第二章 基本原則

行為(behavior)包括思維、情感、幻想和行動(dòng)（actions)，對(duì)健康有著直接和間接的作用。精神疾病是行為的紊亂，其發(fā)病率和死亡率在逐年增加。心理問(wèn)題通常會(huì)限制個(gè)體審視選擇和做出選擇的能力。患者的情感、思維和行動(dòng)常常是受限的、痛苦的和重復(fù)的。心理治療，即“談話治療”，是一種醫(yī)療手段，旨在通過(guò)語(yǔ)言工具來(lái)改變患者的行為。通過(guò)談話，心理治療提供了理解、支持和全新的經(jīng)驗(yàn)，這些會(huì)給患者帶來(lái)新的學(xué)習(xí)。所有心理治療的目標(biāo)都是要擴(kuò)展患者可利用的行為，以此來(lái)緩解癥狀并改變導(dǎo)致發(fā)病率和潛在死亡率增高的模式。

我們需要一種廣泛而綜合的健康與疾病觀來(lái)理解行為和健康的關(guān)系。心理治療的靶器官是腦。情感、思維和行為是腦的基本功能。因此，如果心理治療要使行為發(fā)生改變，它一定會(huì)在某種基礎(chǔ)水平上改變腦的功能和組織。如果某種特定行為源自神經(jīng)元A激活了神經(jīng)元B，那么，要改變這種行為，神經(jīng)元A現(xiàn)在就必須改為激活神經(jīng)元C。這個(gè)簡(jiǎn)單的例子強(qiáng)調(diào)，要重視對(duì)心理治療的復(fù)雜生物學(xué)效應(yīng)的認(rèn)識(shí)。

行為改變可能源自腦內(nèi)直接的生物效應(yīng)(如毒素、腫瘤）、在成熟過(guò)程中生物學(xué)特性的自然展現(xiàn)或是過(guò)去和現(xiàn)在的生活經(jīng)驗(yàn)與生物學(xué)素質(zhì)交互作用的結(jié)果。心理治療本身是一種生活經(jīng)驗(yàn)，而且它也可以是一種方法，通過(guò)“外在”改變“內(nèi)在”。目前，我們才剛剛開(kāi)始理解這一過(guò)程——外在如何影響內(nèi)在——的科學(xué)基礎(chǔ)。例如，回想一下你曾看過(guò)的一幅格式塔圖，比如一幅美女-巫婆圖。開(kāi)場(chǎng)的時(shí)候，或許美女的形象是唯一清晰可見(jiàn)的圖像。但是給你指出某些陰影部分之后，有可能看到的不再是美女的面孔，而是巫婆的下巴。傳入你腦內(nèi)的信息總量并沒(méi)有變化；改變的是你組織信息的方式。組織信息的方式能使你體驗(yàn)到更廣的意義，能夠表現(xiàn)更多的行為。

廣泛的嬰兒系統(tǒng)(活動(dòng)水平、喚起和腦的神經(jīng)化學(xué))會(huì)受到母-嬰交互作用的調(diào)節(jié)和深刻的影響。而且，成人社會(huì)關(guān)系的廣度也頻頻影響行為以及發(fā)病率和死亡率。例如，在他人陪伴并提供支持的時(shí)候，恐怖癥患者常常能夠接近令他恐怖的客體。為什么？另一個(gè)人的存在帶來(lái)了怎樣的腦功能變化從而引起了這種深刻而又常見(jiàn)的行為改變呢？心理的、象征的和表象的活動(dòng)事件——包括希望、恐懼、記憶、期待和幻想——也充當(dāng)了重要的生物調(diào)節(jié)者，如同現(xiàn)實(shí)的生命活動(dòng)所起的作用那樣。

我們對(duì)外部世界(心理治療)如何能夠改變內(nèi)部世界(生物特性)的理解正在深入，但是仍處于這一理解過(guò)程的嬰兒階段。心理治療的基礎(chǔ)科學(xué)所關(guān)心的問(wèn)題不再是組織、意義、記憶、期望和人際接觸是否會(huì)影響健康和行為，而是它們?cè)鯓佑绊懸约霸诙啻蟪潭壬嫌绊懡】岛托袨椤?/span>

