近年來，經(jīng)肛門全直腸系膜切除（TaTME）手術(shù)不斷發(fā)展但又頗具爭議。TaTME手術(shù)嘗試在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上進一步實現(xiàn)微創(chuàng)、美觀效果的統(tǒng)一，甚至體現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）的理念，代表了當(dāng)前直腸癌手術(shù)的最新動向和發(fā)展趨勢。然而，很多學(xué)者認(rèn)為TaTME會增加直腸癌手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險，甚至殘留了部分遠(yuǎn)端直腸的系膜，從而導(dǎo)致病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加。因此，當(dāng)前如何規(guī)范TaTME手術(shù)的適應(yīng)證以及手術(shù)操作流程，是我國結(jié)直腸外科面臨的熱點和難點問題之一。此外，如何有序組織TaTME手術(shù)相關(guān)的臨床研究，獲得TaTME手術(shù)相關(guān)的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也是相對緊迫的任務(wù)之一。

中低位直腸癌在保證R0切除、延長生存期、降低局部復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，如何減少創(chuàng)傷、保留肛門功能、提高生活質(zhì)量，是結(jié)直腸外科醫(yī)師面臨的最為現(xiàn)實的問題。2016年版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《直腸癌臨床實踐指南》有條件地推薦了腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用［1］，兼顧腫瘤根治和微創(chuàng)甚至美觀效果，既是病人的客觀需求，也是時代和科學(xué)進步的體現(xiàn)。

        2010年美國Sylla及Atallah醫(yī)生分別報道用不同的操作平臺為直腸癌病人施行腹腔鏡輔助經(jīng)肛門“逆行”完成的直腸癌根治性切除［2-3］，兩例手術(shù)均獲得成功，由此初步提出了經(jīng)肛門全直腸系膜切除（TaTME）的概念。TaTME手術(shù)因為在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，又具備經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）的理念，因而具有更好的微創(chuàng)和美觀效果。TaTME是中低位直腸癌治療的新術(shù)式，對于這樣一個“新生事物”，筆者結(jié)合自己的臨床實踐以及文獻報道分析其利與弊，期望為外科同道客觀認(rèn)識該術(shù)式提供依據(jù)。

Heald提出的全直腸系膜切除（TME）理念規(guī)范了中低位直腸癌的外科治療方法，降低了腫瘤的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險［4］。隨著近20余年來微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡TME手術(shù)逐漸成為直腸癌手術(shù)治療的重要選擇。然而，低位甚至超低位直腸癌的腹腔鏡TME手術(shù)，對結(jié)直腸外科醫(yī)師仍是一種挑戰(zhàn)。

        從手術(shù)技術(shù)角度來看，直腸及系膜的最遠(yuǎn)端（肛提肌包繞的區(qū)域）是腹腔鏡視野以及手術(shù)器械較難到達的區(qū)域，也是腹腔鏡直腸癌手術(shù)中最困難的部分，要做到全部直腸系膜的完整切除并保證TME標(biāo)本環(huán)周切緣（CRM）的安全性并非易事。尤其是對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄等“困難骨盆”的中低位直腸癌病人，顯露和分離遠(yuǎn)端直腸系膜將會更為困難，而且越接近盆底操作越困難，難以準(zhǔn)確判斷腫瘤的遠(yuǎn)端切緣，甚至可能會造成直腸系膜切除的不完整，以及標(biāo)本的CRM陽性、盆腔神經(jīng)副損傷等，甚至無法保留肛門。

