缺血性卒中是多種病因和發(fā)病機(jī)制所致的臨床綜合征，顱內(nèi)動脈粥樣硬化是缺血性卒中常見的病因。流行病學(xué)研究提示在亞洲人群、黑人等族裔中顱內(nèi)動脈粥樣硬化的發(fā)生率高于顱外動脈。面對顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄高風(fēng)險人群，強(qiáng)化藥物治療無效，采取手術(shù)治療是無奈的選擇。如何預(yù)防術(shù)中顱內(nèi)栓塞？血管夾層破裂如何應(yīng)對？如何保護(hù)穿支動脈？腦高灌注損傷如何預(yù)防？很多問題都需要深入研究，提供一個實(shí)戰(zhàn)病例，僅供參考。

病歷摘要

患者男性，53歲，反復(fù)頭暈伴右側(cè)肢體無力，外院行全腦血管造影（DSA）：左頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段串聯(lián)病變，重度細(xì)線樣狹窄。

外院DSA顯示：左大腦前動脈、大腦中動脈血流灌注差，側(cè)位造影顯示：左頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段兩處串聯(lián)病變，海綿竇水平段90%狹窄，后交通段99%狹窄！

頭顱CTP顯示：左大腦半球明顯低灌注表現(xiàn)，患者反復(fù)頭暈伴右側(cè)肢體無力，癥狀頻發(fā)，嚴(yán)重時一天內(nèi)TIA發(fā)作10余次！癥狀與左頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段串聯(lián)重度狹窄直接相關(guān)，可謂“命懸一線”！

入院后，正規(guī)雙抗 強(qiáng)化他汀，患者仍反復(fù)TIA發(fā)作！患者年輕，迫切要求進(jìn)一步治療。看來，必須處理顱內(nèi)串聯(lián)狹窄病變，但顱內(nèi)動脈又細(xì)又薄又脆，手術(shù)風(fēng)險極大！

問題1：行顱內(nèi)動脈支架需全麻，全麻后血壓下降，是否會進(jìn)一步發(fā)生低灌注腦缺血事件？左頸內(nèi)動脈起始段迂曲折疊，guiding能否順利通過？是否會引起痙攣，又進(jìn)一步加重缺血？

解決：全麻下，適度升壓至140-150/80mmHg左右，維持顱內(nèi)灌注壓。導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動脈起始迂曲段，將6F的envoy導(dǎo)引導(dǎo)管置于左頸內(nèi)動脈巖骨段遠(yuǎn)端，血管的確有痙攣，但前向血流通暢，envoy連接肝素鹽水持續(xù)滴注，預(yù)防局部血栓形成。

路途下，將微導(dǎo)絲輕巧地通過顱內(nèi)串聯(lián)病變，置于左側(cè)大腦中動脈。

問題2：顱內(nèi)動脈又細(xì)又薄又脆，用何種球囊預(yù)擴(kuò)？如何掌握壓力？先擴(kuò)遠(yuǎn)端病變，還是近端病變？是否會出現(xiàn)夾層？如何補(bǔ)救？

解決：用2.5-15mm，gateway球囊緩慢預(yù)擴(kuò)串聯(lián)病變，5-10秒遞增1個大氣壓，先遠(yuǎn)端病變，后近端病變。再用3.5-15mm，gateway球囊緩慢擴(kuò)張近端病變，再次造影顯示：顱內(nèi)段串聯(lián)狹窄明顯改善，血流灌注亦明顯改善。然而，即使如此輕柔漸進(jìn)預(yù)擴(kuò)，后交通段原99%狹窄處仍然出現(xiàn)了夾層！

問題3：后交通段夾層，是否需要支架貼覆？用覆膜支架，還是裸支架？用球擴(kuò)裸支架，還是自膨裸支架？是否會遮閉脈絡(luò)膜前動脈？

解決：用wingspan自膨支架3.5-15mm，完全覆蓋后交通段夾層，精準(zhǔn)釋放，再次造影顯示：夾層消失，顱內(nèi)血流通暢 ，脈絡(luò)膜前動脈無影響，后交通動脈也顯影良好！

術(shù)后麻醉復(fù)蘇順利，控制血壓110-120/70mmHg，繼續(xù)雙抗 強(qiáng)化他汀，依達(dá)拉奉，無腦高灌注損傷表現(xiàn)，術(shù)后5天，病情平穩(wěn)，滿意出院。

術(shù)后1月，患者復(fù)查，再無TIA發(fā)作，感覺頭腦清晰，言語流利，活動自如。家屬送來錦旗表示感謝！囑繼續(xù)規(guī)范用藥，定期復(fù)查。