心理動(dòng)力學(xué)心理治療的焦點(diǎn)

不同的心理治療針對(duì)心理功能的不同方面以尋求改變。心理動(dòng)力學(xué)(精神分析取向的)心理治療關(guān)注的重心是過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)對(duì)塑造行為和期待模式的影響，通過(guò)處理那些重復(fù)出現(xiàn)、擾亂健康的特定認(rèn)知(防御)和人際互動(dòng)與人際感知方式(移情)來(lái)發(fā)揮治療作用(表2-1)。

表2-1.心理動(dòng)力學(xué)心理治療

焦點(diǎn)

過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)前行為(認(rèn)知、情感、幻想和行動(dòng))的影響

目標(biāo)

對(duì)患者防御機(jī)制和移情反應(yīng)的理解，尤其當(dāng)它們發(fā)生在醫(yī)—患關(guān)系中時(shí)

技術(shù)

治療聯(lián)盟

自由聯(lián)想

防御和移情解釋

連續(xù)的訪談

療程

數(shù)月到數(shù)年

個(gè)體的過(guò)去通過(guò)兩個(gè)層面存于現(xiàn)在，即記憶層面和生物學(xué)層面。期待——被預(yù)期的現(xiàn)在和未來(lái)——由個(gè)體過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)和生物學(xué)特性形成。同樣，患者隱喻地使用語(yǔ)言的方式也許反映了一種特定的、形成于過(guò)去又影響現(xiàn)在的知覺(jué)和行為的組織(情感、思維和行為叢)。在探索事件及其背景的過(guò)去和現(xiàn)在的意義時(shí)，心理動(dòng)力學(xué)心理治療師旨在改變行為的組織者，對(duì)它如何組織信息和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行重建。

心理動(dòng)力學(xué)心理治療(也稱精神分析心理治療、探索性心理治療和內(nèi)省取向的心理治療)是一種用于精神障礙的治療方法，通過(guò)語(yǔ)言的交流來(lái)改變行為。心理動(dòng)力學(xué)心理治療與其他心理治療在一般定義上有共通之處：主要通過(guò)語(yǔ)言來(lái)達(dá)成兩個(gè)人的互動(dòng)，其中一人是施助者，另一人是受助者。治療的目標(biāo)是闡明患者生活中的特征性問(wèn)題；希望帶來(lái)行為的改變。心理動(dòng)力學(xué)心理治療采用專門的技術(shù)及對(duì)心理功能的特殊理解來(lái)指引治療和治療師的干預(yù)。如同其他的醫(yī)學(xué)療法，心理動(dòng)力學(xué)心理治療也有其適應(yīng)證和禁忌證。

盡管心理動(dòng)力學(xué)心理治療的戰(zhàn)略目標(biāo)是改變癥狀和行為從而緩解痛苦并降低發(fā)病率和死亡率，但是，每時(shí)每刻的目標(biāo)卻差異很大。就像外科手術(shù)，其戰(zhàn)略目標(biāo)是移除病灶、止血和止痛，但并非是這些戰(zhàn)略目標(biāo)在指導(dǎo)實(shí)際的手術(shù)操作。手術(shù)中，外科醫(yī)生的操作有時(shí)反而會(huì)引起出血和疼痛，但這些技術(shù)操作程序卻在將外科醫(yī)生引向總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。與之相似，在心理動(dòng)力學(xué)心理治療中，治療師要理解疾病過(guò)程的動(dòng)力以及特定的干預(yù)最終帶來(lái)康復(fù)的機(jī)制，以此來(lái)確定治療過(guò)程中不同時(shí)刻的戰(zhàn)術(shù)。

心理動(dòng)力學(xué)心理治療以最初由西格蒙德·弗洛伊德創(chuàng)立的心理功能的原理和心理治療的技術(shù)為基礎(chǔ)。弗洛伊德先是應(yīng)用催眠療法，后來(lái)轉(zhuǎn)了自由聯(lián)想，后者是理解未意識(shí)到的(潛意識(shí)的)沖突的方法，這些沖突源于心理發(fā)展過(guò)程，并延續(xù)進(jìn)入成人的生活。此類沖突是行為的模式，即在兒童期植入腦中的情感、思維和行為的模式。它們是個(gè)體發(fā)展史與生物學(xué)素質(zhì)綜合作用的結(jié)果。