        由于缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，腹腔鏡TME手術(shù)在中低位直腸癌外科治療中的價值一直是備受關(guān)注的熱點話題。盡管有較多的隨機對照臨床試驗的結(jié)果證實腹腔鏡直腸癌手術(shù)的根治效果及近期療效［5-6］，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)期生存效果的前瞻性大樣本量的報道始終未見發(fā)表。直至近幾年，COREAN、COLOR Ⅱ等臨床研究的結(jié)果表明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的3年局部復(fù)發(fā)率、無瘤存活率及總體存活率均不劣于開放手術(shù)［7-8］。然而，ACOSOG Z6051、ALacaRT等研究結(jié)果則表明，腹腔鏡手術(shù)CRM陽性及TME不完整的發(fā)生率更高，認(rèn)為從手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量及組織病理學(xué)評估的角度，尚不能確定腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比具有非劣性［9-10］。鑒于上述隨機對照臨床試驗得出的結(jié)論不盡相同，2016年版NCCN《直腸癌臨床實踐指南》建議腹腔鏡直腸癌手術(shù)的臨床實踐應(yīng)遵循如下原則［1］：術(shù)者應(yīng)該具有腹腔鏡TME手術(shù)的經(jīng)驗；對于術(shù)前分期存在CRM陽性風(fēng)險的直腸癌病人，建議優(yōu)先選擇開放手術(shù)。

對于中低位直腸癌病人而言，TME手術(shù)切除標(biāo)本的質(zhì)量主要由腫瘤遠(yuǎn)端腸管的切緣、CRM、TME的完整性等3個核心指標(biāo)決定。TME手術(shù)切除標(biāo)本的質(zhì)量關(guān)乎是否需要盆腔放療，關(guān)乎病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險以及中長期生存效果。對于中低位直腸癌（尤其是“困難骨盆”的低位直腸癌）病人，傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹TME手術(shù)均較難顯露遠(yuǎn)端直腸的系膜，而且越接近盆底手術(shù)操作越困難。TaTME手術(shù)從齒狀線上方環(huán)形切斷直腸壁，直接進入末端直腸系膜之外的“神圣平面（holy plane）”，在腹腔鏡監(jiān)視或者直視下近距離、相對簡便地完成遠(yuǎn)端直腸和系膜游離和切除，對于保證腫瘤的遠(yuǎn)端腸管切緣、遠(yuǎn)端直腸系膜切除的完整性以及CRM的安全性，可能比經(jīng)腹TME手術(shù)更有優(yōu)勢。因此，TaTME手術(shù)最核心的價值在于提高了遠(yuǎn)端直腸系膜切除標(biāo)本的質(zhì)量。此外，肛門入路以及在盆底近距離精確操作，能夠更好地暴露、解剖遠(yuǎn)端直腸系膜周圍的間隙，可能降低盆腔神經(jīng)損傷的風(fēng)險，從而保護盆腔器官功能。近期國外一些回顧性研究及小樣本前瞻性研究均表明［11-12］，TaTME 手術(shù)是一種安全、有效的治療中低位直腸癌手方式，在TME標(biāo)本切除質(zhì)量方面不遜于傳統(tǒng)經(jīng)腹TME手術(shù)，能夠降低TME標(biāo)本CRM陽性的風(fēng)險。盡管目前尚無大樣本前瞻研究證實TaTME手術(shù)的有效性及優(yōu)勢。

        另一方面，TaTME手術(shù)無須為取出標(biāo)本在腹部做額外切口，完全經(jīng)肛門做吻合，具備NOTES的理念，具有更好的微創(chuàng)和美觀效果［13］。筆者團隊在開展TaTME手術(shù)的基礎(chǔ)上，還嘗試腹腔鏡輔助TaTME手術(shù)治療“低位直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移”，實現(xiàn)腫瘤根治性切除、微創(chuàng)、美觀等效果的有效結(jié)合［14］。此外，TaTME手術(shù)減少了腹腔鏡吻合器的使用，降低了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

        在此前腹腔鏡輔助經(jīng)肛門直腸癌根治手術(shù)的基礎(chǔ)上［2-3］，2013年張浩等［15］和Leroy等［16］和分別率領(lǐng)各自的醫(yī)療團隊完成了TaTME，TaTME手術(shù)逐漸成為結(jié)直腸外科的新熱點。TaTME是指利用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）的方法，沿“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則的經(jīng)肛門腹腔鏡下操作的直腸癌根治手術(shù)。根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助，TaTME可分為完全TaTME（pure-TaTME）和雜交TaTME（hybrid-TaTME），后者又稱為腹腔鏡輔助的TaTME（laparoscopy-assisted TaTME）。完全TaTME雖然在技術(shù)上是可行的，但是技術(shù)難度相對較大，學(xué)習(xí)曲線較長，腹腔鏡輔助的TaTME可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢，學(xué)習(xí)曲線相對短，更易學(xué)習(xí)和掌握。

