面對以腹瀉為主要癥狀來診的患者，如何找出真兇？

作者丨輕舞飛揚

來源丨醫(yī)學界消化頻道

腹瀉是消化科常見癥狀，通常定義為稀便，24小時內(nèi)大便次數(shù)＞3，若病程遷延超過4周，則為慢性腹瀉。

與急性腹瀉常為自限性病程不同，慢性腹瀉病因非常復雜，臨床轉(zhuǎn)歸差異極大。盡早準確判斷出腹瀉病因，是慢性腹瀉患者正確診治、盡快康復的關鍵。

面對以腹瀉為主要癥狀來診的患者，你能夠滿懷信心又有條不紊地攻克團團疑云，找出真兇嗎？通過下面的一個病例來試試看吧。

病例介紹

患者男性，60歲，因頑固性腹瀉5年余來院就診。

既往5年來，腹瀉癥狀間斷出現(xiàn)，表現(xiàn)為水樣便，不伴有腹痛。此次來院時大便次數(shù)約5次/天，黃便，稀薄不成形，未見膿液。

體格檢查：前額皮膚可見小斑點或結節(jié)樣病灶（圖 I），雙側(cè)小腿均輕度水腫，余未見明顯異常。

追問病史，該前額皮膚病灶已存在數(shù)年，無高血壓、糖尿病、腎病、心血管疾病等病史。

實驗室常規(guī)抽血化驗結果：血清白蛋白水平1.5g/dL，偏低；C反應蛋白數(shù)值在正常范圍。余常規(guī)項目未見異常。

腹部CT增強掃描顯示，縱膈淋巴結及肺門淋巴結腫大（圖G、H）。

根據(jù)以上信息簡單總結：

以慢性腹瀉為主要癥狀，還伴隨蛋白質(zhì)丟失、皮膚病變、還有縱膈及肺門淋巴結腫大，如果這些表現(xiàn)是一種病因造成的（在疾病診斷中，一元論是首要原則），會是什么病呢？

腫瘤、結核、結締組織病、全身免疫系統(tǒng)疾病等都可以導致這種類似的全身多個組織器官的病變。

診斷似乎還是很模糊，不妨繼續(xù)完善檢查，尋找證據(jù)：

結核菌素試驗結果為陰性。

上消化道內(nèi)鏡檢查結果顯示：整個食道遍布白色小結節(jié)樣病灶（圖A）；至十二指腸，可見黏膜水腫、粗糙不平（圖B）。

而下消化道內(nèi)鏡檢查結果顯示：白色小斑點樣病灶貫穿結腸（圖C，窄帶成像），且直腸黏膜水腫（圖D）。但是末端回腸未見明顯異常。

注：內(nèi)鏡窄帶成像術（Narrow Band Imaging，NBI），是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病。

至此，你推斷患者頑固性腹瀉最可能的病因是什么？該如何診治？

答案揭曉

既然做了內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)了病灶，肯定要取活檢，在病理結果出來前，或許很難判斷。那么來看下病理：

上、下消化道內(nèi)鏡檢查時均予活檢，結果顯示：非干酪樣上皮細胞肉芽腫（圖E、F）。

除了消化道病灶活檢，還在患者前額皮膚斑點樣病灶取活檢，結果依然顯示：上皮細胞肉芽腫病變（圖J）。

此時心中有確定的診斷了嗎？

為驗證該診斷，該醫(yī)生繼續(xù)抽血化驗，結果如下：

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平正常，但血清可溶性白介素-2受體（sIL-2R）為1443U/mL，明顯偏高。

由此種種，可得出該病例中患者最可能的診斷：結節(jié)病。

該患者患有結節(jié)病，不僅表現(xiàn)在縱膈和肺門淋巴結腫大，還導致腸道病變，進而表現(xiàn)出慢性腹瀉的癥狀；另外，其血清白蛋白的減少也是由于腸道病變引發(fā)蛋白丟失所致。

予氫化潑尼松30mg/d治療后，患者血清白蛋白水平逐漸升高。