通常，這些潛意識(shí)沖突發(fā)生在力比多或攻擊愿望與對(duì)喪失或報(bào)復(fù)的恐懼之間、力比多或攻擊愿望與現(xiàn)實(shí)世界強(qiáng)加的限制之間或是沖突愿望之間。力比多愿望最好被理解為對(duì)性滿足和情感滿足的渴望。而攻擊愿望則是破壞性愿望，它可以是原發(fā)的，或者繼發(fā)于挫敗或剝奪感。心理治療初學(xué)者常常會(huì)將力比多愿望這一老概念與特指的生殖器情感的概念相混淆。在心理動(dòng)力學(xué)治療中的性滿足是軀體快樂(lè)的廣義概念——自嬰兒期體驗(yàn)到的興奮和快樂(lè)狀態(tài)。患者在談幸福、興奮、愉快、期望、愛(ài)或渴望時(shí)，所描述的就是力比多愿望。破壞性愿望、或在憤怒、仇恨和痛苦中體驗(yàn)快樂(lè)通常是攻擊愿望的表達(dá)。

神經(jīng)癥沖突(源自過(guò)去[通常是兒童期]經(jīng)歷的沖突情感或矛盾情感，往往處于意識(shí)之外)會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁和軀體癥狀；工作、社會(huì)或性能力的抑制；或適應(yīng)不良的人際關(guān)系。這些潛意識(shí)的神經(jīng)癥沖突顯然是行為的模式：情感、思維、幻想和行動(dòng)。這些在兒童期習(xí)得的模式也許對(duì)患者兒童期的世界觀來(lái)說(shuō)是恰當(dāng)?shù)?，?duì)當(dāng)時(shí)的生存是適應(yīng)的甚至是必要的。即使這些行為最初對(duì)患者來(lái)說(shuō)并不明顯，但是通過(guò)心理治療它們會(huì)變得清晰，它們?cè)诨颊呱钪械难苌鷥?nèi)容也會(huì)變得明朗起來(lái)。

心理動(dòng)力學(xué)心理治療通常在本質(zhì)上較精神分析更聚焦，更以此時(shí)此地為導(dǎo)向。然而，這兩種技術(shù)的目標(biāo)都是要理解患者沖突的性質(zhì)——源自兒童期適應(yīng)不良的行為模式(也稱為嬰兒神經(jīng)癥)——和這些沖突在成人生活中的作用。

心理動(dòng)力學(xué)心理治療的設(shè)置

心理動(dòng)力學(xué)心理治療可以是短程的（見(jiàn)第13章“短程心理治療”)、間斷性的或長(zhǎng)程的。間斷性心理治療為常見(jiàn)的范式，其形式為在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)間斷進(jìn)行短程或支持性心理動(dòng)力學(xué)心理治療。由于時(shí)間、經(jīng)濟(jì)上的限制或患者不愿接受長(zhǎng)程治療，間斷性心理治療可能會(huì)很有必要。初始評(píng)估后，治療師與患者可以一起來(lái)制訂間斷性心理治療的計(jì)劃并隨時(shí)間推移逐漸展開(kāi)實(shí)施，而且常常會(huì)合并藥物治療。這種心理治療已十分普及，然而，它所提供的獨(dú)特的成長(zhǎng)機(jī)會(huì)以及所具有的局限性尚未得到充分認(rèn)定，因此，還有待進(jìn)一步研究。

