馬勒

自1970年代起，精神分析開始出現(xiàn)一種以實證為基體的發(fā)展理論。這類研究中最早的是：瑪格麗特·馬勒與同僚觀察嬰兒的研究，這被視為是把自我心理學(xué)與客體關(guān)系理論連接起來的橋梁。經(jīng)過對正常與異常的母親—嬰兒配對的觀察，馬勒與她的團隊識別出客體關(guān)系發(fā)展的三個主要階段。

生命的最初兩個月是屬于自閉階段(autistic phase)，嬰兒只顧自己，只關(guān)心生存而不是關(guān)系。在第三個月與第六個月之間的這個時期被稱為共生期(symbiosis)，是從嬰兒有微笑反應(yīng)以及能夠?qū)⒁暰€鎖定在媽媽臉上的能力開始。雖然嬰兒能模糊地意識到母親是不同的客體，嬰兒對母嬰配對關(guān)系的主要感受仍然是一種雙人的融合體，并不是兩個各自獨立的人。

第三個階段是分離與個體化,又分成四個子階段。在6-10月之間是第一個子階段—分化，小孩開始意識到母親是一個不同于他的人，這個覺知導(dǎo)致小孩對過渡客體的需求,例如一條毛毯或一個奶嘴，來幫忙處理母親并不總是隨時在身邊的事實。下個階段是練習(xí),發(fā)生在10-16個月之間，這個年紀開始擁有運動能力,開始學(xué)習(xí)走步的幼兒喜歡自己探索世界，雖然他們會不時回到母親身邊、“再充電” 一下。

第三個子階段，離退期，是在16-24個月之間，此時幼兒更清楚地覺知到他與母親是有所區(qū)別、彼此分離的，這也使他對于和母親分離這件事更加敏感。

第四個子階段，也是最后一個分離—個體化子階段，此時個體性更加確立，客體恒定性也開始成形。這個階段大致上是在24-36個月，在這個階段把對母親的分裂觀點整合成一個統(tǒng)一的完整客體，然后可以被孩子內(nèi)化，成為一個撫慰情緒的內(nèi)在存有，在母親不在時還能支持著孩子。這個成果所對應(yīng)的，正是克萊恩的憂郁位態(tài)，并讓小孩能夠預(yù)備進入伊底帕斯階段。

史登及其之后

馬勒著重于分離—個體化的觀點與先前所談到的寇哈特：來自周遭他人、某些形式的自體客體反應(yīng)終其一生都是很重要的概念的觀點是互相沖突。

丹尼爾·史登的嬰兒觀察研究，對馬勒的嬰兒出世后2個月內(nèi)處于一種自閉、只關(guān)注自己的狀態(tài)是質(zhì)疑的。史登的研究工作顯示出，嬰兒似乎打從出生的頭幾天，就開始察覺到母親或其他養(yǎng)育者。與寇哈特的想法一致，史登觀察到，來自扮演母親角色者的肯定與認可反應(yīng)，對于嬰兒的自體發(fā)展是至關(guān)重要的。

史登強調(diào)，對應(yīng)于養(yǎng)育者的適時反應(yīng)，嬰兒會發(fā)展出一種“自體與他人同在”的感受。史登與克萊恩的不同之處，在于他認為幻想其實無關(guān)緊要；相反地，他認為嬰兒基本上是體驗著現(xiàn)實狀況的。他的結(jié)論是，嬰兒善于觀察現(xiàn)實世界，只有到了年紀更大的學(xué)步期，他們才會明顯地開始運用幻想與扭曲來企圖改變自己的感知。

史登描述了五種不同意義的自體。他把它們當(dāng)作自我經(jīng)驗的不同領(lǐng)域：浮現(xiàn)的或“身體”自體、核心自體、主觀自體、語言或范疇性自體與敘事自體。每一個自體都在一生當(dāng)中持續(xù)存在，與其他的自體共存且協(xié)調(diào)運作。