        近年來，國際及國內(nèi)結(jié)直腸外科領(lǐng)域的專家針對TaTME手術(shù)開展現(xiàn)狀、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)質(zhì)量控制及其開展的必要性進行了多次研討。我國《直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除專家意見》就其適應(yīng)證做了相應(yīng)的推薦：（1）TaTME對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小等病人的直腸系膜解剖顯露有一定優(yōu)勢，可提高手術(shù)質(zhì)量和減少副損傷，具有一定的應(yīng)用前景。（2）TaTME實施初期建議選擇適當(dāng)病例，如術(shù)前分期≤3期，腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌病人。2016年9月，《中國實用外科雜志》編輯部在杭州組織召開TaTME手術(shù)專題學(xué)術(shù)沙龍，國內(nèi)諸多知名結(jié)直腸外科專家參加討論并達成如下共識：（1）TaTME手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該以低位直腸癌為主，中段直腸癌病人應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇該術(shù)式。（2）腹腔鏡輔助TaTME手術(shù)較完全TaTME手術(shù)更為安全、可行且符合腫瘤學(xué)原則，學(xué)習(xí)曲線更短。

雖然TaTME手術(shù)對于某些中低位直腸癌病人可能是有益的，但是對于絕大多數(shù)中低位直腸癌病人，在具有豐富腹腔鏡TME手術(shù)經(jīng)驗術(shù)者的操作下，通常都能順利完成腹腔鏡手術(shù)。綜合國內(nèi)外專家的意見，目前常規(guī)開展TaTME手術(shù)并無必要，主要原因是TaTME手術(shù)還有諸多值得質(zhì)疑和商榷之處。

        關(guān)于pure-TaTME，目前有眾多的質(zhì)疑之聲：（1）pure-TaTME手術(shù)采用完全“逆向”的全直腸系膜切除技術(shù)，并且先游離腫瘤部位再進行系膜根部淋巴結(jié)的清掃和探查腹腔，如此操作顯然背離了惡性腫瘤“先探查腹腔、再手術(shù)切除”以及“先阻斷血管、再處理腫瘤”的原則，既可能帶來腹腔內(nèi)病變遺漏發(fā)現(xiàn)和處理的風(fēng)險，也可能會增加惡性細(xì)胞醫(yī)源性轉(zhuǎn)移的機會，有“舍本逐末”、“棄簡求繁”之嫌，因此備受詬病。（2）pure-TaTME手術(shù)完全經(jīng)肛門的長時間操作，顯然會增加盆腔感染甚至腹腔感染的風(fēng)險，當(dāng)然也會增加腫瘤種植的風(fēng)險。（3）限于目前腹腔鏡設(shè)備和器械的發(fā)展，pure-TaTME手術(shù)還只能采用單孔腹腔鏡手術(shù)的類似設(shè)備和器械，手術(shù)操作的困難程度明顯高于多孔腹腔鏡的經(jīng)腹手術(shù)。更為重要的是，經(jīng)肛門進入腹腔，骶骨岬是一道難以逾越的“天然屏障”，而現(xiàn)有的腹腔鏡手術(shù)器械還難以滿足pure-TaTME手術(shù)的需要，在全腹腔探查、系膜根部淋巴結(jié)的清掃以及處理左結(jié)腸動脈等操作勢必會顯得“力不從心”，導(dǎo)致手術(shù)難度增加和手術(shù)時間延長，甚至把微創(chuàng)手術(shù)做成“巨創(chuàng)”手術(shù)。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)前pure-TaTME手術(shù)只適合于針對個別有需求的病人（例如巨大直腸良性腫瘤、嚴(yán)格要求腹部無瘢痕的中低位直腸癌病人）進行探索性的治療。