心理動(dòng)力學(xué)心理治療可能會(huì)持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。通常，長(zhǎng)程治療是不受限制的；在治療的開(kāi)始階段不會(huì)確定治療何時(shí)結(jié)束。治療的長(zhǎng)短取決于需要處理的沖突區(qū)的多少和治療的進(jìn)程。心理治療的訪談次數(shù)通常為每周1次、2次或3次，不過(guò)，在短程治療中，標(biāo)準(zhǔn)頻次是每周1次。頻次高的訪談利于更細(xì)致地探索患者的內(nèi)部世界和更充分地發(fā)展移情。這種訪談在治療過(guò)程中也會(huì)對(duì)患者提供支持。藥物使用。藥物治療可以緩解生物學(xué)癥狀或生物調(diào)節(jié)紊亂，有證據(jù)表明心理治療對(duì)這些問(wèn)題沒(méi)有效果。另外，藥物治療可以減輕持久且有害的癥狀，從而使患者能夠參與到心理治療中來(lái)，為的是在體驗(yàn)到更廣的情感維度時(shí)能夠?qū)W習(xí)新的行為并消除舊有的有害行為。在某些障礙中，藥物治療可以減輕原發(fā)的疾病過(guò)程，以便使心理治療能夠探討疾病發(fā)作的條件、幫助患者免于復(fù)發(fā)、加快再適應(yīng)和康復(fù)、促進(jìn)整合并融入家庭和社區(qū)、減少發(fā)病率和死亡率。在心理治療期間特別是在停用藥物的時(shí)候，探討服藥對(duì)患者的意義十分重要。

心理動(dòng)力學(xué)心理治療的技術(shù)

在心理動(dòng)力學(xué)心理治療中，主要通過(guò)兩個(gè)過(guò)程帶來(lái)行為的改變。一是理解源自兒童期的認(rèn)知和情感模式（防御機(jī)制）；二是理解在醫(yī)患關(guān)系中被患者重新體驗(yàn)到的患者在兒童期與重要人物的沖突關(guān)系(移情)。治療的焦點(diǎn)是復(fù)原和理解這些情感和知覺(jué)。治療設(shè)置是用以促進(jìn)這些模式以某種形式呈現(xiàn)，使它們可以被分析，而不是使這些模式與現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患關(guān)系混淆或被當(dāng)成細(xì)枝末節(jié)忽略掉。

精神分析取向心理治療成功的首要因素是，要讓患者有參與感并對(duì)治療關(guān)系保持信任。這一治療聯(lián)盟建立在基于現(xiàn)實(shí)的治療要素之上，例如，朝向一個(gè)共同目標(biāo)一起工作以及治療師的一致性和可靠性。只有以良好的治療聯(lián)盟為參照系，患者才能看到移情并且體驗(yàn)到移情中的扭曲。

為了理解某種體驗(yàn)對(duì)患者的意義，臨床醫(yī)生需要共情地傾聽(tīng)患者正在嘗試講出的內(nèi)容。患者所談內(nèi)容的焦點(diǎn)就是治療需要解決的問(wèn)題。通常在患者迫切需要的時(shí)候才進(jìn)行深入的解釋和探討——既不提前也不滯后于患者的思想和感受。初學(xué)者經(jīng)常認(rèn)為他們一旦有所發(fā)現(xiàn)就應(yīng)當(dāng)馬上告訴患者。并非如此！告訴患者的時(shí)機(jī)是治療的技術(shù)要素；這個(gè)時(shí)機(jī)的確定需要慎重的思考和籌劃。盡管實(shí)際的解析——將某種行為置于過(guò)去與現(xiàn)在的背景下并且與移情相聯(lián)系后進(jìn)行解釋——是自發(fā)的，但這種“自發(fā)”也是有充分準(zhǔn)備的。何時(shí)給予患者新的信息取決于何時(shí)患者能夠傾聽(tīng)和理解治療師所說(shuō)的內(nèi)容。

鼓勵(lì)患者進(jìn)行自由聯(lián)想。這種鼓勵(lì)可以很簡(jiǎn)單，只需告訴患者可以自由談?wù)撍胝劦娜魏卧掝}。治療師的主要任務(wù)是傾聽(tīng)患者聯(lián)想內(nèi)容的潛在意義。這通常包括搞清一個(gè)聯(lián)想畫(huà)面與下一個(gè)聯(lián)想畫(huà)面的聯(lián)系，或者傾聽(tīng)患者是怎樣體驗(yàn)他所描述的某個(gè)特殊人物，或者患者是怎樣體驗(yàn)與治療師之間特有的互動(dòng)的。傾聽(tīng)患者自由聯(lián)想中的矛盾性常?？梢蚤_(kāi)啟通向潛意識(shí)沖突的大門并觸探過(guò)去與患者曾有關(guān)聯(lián)的人物。