從出生到二個月大時，浮現(xiàn)的自體出現(xiàn)，基本上是一個以生理為基礎(chǔ)的身體自體。從第二個月到第六個月，一個具備核心意義的自體開始出現(xiàn)，它跟范圍更大的人際關(guān)連性有關(guān)。在第七個月與第九個月之間，一個主觀自體出現(xiàn)，這是一個重大事件，因為它與母、嬰兩方內(nèi)心狀態(tài)的彼此適配有關(guān)。

在第十五個月與第十八個月之間，恰好和象征性思考與口語溝通的能力同時發(fā)生，語言的或范疇的自體浮現(xiàn)了。敘事自體則是在三歲到五歲之間出現(xiàn)。史登相信，在分析情境下病人談起他們的人生故事時，所談的就是這個自體的歷史回顧。

史登強調(diào)人類存有基本上是一種社會性的存有。我們從那個由母親與養(yǎng)育者細膩地給予回應(yīng)的“交互主體的基礎(chǔ)” 上浮現(xiàn)出來。史登對這種互相關(guān)連性的理解很像寇哈特，因為他認為其他人給予我們的反應(yīng)就像環(huán)境中的氧氣，就如他所說：“我們需要其他人的目光來形塑自我，使自我凝聚為一體”。他深信，以一種交互主體的方式與他人產(chǎn)生關(guān)連的欲望，是某種像生物驅(qū)力一樣強烈的動力系統(tǒng)。

母—嬰溝通所構(gòu)成的二元系統(tǒng)觀點使得一個與客體相聯(lián)系的自體被內(nèi)化，這與寇哈特和溫尼寇特的理論觀點都相符。如同費爾貝恩所強調(diào)的，在發(fā)展過程中，被內(nèi)化的不是一個客體，而是一個客體關(guān)系。嬰兒所呈現(xiàn)出來的是一個互動過程，包含一系列依循模式的運動、控制這些運動的規(guī)則，與自我控制對嬰兒的影響。有關(guān)發(fā)展的研究顯示：所有面對面的互動，都是共同創(chuàng)造與雙向調(diào)節(jié)的結(jié)果。

波斯納與羅斯巴特研究了嬰兒醒覺的調(diào)控情形，發(fā)現(xiàn)早期父母與嬰兒之間的互動對于調(diào)節(jié)嬰兒的緊張狀態(tài)至關(guān)重要。邁恩斯等人研究：母親如何對她們六個月大的嬰兒說話，他們發(fā)現(xiàn)，回饋給孩子反映其心理狀態(tài)的見解，以及“以對待一般人的態(tài)度來對待孩子”能促進他自體的形成。這些研究，確認了父母同理心在孩童自體發(fā)展上的重要性。

對同理心的神經(jīng)基礎(chǔ)所做的研究，也支持養(yǎng)育者或父母的細膩回應(yīng)在孩童發(fā)展上的重要性。同理心的能力，是能夠在自己的神經(jīng)系統(tǒng)中定位出另一個人的感受，其中可能扮演重要角色的是最早在猴子身上發(fā)現(xiàn)的鏡像神經(jīng)元；不論是在自己執(zhí)行一個動作、或者是在他者身上觀察到同樣的動作時，都可以偵測到這些神經(jīng)元有不尋常的活化訊號。

與發(fā)展相關(guān)的研究文獻中一個漸漸形成的共識是，對父母或養(yǎng)育者反應(yīng)的早期經(jīng)驗，在最初是調(diào)節(jié)情緒，最終則是產(chǎn)生人際關(guān)系的內(nèi)在工作模型或內(nèi)在表征，而延續(xù)了內(nèi)在的調(diào)控功能。右側(cè)的視額葉區(qū)被認為是發(fā)展出人際關(guān)系之內(nèi)在表征的關(guān)鍵區(qū)域，這個關(guān)系的內(nèi)在表征最后發(fā)揮了像生物調(diào)節(jié)器一樣的功能。

