文/李軍律師 15155206636

申請人鑒定人出庭未必會有好效果，即使效果好又未必會有好結(jié)果。但作為對鑒定意見不服的最后救濟(jì)手段，在重新鑒定仍然不理想或申請重新鑒定未獲準(zhǔn)許之后，申請鑒定人出庭，就再也容不得你思來想去權(quán)衡一番了。還幻想著憑借自己才富五斗技藝高超，能說服法官，或幻想著法官宅心仁厚大發(fā)慈悲，不是不可能，但絕對是小概率事件，就像買彩票。買彩票中了則中了，不用擔(dān)心會被收回。而小概率事件中了，則給對方上訴、申訴之口實(shí)，給對方指責(zé)法官有濫用權(quán)力之嫌疑。此種情形下，改判則不是小概率事件，它生生會把稍稍“偏離軌道”的法官又拽回“以鑒代審”之“正軌”。就在昨天，還有法官面對我提出的法官應(yīng)對鑒定意見實(shí)質(zhì)審查時，說我法官又不懂專業(yè)技術(shù)，沒有那個能力完成你說的實(shí)質(zhì)審查。這句話讓我相信，她絕不會犯不“以鑒代審”的“錯”。

言歸正穿，實(shí)踐中當(dāng)走到這再無可退之處時，還能給自己一線機(jī)會的唯有申請鑒定人出庭接受盤問（規(guī)范用語應(yīng)是質(zhì)詢，本文以盤問或詢問這些比較中性、柔軟的語詞代替）。但如何針對出庭的鑒定人進(jìn)行詢問，則不僅要從技術(shù)角度考慮，還要從戰(zhàn)略角度，首先制定詳細(xì)、周密的庭審盤問計劃。因本文純粹是律師實(shí)務(wù)的總結(jié)和運(yùn)用，下文將結(jié)合真實(shí)案例來展開。

基本案情：2015年12月7日02時，產(chǎn)婦孕38+4周到被告醫(yī)院待產(chǎn)，經(jīng)診斷產(chǎn)婦患有原發(fā)性高血壓、巨大兒、妊娠期糖尿病、宮頸內(nèi)口松弛？。但對于產(chǎn)婦巨大兒、妊娠期糖尿病可能會產(chǎn)生的母嬰風(fēng)險，被告醫(yī)院沒有告知產(chǎn)婦，僅按正常分娩向其丈夫告知并由丈夫簽署知情同意書。由于當(dāng)時產(chǎn)婦已被推入產(chǎn)房，丈夫也無法將所知悉的情況告知產(chǎn)婦本人。當(dāng)天03時30分，原告出生，但左臂叢神經(jīng)被拉傷（產(chǎn)癱二型）。訴訟過程中，法院委托某鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療過錯、因果關(guān)系等鑒定，鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方存在分娩當(dāng)天取消妊娠期糖尿病的診斷、肩難產(chǎn)處理欠規(guī)范、病歷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)且自相矛盾的診療過錯，但產(chǎn)婦自身妊娠期糖尿病、高血壓、急產(chǎn)等系導(dǎo)致原告臂叢神經(jīng)損傷的主要因素，亦與醫(yī)方的過錯行為存在一定的因果關(guān)系（輕微因素，參與度擬為5%-15%）。

原告不服申請重新鑒定，理由是1.既已認(rèn)定被告未盡告知義務(wù)和注意義務(wù)，卻得出僅具有輕微因果關(guān)系的結(jié)論，自相矛盾；2.具備剖宮產(chǎn)指征情形下，是否剖宮產(chǎn)應(yīng)以產(chǎn)婦本人意愿為準(zhǔn)，而不是以被告意愿代替產(chǎn)婦決定權(quán)；3.致臂叢神經(jīng)損傷的主要因素是助產(chǎn)不當(dāng)而非產(chǎn)婦自身因素，并提供多組相關(guān)教科書、診療規(guī)范支持己方意見。法院拒不同意重新鑒定，理由是原告沒有提供足以反駁的證據(jù)推翻鑒定意見。至此，原告還可以行使的救濟(jì)手段就是申請鑒定人出庭，除此無他。

針對即將到來的庭審，法庭上如何向鑒定人提問，鑒定人回答是否會有利原告，如何應(yīng)對庭審出現(xiàn)的意外事件，我方作為申請方必須要周密部署。對此，我的經(jīng)驗(yàn)是：