一位患者在與女友分手后不久走進(jìn)了心理治療室，他說(shuō)，“我想讓她回到我身邊?！比绻覀兡軌蚵?tīng)出這句話的雙重含義——與她重新在一起或?qū)λ龑?shí)施報(bào)復(fù)——那么盡管患者認(rèn)為他只是在表達(dá)想重新與女友在一起的愿望，我們卻不會(huì)驚詫于患者在訪談的結(jié)尾談到他很特別的報(bào)復(fù)性幻想（患者的報(bào)復(fù)性幻想源自一部老電影。他幻想自己將一個(gè)葡萄柚“碾碎”在女友的臉上）。這些沖突的情感——渴求和憎恨——在訪談開(kāi)始時(shí)就已被預(yù)言。這一長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)拒絕的反應(yīng)模式與患者早年和母親的相處經(jīng)歷相符。那時(shí)，他的母親時(shí)而會(huì)認(rèn)為兒子完全體諒她的感受，時(shí)而又會(huì)拿刀追趕他。盡管患者還沒(méi)有做好心理上的準(zhǔn)備來(lái)理解這種聯(lián)系，但這種聯(lián)系卻已經(jīng)顯而易見(jiàn)?，F(xiàn)在，這一模式已被觀察到了，患者對(duì)它的認(rèn)識(shí)也會(huì)慢慢增加。

治療師會(huì)將移情體驗(yàn)為一種壓力，迫使他以某種方式對(duì)待患者。對(duì)于初學(xué)更常見(jiàn)的情況是通過(guò)注意自己將要倒下的方向(就像學(xué)習(xí)滑雪)來(lái)識(shí)別移情！腦傾向于從現(xiàn)在看到過(guò)去、傾向于采用舊有的知覺(jué)模式和反應(yīng)模式并將新的信息排除在外，可以說(shuō)明這種傾向的一個(gè)生動(dòng)實(shí)例就是移情。當(dāng)移情出現(xiàn)的時(shí)候，對(duì)患者來(lái)說(shuō)那是非常真實(shí)的體驗(yàn)，而矛盾的信息則被他忽略。初學(xué)者往往不容易覺(jué)察到患者對(duì)治療師的情感和知覺(jué)中隱含的不合理元素。通常，對(duì)治療師的準(zhǔn)確知覺(jué)是移情發(fā)生的種子。經(jīng)過(guò)苦心培育，這粒種子得以萌芽成長(zhǎng)，從而使?jié)撘庾R(shí)顯現(xiàn)。治療師也許認(rèn)為患者的知覺(jué)是準(zhǔn)確的，卻沒(méi)有傾聽(tīng)出其中正在呈現(xiàn)的來(lái)自過(guò)去的元素。

探索移情就是逐漸深入地檢驗(yàn)患者過(guò)去經(jīng)歷的人際關(guān)系的模式。對(duì)這種模式的檢驗(yàn)完全屬于理解患者內(nèi)部世界——患者是怎樣看待和體驗(yàn)人與事的，即患者的精神現(xiàn)實(shí)——的一種嘗試。移情并非只出現(xiàn)于心理治療的情境中。移情貫穿生活，并出現(xiàn)于各種醫(yī)療實(shí)踐中。實(shí)際上，讓某人來(lái)住院（一個(gè)不熟悉的環(huán)境)——脫掉衣服、沒(méi)人知道他是誰(shuí)并且衣食住行聽(tīng)從別人的安排——是一種誘發(fā)移情的強(qiáng)有力的方式！心理治療的獨(dú)特之處是努力理解移情，并且當(dāng)移情出現(xiàn)時(shí)去檢驗(yàn)它而不是對(duì)它回避和忽視。

治療師也可能會(huì)體驗(yàn)到指向患者的情感，它們來(lái)自治療師的過(guò)去，這稱為反移情。治療師在生活中面臨應(yīng)激事件和未解決的沖突時(shí)，反移情會(huì)增加。反移情可以成為朋友，引導(dǎo)治療師發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中可能會(huì)經(jīng)歷的、卻又容易被忽略的細(xì)微之處。反移情也可能成為障礙，阻礙治療走向成功，導(dǎo)致治療師對(duì)患者的覺(jué)察和傾聽(tīng)有誤。