依附理論

跟動力精神醫(yī)學(xué)相關(guān)的第四個主要理論，是以實證研究為基礎(chǔ)的依附理論。所謂依附，是指小孩與養(yǎng)育者之間一個具生物性基礎(chǔ)的連帶關(guān)系，用來確保孩子的安全與生存。

相對于客體關(guān)系理論，依附理論假定小孩的目標不是追尋客體，而是借著接近母親/客體以尋求達成一種物理狀態(tài)；隨著發(fā)展，這種物理性目標轉(zhuǎn)化為較具心理性的目標，以獲得一種跟母親或養(yǎng)育者更親密的感覺。安全的依附強烈地影響到人際關(guān)系之內(nèi)在工作模型的發(fā)展，它被儲存成心理基模，使我們能夠體驗到他人對我們行為表現(xiàn)的期待。

安渥斯等人做了一個陌生情境測試。在這個情境中，將一個還在學(xué)步的幼兒和養(yǎng)育者分開，會引發(fā)出下列這四種行為策略。

有安全感的嬰兒在養(yǎng)育者回來后只會與她親近一下，然后就覺得舒服了，又回去玩他自己的。某些在分離時看起來不是很焦慮的嬰兒會出現(xiàn)逃避性行為，并冷落養(yǎng)育者；與陌生人比，這類嬰兒并不會顯得特別偏好母親或養(yǎng)育者。

第三類則是所謂的焦慮—矛盾或抗拒策略，嬰兒在分離時顯得非常難過，在養(yǎng)育者回來后則表現(xiàn)出憤怒、緊張與抓住不放的依附行為。第四群是所謂的失序—迷惘型，嬰兒沒有顯示出什么一致的策略來處理這種分離的經(jīng)驗。

許多研究己說明了，父母親自己的依附狀態(tài)不但能夠預(yù)測他的小孩是否可發(fā)展出安全的依附，也能預(yù)估出小孩在陌生情境測試中所顯露的特定依附類型。有證據(jù)顯示這些依附模式會持續(xù)到成年，而且這些依附類型能夠用精心設(shè)計的訪談測量出來。

這四種對陌生情境的反應(yīng)，依序?qū)?yīng)于的成年人依附類型是：一、看重依附關(guān)系、有安全感/自主的個體；二、拒絕、詆毀、看輕或理想化當(dāng)下與過去依附關(guān)系、無安全感/逃避的個體：三、迷惘的、被過去與當(dāng)下依附關(guān)系所席卷、固著性的個體；四、常受到忽視或創(chuàng)傷、游移不定或失序的客體。依附理論對我們理解是什么在驅(qū)動人類做出了重要的貢獻。性、攻擊性與自我凝聚對于理解前來求助心理治療的成年人而言，都是非常重要的。

約瑟夫·山德勒認識到，對安全的追尋也是一個基本的驅(qū)動因素，這一點有一部分是他從依附理論推論得出的。還有，克萊恩是對內(nèi)在幻想的重視，而依附理論的核心是：實質(zhì)的疏于照管、拋棄、其他的早期創(chuàng)傷，以及對這些創(chuàng)傷的心理反應(yīng)。有大量證據(jù)顯示，失序的依附關(guān)系是日后發(fā)生精神障礙的易感因子，而依附安全感則是一個能夠避免在成年期發(fā)生精神病理的保護性因子。

養(yǎng)育者是否具備觀察嬰兒意圖與內(nèi)心世界的能力，會影響這個孩子安全依附的發(fā)展。依附理論中有個關(guān)鍵概念——心智化，（是指能夠反思自己的感受,區(qū)分自己與他人的經(jīng)驗并進一步能夠理解他人的能力）。本身就有這種心智化能力的父母或養(yǎng)育者，能夠與嬰兒的主觀心理狀態(tài)相互調(diào)和，于是，嬰兒最終能在養(yǎng)育者的心中找到自己的定位，并內(nèi)化養(yǎng)育者的表征，形成一個核心的心理自體；以這種方式，孩子對養(yǎng)育者的安全依附，孕育出這個孩子的心智化能力。 真正的心智化要到四歲到六歲之間才開始。