        鑒于pure-TaTME手術(shù)的上述諸多質(zhì)疑，目前國內(nèi)外文獻報道的TaTME手術(shù)采用更多的還是hybrid-TaTME。hybrid-TaTME手術(shù)能夠充分發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛門手術(shù)的優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)完成腹腔鏡探查、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃、中上段直腸系膜的游離，而經(jīng)肛門手術(shù)則完成下段直腸系膜的游離和標(biāo)本取出，然后經(jīng)腹-經(jīng)肛門聯(lián)合完成吻合重建。然而，hybrid-TaTME手術(shù)并非沒有缺陷。在Lacy等［17］的一項包括140例hybrid-TaTME手術(shù)的前瞻性研究中，70例中段直腸癌距離肛緣平均（7.7±1.9）cm，腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣的距離平均（2.8±1.8）cm。在Fernandez等［19］的一項的研究中，26例中段直腸癌距離肛緣平均（8.1±1.7）cm，腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣的距離平均（3.2±1.7）cm。在這兩項研究中，中段直腸腫瘤的遠(yuǎn)端腸管切緣距離均＞2 cm，直腸系膜的切除距離可能約3 cm，并未達到4~5 cm的切除范圍，末端直腸系膜因此會有殘留。在Fernandez-Hevia等［18］研究中，11例下段直腸癌距離肛緣平均（3.5±1.2） cm，腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣的距離平均（1.6±1.3）cm，但文中并未提及直腸系膜切除是否完整；此外，如何從直腸腔內(nèi)判斷直腸系膜的末端，本身也是TaTME手術(shù)的難點。若要保證切除全部直腸系膜，則須從齒狀線上1 cm處橫斷腸管（甚至需要切除部分內(nèi)括約?。绱藙t會比腹腔鏡TME手術(shù)時犧牲更多的腸管，也勢必會影響術(shù)后的控便功能［19］。

基于現(xiàn)有臨床實踐經(jīng)驗以及臨床研究結(jié)果， TaTME手術(shù)最為核心的價值在于提高了遠(yuǎn)端直腸系膜切除標(biāo)本的質(zhì)量（包括腫瘤的遠(yuǎn)端腸管切緣、遠(yuǎn)端直腸系膜切除的完整性以及CRM的安全性）。因此，對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤低位及骨盆狹窄等“困難骨盆”的中低位直腸癌（尤其是低位直腸癌）病人， TaTME手術(shù)的標(biāo)本切除質(zhì)量可能比腹腔鏡或開腹TME手術(shù)更好，且更具微創(chuàng)、美觀優(yōu)勢。

        TaTME手術(shù)嘗試在保證腫瘤R0切除的基礎(chǔ)上進一步實現(xiàn)微創(chuàng)、美觀效果的統(tǒng)一，甚至體現(xiàn)NOTES理念，這代表了當(dāng)前直腸癌手術(shù)的最新動向和發(fā)展趨勢。Heald等［20］也認(rèn)為，TaTME手術(shù)采用“自下而上”的入路方式實施全直腸系膜切除，未來將具有很好的發(fā)展前景。然而，盡管目前TaTME手術(shù)的發(fā)展速度很快，但一度曾呈現(xiàn)蜂擁而上、“趨之若鶩”的態(tài)勢，有些術(shù)者實施的“TaTME”手術(shù)卻并未切除全部直腸系膜，而是殘留了部分遠(yuǎn)端直腸的系膜，而導(dǎo)致病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加；有些術(shù)者實施的TaTME手術(shù)甚至發(fā)生骶前出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，當(dāng)前如何規(guī)范TaTME手術(shù)的操作，以及如何培訓(xùn)TaTME手術(shù)的初學(xué)者，是我國結(jié)直腸外科面臨的難點問題之一。此外，如何有序組織TaTME手術(shù)相關(guān)的臨床研究，獲得基于我國臨床研究結(jié)果的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，形成中國版的TaTME臨床實踐指南，也是相對緊迫的任務(wù)之一。

（參考文獻略）

（2017-04-18收稿）