作者 | Dr HX

來源丨醫(yī)學界婦產科頻道

很多經歷過剖宮產的女性在恢復月經后突然發(fā)現(xiàn)自己的月經天數(shù)怎么變長了，以前7天之內就干凈的月經怎么拖拖拉拉的十多天還不干凈呢？

這是婦科門診中常見的問題。滴滴答答總是不干凈，來個十余天甚至二十余天，好不容易快干凈了，卻又快到下次來月經的時間了。一個月當中，幾乎離不開衛(wèi)生巾或衛(wèi)生護墊，還影響夫妻生活。這很有可能是子宮憩室惹的禍。

子宮憩室（previous caesarean scar defect , PCSD，又稱子宮切口憩室、剖宮產子宮切口憩室、剖宮產子宮瘢痕缺損）是由于既往剖宮產子宮切口愈合不良而形成，典型的臨床表現(xiàn)就是經期延長（7天以上）或不規(guī)則陰道出血（月經后深褐色點滴樣出血），在做B超檢查的時候就可以發(fā)現(xiàn)，這是剖宮產后的一種長期后遺癥。

子宮憩室示意圖

最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，64.5％接受剖宮產的患者在手術后6?12周內發(fā)生了子宮切口憩室，這可能導致子宮異常出血，影響子宮恢復。憩室不僅嚴重影響女性患者的生活，再次生育時還會增加子宮疤痕妊娠，疤痕破裂的風險，危及母親和胎兒的生命。

我國的剖宮產率一直較高，隨著二胎政策的放開，子宮憩室的問題愈加凸顯。目前對于子宮憩室，并沒有明確的治療指南，兩種主要治療方案包括基于雌激素和孕激素聯(lián)合的保守治療和憩室手術修復治療。

口服避孕藥適用于不能耐受手術的患者，通過控制子宮內膜增生可以減少與憩室相關的出血。然而，盡管口服避孕藥可以改善微循環(huán)，但停止治療后可能會引起不規(guī)則出血的復發(fā)。此外，研究表明，對于大多數(shù)進行保守激素治療的患者，癥狀僅能緩解，憩室懷孕的風險持續(xù)存在。最終，大多數(shù)子宮憩室患者需要手術修復。

憩室的手術治療主要是切除憩室，修補缺損。目前文獻報道的方式有：經腹切除修補、經陰道切除修補、腹腔鏡下修補、宮腔鏡輔助的腹腔鏡下修補等等。每一種術式各有千秋，著眼點不同。經腹修補缺陷是難以找到憩室、不能完整切除，手術失敗率高，不推薦使用。研究主要集中在經陰道切除修補和內鏡手術方面，但究竟采用哪種方式最好，仍有爭議。

2016年Ying Zhang在Journal of Minimally Invasive Gynecology 上發(fā)表了一篇文章，從多個方面比較了經陰道修復和腹腔鏡下修復的手術效果，讓我們一起來看一下：

經陰道修復手術的做法：在前宮頸陰道交界處進行橫切口。然后將膀胱上推，與子宮分離。用B超監(jiān)測，在子宮探針的引導下測定子宮缺陷的位置。然后在缺陷的最突出區(qū)域做橫切口切除缺陷。最后進行常規(guī)縫合及處理，陰道放置消毒紗布，24-48小時后取出。

經腹腔鏡修復手術：先進行宮腔鏡檢查確定子宮憩室的大小和位置，使用宮腔鏡探針指示缺損部位，在腹腔鏡下超聲刀切除后常規(guī)縫合。手術結束時宮腔鏡再次檢查修復情況，并放置宮腔引流管，在24-48小時后取出。

比較兩種手術方法的手術時間，失血量，住院時間和住院費用，術后3個月的子宮缺損的臨床綜合征和愈合情況。發(fā)現(xiàn)接受經陰道修復手術的患者手術時間明顯縮短，住院費用降低。隨訪數(shù)據顯示，在明顯改善經期延長的癥狀方面，接受經陰道修復手術的患者和接受腹腔鏡手術的比率分別為89％，86％，子宮缺陷消失或大幅度減少的比率分別為87％，86％，療效相當。

既往研究顯示腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡修復手術效果確切，但這種手術方式延長了手術時間，手術費用也更高，也存在一些缺點。首先，因為膀胱位于子宮下段，有的時候難以分離，在宮腔鏡檢查時也需要經陰道進行分離，容易發(fā)生膀胱損傷。第二，很難在腹腔鏡下精確識別疤痕部位。第三，對外科醫(yī)生腹腔鏡縫合的技術要求更高，比陰道縫合更困難。

Jieru Zhou等人也進行了類似的研究，結果也發(fā)表在2016年的Journal of Minimally Invasive Gynecology，他們對經陰道修復手術和宮腹腔鏡聯(lián)合修復手術進行了比較，并在陰道修復手術后1個月、3個月、6個月經陰道超聲測量了子宮下段剩余肌層（TRM）的長度，寬度，深度和厚度，以及月經天數(shù)的變化。

下圖為陰道超聲測量TRM的方式，A子宮的縱斷面，B子宮的橫斷面。

結果顯示，1個月，3個月，6個月TRM的長度，寬度，深度和厚度都有明顯改善，術后月經天數(shù)明顯縮短，但在3個月和6個月之間沒有顯著差異。經陰道修復手術可以明顯改善月經延長癥狀，修復子宮解剖位置疤痕，消除子宮憩室。與陰道修復手術效果相關的2個因素是：1.術后6個月TRM達到8.5mm；2.經陰道修復手術和剖宮產之間的時間間隔為2.5年，效果最好。

綜合上述研究結果來看，對于子宮憩室的患者而言，經陰道修復手術療效顯著，與宮腹腔鏡聯(lián)合手術相比可能更方便，住院及手術費用更低，特別是對于一些無法開展宮腹腔鏡手術的地區(qū)來說，是非常有價值和研究意義的。

最后，需要注意的是憩室修補術后就等于又做了一個剖宮產一樣，建議術后要避孕一年以上才能懷孕。

參考文獻

1. Jieru Zhou, MD, Min Yao, MD etal. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula that Resulted in Improved Postoperative Menstruation. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2016,23(6):969-978.

2. Ying Zhang, BM. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula that Resulted in Improved Postoperative Menstruation. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2016,23(4):535-541.

3. Feng XL, Xu L, Guo Y, et al. Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008. Bull World Health Organ. 2012;90:30–39, 39A.