首先，必須不能輕視對手，要將擬出庭的鑒定人作為該領(lǐng)域的專家來對待，盡管相當(dāng)多數(shù)鑒定人不具所涉領(lǐng)域的知識背景和臨床經(jīng)驗(yàn)；其次，涉案證據(jù)材料再次研究透徹，對各個診療細(xì)節(jié)了熟于心，盡管此前已多次閱卷并做有筆錄；其三，針對要反駁的鑒定意見中的關(guān)鍵問題進(jìn)行匯總，對所涉及到的專業(yè)性問題進(jìn)行研究、查證，找到支持己方觀點(diǎn)的學(xué)說論述和診療規(guī)范，找到鑒定意見中沒有科學(xué)依據(jù)和診療規(guī)范依據(jù)的部分觀點(diǎn)；其四，設(shè)計庭審發(fā)問問題及順序，并預(yù)想鑒定人可能回答的內(nèi)容，如有不利己方之處該如何應(yīng)對；最后，預(yù)想被告會不會向鑒定人發(fā)問及可能提出的問題，及鑒定人可能給出的答案；法官是肯定會提問的，也必須要預(yù)想法官會提出哪些問題；針對被告或法官可能提出的問題，研究如何先行將他們的問題囊括在己方發(fā)問問題中，以便提前堵截可能不利己方的觀點(diǎn)出現(xiàn)。

藍(lán)圖設(shè)計好后，便開始設(shè)計具體的問題。比如針對本文給出的案例，首先要解決的是本案是否具備剖宮產(chǎn)指征，如果具備，則應(yīng)否告知并征求產(chǎn)婦本人意見，然后才是其他問題的逐步展開。圍繞鑒定意見中的爭議焦點(diǎn)，涉及的發(fā)問及順序如下（紅色文字為筆者憑記憶鑒定人當(dāng)庭給出的回答，并不十分準(zhǔn)確）：

問1：鑒定人您好，請問依你們審查檢材所見，產(chǎn)婦當(dāng)時是否具備剖宮產(chǎn)指征？

答：鑒定意見書中是這么認(rèn)為的，但同時也考慮即使告知了，產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的可能性也很小。

問2：您的意思是，鑒定意見也確認(rèn)產(chǎn)婦具有妊娠期糖尿病、巨大兒，原發(fā)性高血壓這多種分娩高危因素，是具備了剖宮產(chǎn)指征的，對吧？

答：應(yīng)該是這樣。

問3：這也是根據(jù)現(xiàn)行診療規(guī)范作出的判斷，對吧？

答：（沒有回答）。

問4：鑒定人是否了解，產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率要比正常產(chǎn)婦高出幾倍？

答：不清楚。（這個問題，我們會在書面舉證階段提供幾組教科書向法庭闡明，鑒定人回答不清楚就夠了，說明鑒定人既不熟悉涉案領(lǐng)域知識、實(shí)踐，且基于此而嚴(yán)重疏忽了這一點(diǎn)與損傷后果之間的因果關(guān)系，所以才將主要因素歸于產(chǎn)婦自身。當(dāng)然，當(dāng)庭也可以繼續(xù)展開詢問，比如繼續(xù)追問鑒定人：是否了解妊娠期糖尿病、巨大兒與臂叢神經(jīng)損傷之間的關(guān)系？）

問5：既然如此，請問你們鑒定人是根據(jù)什么作出的判斷，認(rèn)為即使告知了產(chǎn)婦這些情況，產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的可能性仍然很小的呢?

答：（仍然沒有回答。其實(shí)這個問題，鑒定人無論如何是找不到規(guī)范的，而是在聽證會上時采用了被告的說法，被告婦產(chǎn)科主任始終堅稱即使告知最終選擇剖宮產(chǎn)的可能性也不大）。

問6：根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)、診療規(guī)范，遇到這種情況時，醫(yī)生規(guī)范的做法是什么？

答：（沒有回答）。

問7：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，需要實(shí)施手術(shù)等特殊治療時，應(yīng)當(dāng)告知患者本人并取得其書面同意，對不對？

答：條例是這么規(guī)定的。

問8：醫(yī)院有沒有告知產(chǎn)婦可以選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩？

答：病歷上體現(xiàn)不出來有告知。

問9：在應(yīng)否告知、告知哪些事項(xiàng)、向誰告知、告知方式這些方面，醫(yī)生有著絕對的主導(dǎo)權(quán)，對不對？

答：應(yīng)該是這樣，但不是隨意的。

問10：在采取哪種治療方案上，醫(yī)生也是有著主導(dǎo)權(quán)的，對嗎？

答：應(yīng)該是，但也要征求患者。

問11：你們鑒定人認(rèn)為的即使告知后選擇剖宮產(chǎn)的可能性仍然很小，應(yīng)該也是醫(yī)生主導(dǎo)下的方案選擇，對不對？

答：這個我就不清楚了。

問12：但這樣做是不符合規(guī)范的，對嗎？

答：（沒有回答）。

問13：聽證會上，醫(yī)方曾經(jīng)辯稱來不及手術(shù)，是不是這樣？

答：是的。

問14：你們對醫(yī)方的說法認(rèn)不認(rèn)同呢？

答：之前我已經(jīng)說過了，即使告知，選擇剖宮產(chǎn)的可能性也很小。

問15：根據(jù)我所了解的婦產(chǎn)科學(xué)中提及的規(guī)范，當(dāng)時是可以采取剖宮產(chǎn)的，你們鑒定人認(rèn)為這些教科書中說的對不對？（聽證會上在我方給出可以剖宮產(chǎn)的依據(jù)后，醫(yī)方就不再說來不及剖宮產(chǎn)，而改口說其他事由）