在臨床互動、特別是心理治療中所發(fā)生的很多情況，都要依賴于臨床工作者擁有能夠理解他人心靈的能力。

理論在臨床實務(wù)中的角色

克恩伯格有句話很漂亮：“所有臨床現(xiàn)象的觀察都仰賴理論，當(dāng)我們以為自己是在揚棄理論的時候，這只不過是意昧著我們心中其實有一個自己未察覺到的理論?！毙睦碜稍兊睦碚摽梢哉f是百鳥爭鳴，繼弗洛伊德之后人們從不同角度、深度發(fā)展出不同的理論。一個更合理的解決之道，是讓自己熟悉所有重要理論都共同描述過的現(xiàn)象，并且在某個觀點適用于某位病人時，就專注于那一個觀點上。

臨床患者的問題——它是伊底帕斯的，或是前伊底帕斯的?是沖突還是缺損?是古典理論或是自體心理學(xué)?是降低張力或是尋求客體的呢?有沒有可能所有的模型在某些臨床情境中全都是正確的?是否可能不管是伊底帕斯的與前伊底帕斯的、沖突的與缺損的，對理解某個獨特的病人而言都是說得通的?

沃勒斯坦在批評自體心理學(xué)時，就曾提出這個深具說服力的論點：就臨床分析材料的流動性與變動性而論，我們總是在一個“既此亦彼”的世界。我們不斷地、一個接一個地依序處理伊底帕斯問題與前伊底帕斯問題；處理防御性的退化與發(fā)展上的停滯；處理防御性的移情與防衛(wèi)性的阻抗；處理早期創(chuàng)傷狀態(tài)與被創(chuàng)傷狀態(tài)的重演。沃勒斯坦提醒我們，精神分析的基本原則是多重決定論與多重功能的。

我們第二章所提的四種理論觀點（自我心理學(xué)、客體關(guān)系理論、自體心理學(xué)、依附理論），有某些方面在治療大多數(shù)病人時極可能派得上用場。從發(fā)展的觀點來看，兒童早期的某些經(jīng)驗最好是以某個理論、而非另一個理論來解釋；就某些病人而言，同樣也是最好把重點擺在某個方向、而非另一個方向，這一切都依據(jù)臨床資料來決定。

但是，在大多數(shù)的病人身上，我們會發(fā)現(xiàn)缺損與沖突兩者同時并存。如伊格注意到的：沖突最為彰顯的地方，亦為最受剝奪之處……正是由于一個人被剝奪了愛，因此才會在“給予愛”與“接受愛”上面產(chǎn)生沖突。

對臨床工作者來說，依照病人情況的需要從這個理論觀點跳到另一個觀點，這樣既麻煩又不便。沃勒斯坦指出，臨床工作者可以注意到個別理論所描述的臨床現(xiàn)象，但并不需要信奉整個后設(shè)心理學(xué)的模型。例如，我們可以談?wù)撟泽w與客體表征、鏡映與理想化的移情，以及沖動—防御的叢結(jié)，只要它們的確出現(xiàn)在臨床情境中，但不需要全盤的整座理論架構(gòu)?？梢造`活地看待理論，在面對不同的病人與不同類型的精神病理時，用不同的理論取向來處理。

所有的臨床工作者都應(yīng)小心不該僵化地把理論硬套在臨床表現(xiàn)上，一定要讓病人來引領(lǐng)臨床工作者，臨床工作者也需要不斷的探索，最后走向一個最切合這些臨床表現(xiàn)的理論范疇。

                                                                                      （徐傳艷：整理、分享）

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