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近年來,全球終末期腎病患病率持續(xù)增長。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病) 的發(fā)病率增加以及透析治療的普及有關(guān)。治療終末期腎病患者的費用也在增長,這對于全球特別是中國這樣一個發(fā)展中的國家無疑是一個巨大的經(jīng)濟(jì)問題。由全國腎臟病界和糖尿病界專家組成的專家小組在2004 年2 月召開了第一次《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》的制定會議,并于2005 年3月對其進(jìn)行了再修訂,旨在指出有關(guān)慢性腎臟病(CKD) 病人限蛋白飲食的治療前景,提供合理的臨床飲食治療方案。 1 營養(yǎng)治療對CKD 的意義 限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)。在實行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時,為防止?fàn)I養(yǎng)不良,建議給病人同時補充復(fù)方α2酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究證明,補充復(fù)方α2酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方α2酮酸制劑治療有如下益處: (1) 減輕氮質(zhì)血癥,改善代謝性酸中毒。(2) 補充機(jī)體必需氨基酸,改善蛋白質(zhì)代謝。(3) 減輕胰島素抵抗,改善糖代謝。(4) 提高脂酶活性,改善脂代謝。(5) 降低高血磷,改善低血鈣, 減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。(6) 減少蛋白尿排泄,延緩CKD 進(jìn)展。 2 營養(yǎng)治療的實施方案 2. 1 透析前非糖尿病腎病病人 2.1. 1 蛋白入量 CKD 第1 期[ 腎小球濾過率(GFR) ≥90 ml/ (min·1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min·1. 73m2) ]原則上宜減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kg·d) 。從CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min·1. 73m2) ]即應(yīng)開始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0. 6 g/ ( kg ·d ) , 并可補充復(fù)方α2酮酸制劑0. 12 g/ (kg·d) 。若GFR 已重度下降[ < 25 ml/ (min·1. 73m2) ] ,且病人對更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還可減至0. 4 g/ (kg·d) 左右,并補充復(fù)方α2酮酸制劑0. 20 g/ (kg·d) 。由于復(fù)方α2酮酸制劑含鈣(每片含鈣50 mg) ,因此服藥量較大時、尤其與活性維生素D 同時服用時要監(jiān)測血鈣,謹(jǐn)防高鈣血癥發(fā)生。在低蛋白飲食中,約50 %蛋白應(yīng)為高生物價蛋白。 2. 1. 2 熱量攝入 實施低蛋白飲食治療時,熱量攝入需維持于30～35 kcal/ (kg·d) 。 2. 1. 3 其他營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時磷入量應(yīng)限制在800 mg/ d以下(最佳入量為500 mg/ d) 。 2. 2 透析前糖尿病腎病病人 2. 2. 1 蛋白入量 從出現(xiàn)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kg·d) 。從GFR 下降起,即應(yīng)實施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0. 6 g/ (kg·d) ,并可同時補充復(fù)方α2酮酸制劑0. 12 g/ (kg·d) 。 2. 2. 2 熱量攝入 實施低蛋白飲食治療時,病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是,肥胖的2 型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少250～500 kcal/ d) ,直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。由于病人蛋白入量(僅占總熱量的10 %左右) 及脂肪入量(僅能占總熱量的30 %左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充,必要時應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。 2. 2. 3 其他營養(yǎng)素 與非糖尿病腎病病人要求相同。 2. 3 血液透析和腹膜透析病人 2. 3. 1 蛋白入量 維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1. 2 g/ (kg·d) ,當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時,蛋白入量應(yīng)增加至1. 3 g/ (kg·d) ;維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1. 2～1. 3 g/ (kg·d) 。50 %飲食蛋白應(yīng)為高生物價蛋白?？赏瑫r補充復(fù)方α2酮酸制劑0. 075～0. 120 g/ (kg·d) 。 2. 3. 2 熱量攝入 熱量攝入推薦35 kcal/ (kg·d) ,60 歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者,可減少至30～35 kcal/ (kg·d) 。 2. 3. 3 其他營養(yǎng)素 病人需同時供給各種維生素、葉酸及鐵。 3 實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測 在實施低蛋白飲食治療時,必須對病人治療順從性及營養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測,以防營養(yǎng)不良發(fā)生。 3. 1 飲食治療順從性的監(jiān)測 3. 1. 1 蛋白入量監(jiān)測 測定病人24 h 尿尿素排泄量,腹膜透析病人還應(yīng)測24 h 腹透液尿素排泄量,然后計算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或總氮排出量蛋白相當(dāng)量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA) 或蛋白分解代謝率(PCR) ,在氮平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等。 3. 1. 2 熱量攝入監(jiān)測 根據(jù)病人3 d 飲食記錄,來計算病人實際攝入熱量。 3. 2 病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估 CKD 病人從GFR < 60ml/ min 起即易發(fā)生營養(yǎng)不良,故應(yīng)從此開始對病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測。對病人實施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測,治療初或存在營養(yǎng)不良時推薦每月監(jiān)測1 次,而后每2～3 個月監(jiān)測1 次。需應(yīng)用下列多種方法檢測,然后進(jìn)行綜合分析,才能對病人營養(yǎng)狀態(tài)作出客觀評估。 3. 2. 1 人體測量 包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。 3. 2. 2 生化指標(biāo) 包括血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。 3. 2. 3 主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA) |
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