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康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。 病例特點：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例 康復(fù)病例是功能評定的病例 康復(fù)病例是綜合評估的病例 康復(fù)病例是跨科性評估的病例 1．基本要求 同一般病歷。 2．主訴 寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。 3．現(xiàn)病史 應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括： （1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。 （2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。 （3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。 （4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。 4．既往史 重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，特別要對以下四個系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。 并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。 5. 個人史 注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。 6．家族史 應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。 7．婚育史 8. 職業(yè)史 8．心理史 目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。主要內(nèi)容：以前是什么性格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時性格如何，對康復(fù)知識有無認(rèn)識，對身體康復(fù)的期望值如何 9．體格檢查 （1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容，重點是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查，各種量表。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。 （3）日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。 （4）?？扑?，應(yīng)重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。 10．初步診斷：主要診斷、合并診斷 二.首程部分的基本情況 1.病例特點：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查 2. 初步診斷：主要診斷、合并診斷 3.診斷依據(jù) 4.鑒別診斷 5.問題小結(jié)包括年齡問題、病程問題、病情及輕重問題、合并癥問題、合并其他疾患心理情況主觀愿望及疾病的認(rèn)識、醫(yī)療費用及家庭情況、轉(zhuǎn)歸問題 6. 康復(fù)目標(biāo)：近期：一般為三個月內(nèi)的 遠期：回歸家庭 7. 診療計劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會診、康復(fù)治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥、請上級醫(yī)師完善康復(fù)計劃 8.病程記錄：十天內(nèi)完成初級評定 一個月一次康復(fù)評定 兩次上級醫(yī)師查房之間有一次自己查房 向患者告知的注意事項等；患者的思想情緒及與家屬、負(fù)責(zé)人談話內(nèi)容。（均寫入病程） 9、完整地康復(fù)病歷包含有三期評定的內(nèi)容： （1）、初期評定：入院后7~10天完成。由協(xié)作組組長（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對患者檢查評估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃和注意事項，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。 （2）、中期評定：原則上一月一次，住院時間較長可進行多次。目的是了解經(jīng)過一段時期的康復(fù)治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計劃。 （3）、末期評定：康復(fù)治療結(jié)束——患者回歸社會或出院前一周進行，目的是估計患者的總的功能狀態(tài)，評價康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會或進一步康復(fù)的建議。 例 首次病程記錄 2010-12-27 18：00 ***，男，72歲，漢族，退休 主訴：左側(cè)（L）肢體活動不靈20余天 現(xiàn)病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午飯時突感左上肢無力，意識言語尚清，午飯后患者在散步時再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，搖曳，但言語清。患者在晚飯時出現(xiàn)飲食嗆咳，但言語不清，不能獨站及獨行，家屬立即將其送入本醫(yī)院查CT示腦梗塞，給予改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及藥物對癥治療，次日患者左側(cè)肢體無力加重，不能主動運動，言語含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻飼飲食，現(xiàn)患者左側(cè)肢體不能運動，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依賴，為進一步康復(fù)入我科?；颊咦园l(fā)病以來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變化不明顯。 既往史，既往體健，否認(rèn)高血壓病，冠心病及糖尿病，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，在306醫(yī)院查肝功異常，患者于1976年因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)，否認(rèn)外傷及輸血史，對西紅柿、牛奶及木耳過敏，否認(rèn)藥物過敏史。 體格檢查，T36.6℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，輪椅推入病房，查體合作，自動體位，營養(yǎng)及發(fā)育良好，無肝掌及蜘蛛痣。神清語利，高級腦神經(jīng)功能查體大致正常，雙眼球各項運動較充分，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，角膜反射靈敏，雙眼向左同向性偏盲，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側(cè)咀嚼肌對稱有力，Rinne實驗氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，雙側(cè)軟腭上唇力可，左側(cè)聳肩不能，左側(cè)肌張力偏低，左上肢肌張力有所恢復(fù)，左側(cè)肌力2級，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手為廢用手，無集團屈曲及伸展動作，左側(cè)腱反射稍活躍，髕踝陣攣未引出，左側(cè)病理征（+），霍夫曼（+），左側(cè)面部感覺減退，左側(cè)肢體深淺感覺減退，以深感覺為著，左側(cè)共濟運動不能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依賴。 輔助檢查：頭部MRI(2010-12-04 .本院)，右側(cè)大腦半球大范圍皮層腫脹，額，顳，頂葉和由此基底節(jié)大片狀長T2信號，頭顱CTA，本院）血管壁，見多發(fā)硬化及低密度斑塊，左椎動脈起始部狹窄約60%。 入院診斷：中醫(yī)，中風(fēng) 西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期 左側(cè)偏癱康復(fù) 2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后 3、肝功能異常 診斷依據(jù)： 1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。 2、定性：患者老年男性，急性起病，長期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達高峰，且頭CTA示動脈硬化定性為動脈硬化性腦梗塞。 鑒別診斷： 1、 腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別 2、 顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見占位灶 問題小結(jié)： 1、 雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙 2、 左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙 3、 左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指 4、 坐位平衡保持差 5、 ADL大部分依賴 6、 社會參與能力下降 康復(fù)目標(biāo) 1、 近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙 2、 遠期目標(biāo)：回歸家庭 康復(fù)診療計劃 1、 完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況 2、 藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級預(yù)防 3、 PT.OT訓(xùn)練 4、 請上級醫(yī)師查房指導(dǎo) 2011-11-28 8:00 XXX主治醫(yī)師查房 XXX主治醫(yī)師查房記錄：目前診斷：中醫(yī)，中風(fēng) 。西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期 左側(cè)偏癱康復(fù) 2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后 3、肝功能異常。診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達高峰，且頭CTA示動脈硬化定性為動脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別.。2顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見占位灶?？祻?fù)診療計劃：1.完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況。2.藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級預(yù)防。 3.PT.OT訓(xùn)練。 2011-11-29 8:00 XXX主任醫(yī)師查房 XXX主任醫(yī)師查房記錄：復(fù)習(xí)病史查看病人，病史及查體同前（略）。問題小結(jié)：1.雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙。2.左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙。3.左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依賴。6社會參與能力下降.。康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙。遠期目標(biāo)：回歸家庭。解決方法：針灸及PT、OT等康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動活動為主，誘發(fā)主動運動，患者咳嗽咳痰，必要時可行肺康復(fù)促進排痰。 2010-12-30 8：00初期康復(fù)評價 參加人員：主任醫(yī)師xxx 主治醫(yī)師xxx 康復(fù)醫(yī)師xxx PTxxx OTxxx 護理xxx 地點：康復(fù)病房 康復(fù)醫(yī)生匯報病例，與康復(fù)小組成員共同查看病人，康復(fù)醫(yī)師將患者目前存在的問題及下一步治療計劃總結(jié)如下：患者老年男性，體質(zhì)差，左側(cè)偏癱，左上肢肌張力低，左手為廢用手，左側(cè)肢體無自主運動，左手無集團屈曲及伸展動作，患者現(xiàn)對飲食較為排斥，常出現(xiàn)飯后反酸，燒心，惡心，康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動活動為主，誘發(fā)主動運動，患者咳嗽咳痰，必要時可行肺康復(fù)促進排痰。 XXX主任醫(yī)師意見：患者體質(zhì)差，近幾日泛酸燒心明顯，與飲食有關(guān)，請消化科會診，考慮胃潰瘍，已執(zhí)行消化科會診意見，加強翻身拍背排痰，PT及OT治療師針對患者目前情況及時調(diào)整治療方案，注意訓(xùn)練量及度，患者積極經(jīng)口進食，提高康復(fù)效果。
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