答：教科書只是個人觀點(diǎn)。

問16：如果本案采取了剖宮產(chǎn)，是完全可以避免本案損害后果的，對嗎？

答：剖宮產(chǎn)也不能完全避免臂叢神經(jīng)損傷，只是概率極低。

問17：你們在鑒定意見書中也認(rèn)為醫(yī)方在處理肩難產(chǎn)時，沒有詳細(xì)記錄操作手法及避免用力過度等注意點(diǎn)，鑒定人能否向法庭說明，正確的操作手法是怎樣的？

答：要回去看看教科書才知道，我也不是臨床醫(yī)師。

問18：根據(jù)醫(yī)方病歷記載，胎頭娩出到胎體娩出間隔僅1分鐘，從這個間隔時間上看，當(dāng)時是不是存在一個快速牽拉？

答：（沒有回答）

問19：按照規(guī)范的操作，是不是應(yīng)當(dāng)緩慢溫和的牽引？

答：（沒有回答）

問20：那么，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，是不能證明醫(yī)方采取了正確的助產(chǎn)手法的，對嗎？

答：我們鑒定意見書中已說過了。

問21：根據(jù)診療規(guī)范，發(fā)生肩難產(chǎn)時，如果手法正確，則絕大多數(shù)可以避免產(chǎn)傷的，對嗎？

答：那還是有無法避免的情形，這是并發(fā)癥。

問22：在因果關(guān)系的判斷中，你們認(rèn)為產(chǎn)婦自身的妊娠糖尿病、高血壓、急產(chǎn)、巨大兒是造成后果的主要因素，我的問題是：高血壓與臂叢神經(jīng)損傷之間有什么樣的關(guān)系？依據(jù)？

答：（沒有回答，但表示可以回去查找依據(jù)后提供給法庭）

問23：急產(chǎn)與臂叢神經(jīng)損傷之間又有什么樣的關(guān)系？依據(jù)？

答：（沒有回答，也是表示可以回去查找依據(jù)后提供給法庭）

以上是根據(jù)筆者回憶進(jìn)行的整理。其實(shí)，庭審時鑒定人的表現(xiàn)沒這么好，我方發(fā)問的效果完全體現(xiàn)了出來，鑒定人不懂涉案領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)知識、沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，幾乎對我提出的所有問題都表示要庭后提供依據(jù)。但正如文章開頭所說，效果好未必結(jié)果好。結(jié)果是，法院雖未完全按照鑒定意見明確的5%—15%這個范圍，也僅超出5個點(diǎn)即按照20%的比例作出的判決。上訴后，二審法官主持下，達(dá)成了調(diào)解意見，調(diào)解結(jié)案。

從以上庭審發(fā)問內(nèi)容上，相信大家應(yīng)該會有一個基本的判斷。本案產(chǎn)婦是具備剖宮產(chǎn)指征的，而作為替代分娩措施，醫(yī)院無論如何都有義務(wù)向產(chǎn)婦本人盡到告知說明義務(wù)，由產(chǎn)婦本人作出選擇，而不是替代產(chǎn)婦自行決定，這是對患者人格的不尊重，是父權(quán)式醫(yī)療的延續(xù)。而如果產(chǎn)婦選擇了剖宮產(chǎn)，也幾乎可以避免本案損傷后果。兩者之間的因果關(guān)系一目了然，但無奈一審法院仍然無視這一點(diǎn)。在筆者看來，本案醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)不低于50%的民事責(zé)任比例，方為恰當(dāng)。好在二審調(diào)解時，基本上達(dá)到了這一比例。

庭審詢問鑒定人，說易做難。不僅需要掌握涉案領(lǐng)域相關(guān)的知識、經(jīng)驗(yàn)，還要精心設(shè)計，熟悉庭審質(zhì)證技巧。總之，庭審詢問本身就是一門難以掌握的技藝，詢問如鑒定人這樣的具有專門知識的人員，更是難上加難。掌握不好，用語不夠通俗（善于將專門用語轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言），即使效果好，法官也不一定搞的明白你們之間到底說了什么，究竟突出了哪些問題。因此，對于這樣一項(xiàng)艱難的工程，仍需不停努力總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升詢問水平，達(dá)到以此推翻鑒定意見的終極目的。

庭審詢問都是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的技能，真正的精華非語言所能表達(dá)，只能為運(yùn)用者所體會而無法言傳。