女性患者，因胸悶曾住某院做全面檢查，冠狀動(dòng)脈造影示右冠中段狹窄30%，診斷冠心病。正規(guī)治療后，胸悶癥狀未緩解，先后3次住院，癥狀愈加重，臥床不起已有兩個(gè)月。后經(jīng)詢問了解患者因?qū)膊?dān)憂，情緒不安，晚上都不敢踏實(shí)入睡。據(jù)此，考慮患者存在軀體化障礙，遂予相應(yīng)藥物治療，胸悶癥狀漸消失，起床活動(dòng)如常。

還有一男性患者，因嘔吐腹瀉兩小時(shí)，反復(fù)昏厥數(shù)次急診入院。心電圖見有竇性停搏、短陣房速、頻發(fā)室性早搏、多源性室速，但無ST-T改變。心臟彩超示心肌前間壁運(yùn)動(dòng)乏力。初診惡性心律失常、阿斯綜合征，擬做冠脈造影。后追問病史，患者4天前曾因右肩麻木、疼痛在中醫(yī)科就診，入院前一天服中藥時(shí)即有惡心、上腹不適、全身發(fā)抖等癥狀，并有唇周麻木感。入院兩小時(shí)前第二次服中藥（曾少量飲酒），遂出現(xiàn)上述病癥。查閱處方，發(fā)現(xiàn)為患者配的中藥有川烏、草烏各10克，其中所含烏頭堿對心臟有較大毒性，且患者煎藥時(shí)間較短，烏頭堿破壞少，服藥前又曾少量飲酒，故毒性更易顯現(xiàn)。至此，明確烏頭堿中毒，對癥處理，兩天后患者心電圖完全正常。

這充分說明了詢問病史在疾病診斷中的重要性，單純依靠先進(jìn)設(shè)備檢查，有時(shí)反而會(huì)讓診斷誤入歧途。

望觸叩聽基本功不能偏廢

病史的作用上面已經(jīng)談到，查體則同樣有它存在的價(jià)值。

一位82歲女性患者因乏力食欲差、活動(dòng)“吃力”一個(gè)月入院，入院后經(jīng)一般體檢，全套生化、腫瘤指標(biāo)檢測，心電圖、心彩超，及胸腹部CT等檢查均無特殊發(fā)現(xiàn)，擬做胃鏡檢查，因患者年齡大、體質(zhì)差，家屬不同意而放棄。后經(jīng)查體，發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。遂診斷胃癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此例就是因未重視全面體檢而走了很多彎路。

這樣的例子還有很多，一中年男性病人發(fā)熱待查，常規(guī)多方面檢查未有線索，后因注意到其講話總帶著鼻音，追問病史發(fā)現(xiàn)，這是患者最近一個(gè)多月來才有的情況，考慮可能鼻腔有問題，遂請耳鼻喉科會(huì)診，最后病理診斷為惡性肉芽腫。

雖然心臟彩超為心臟疾病的診斷提供了很大幫助，但心臟的聽診對診斷仍有很大價(jià)值，可與心臟彩超互為佐證。此外，聽診還可提供許多呼吸系統(tǒng)的信息，對心臟病的鑒別診斷有幫助。肝膽脾超聲檢查已經(jīng)越來越普及，現(xiàn)在很多年輕醫(yī)生也不太熟練掌握肝脾觸診了。而事實(shí)上，肝脾觸診可以了解肝脾的質(zhì)地、是否有觸痛等，對疾病診斷仍有幫助。認(rèn)真仔細(xì)地望觸叩聽不能偏廢。

任何器械檢查只起輔助作用

任何一種器械檢查都只是輔助檢查，應(yīng)該在經(jīng)過充分采集病史和體檢的基礎(chǔ)上，有的放矢地使用。

一位女性患者因呼吸困難逐漸加重一個(gè)月入院，既往無哮喘史。進(jìn)入病室即能聞及明顯“哮鳴音”，胸片未見特異病變。按哮喘性支氣管炎治療無效。查體發(fā)現(xiàn)雙上肺呼吸音低，無明顯哮鳴音，與進(jìn)入病室時(shí)所聞截然不同，仔細(xì)觀察可見三凹征?？紤]氣管腫瘤可能，遂做胸部CT，提示氣管腫瘤不能除外。后證實(shí)為氣管癌。

又一位80歲女性患者，因高血壓伴臍周腹痛一個(gè)月入院。大便無異常。體檢腹軟、臍周輕壓痛，未觸及包塊。腹部、盆腔常規(guī)超聲檢查及腹部CT檢查，見動(dòng)脈壁多鈣化。詢問病史，患者訴腹痛僅集中于臍周，有時(shí)疼痛會(huì)加劇。體檢確認(rèn)僅在臍周有壓痛。結(jié)合患者有高血壓病史、腹部動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重，血管病變不能除外，后做腹部增強(qiáng)CT，證實(shí)為腹主動(dòng)脈瘤伴壁內(nèi)血腫。

由此可見，作為整個(gè)診斷過程中的重要組成部分，物理診斷不能輕易被檢查設(shè)備所取代。只有二者結(jié)合起來，加上醫(yī)生縝密分析，才能發(fā)揮最大效能。（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院吳江分院心內(nèi)科主任醫(yī)師 王維中）