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一、患者信息及影像 患者：女性，47歲。 主訴 : 發(fā)現(xiàn)頸前腫塊1個(gè)月。 現(xiàn)病史： 患者1月前無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，約鵪鶉蛋大小，質(zhì)中等，無呼吸困難，無吞咽困難，無聲音嘶啞，無情緒改變，無多飲多食，無畏寒發(fā)熱等其他不適癥狀，期間未進(jìn)行性加重。為了明確診斷，今來我院門診，超聲檢查示“右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性不能除外”，遂收住入院。 既往史： 否認(rèn)“心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌”等內(nèi)科病變，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病病史。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化檢查、乙肝三系等各項(xiàng)檢查均正常，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖抗原199、β2微球蛋白和糖抗原724均正常。 超聲： 心臟超聲：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常。2.靜息態(tài)下，左心室整體收縮功能正常。 甲狀腺超聲檢查：甲狀腺右側(cè)葉混合性腫塊，大小約2.4×5.0cm，邊界可見，內(nèi)部血流不豐富（圖1）。 CT/MRI掃描： 頸部CT：右側(cè)甲狀腺彌漫性增大，大小約2.2×3.2cm，內(nèi)密度不均勻，見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及斑片狀低密度區(qū)，邊界不清，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，考慮右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣變（圖1）。 上腹部CT：肝臟多發(fā)小囊腫。 頸椎正側(cè)位片：頸椎5、6椎體增生。 胸部平片：兩肺、心、膈未見明顯異常。 二、病例問答挑戰(zhàn) 答案分割線 問題一解讀 答案：A B C E 超聲縱切和橫切均顯示腫塊回聲不均勻，中央呈稍低回聲，邊緣呈等回聲，腫塊形態(tài)規(guī)則，未見明顯鈣化及縱橫比失調(diào)征象，故選項(xiàng)A正確；由圖2～5可見，腫塊形態(tài)不規(guī)則，與周圍甲狀腺組織分界不清，與超聲所示的清楚邊界存在一定矛盾，此點(diǎn)反映出超聲和CT的各自優(yōu)勢及不足：超聲的優(yōu)勢是分辨率高，可以清晰的顯示邊緣的細(xì)微結(jié)構(gòu)，但超聲探頭的壓迫，會(huì)導(dǎo)致腫塊形態(tài)改變，尤其是質(zhì)地較軟的病變；CT雖然分辨率不足，但卻不受任何外力的影響，能夠?qū)α鲶w形態(tài)做出更客觀的評價(jià)，由此可見，選項(xiàng)B雖然看似矛盾，但這句表述卻是正確的。圖6可見兩側(cè)中央組多發(fā)淋巴結(jié)顯示，在目前頸部淋巴結(jié)腫大的判斷標(biāo)準(zhǔn)中，雖然不同組淋巴結(jié)有所差異，但中央組淋巴結(jié)≥5.0mm視為腫大基本得到學(xué)者的認(rèn)同，選項(xiàng)C正確。不同側(cè)頸部組淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)不同，如III-V多采用7～8mm，I-II組多采用10mm，該病例中，右側(cè)IV（箭頭）淋巴結(jié)顯示，但＜5mm，故不正確。圖4～5顯示病變外側(cè)緣密度增高，但低于軟組織而高于脂肪，邊界不清，類似滲出性密度表現(xiàn)，故E選項(xiàng)正確。 問題2：根據(jù)臨床資料與超聲、CT表現(xiàn)特點(diǎn)，診斷方向應(yīng)該是以下哪一項(xiàng)？（單選） A 良性腫瘤，如濾泡性腺瘤 B 惡性腫瘤，如濾泡細(xì)胞癌 C 肉芽腫性病變，如亞急性甲狀腺炎 D 增生性結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 答案分割線 問題二解讀 答案：C 該病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均陰性，肝囊腫和頸椎增生與該病無關(guān)，而臨床癥狀又無特異性，只能將該結(jié)節(jié)作為偶發(fā)來思考。甲狀腺結(jié)節(jié)中，除了較大結(jié)節(jié)對周圍結(jié)構(gòu)壓迫引起癥狀外，絕大部分為偶發(fā)結(jié)節(jié)，此時(shí)影像學(xué)檢查至關(guān)重要。超聲檢查中，病變呈實(shí)體性，形態(tài)規(guī)則，呈等、低混雜回聲，雖然無鈣化、縱橫比失調(diào)和形態(tài)不規(guī)則，但仍需要考慮到腫瘤性病變，如濾泡性腺瘤和濾泡細(xì)胞癌等；CT表現(xiàn)為咬餅征、形態(tài)不規(guī)則、增強(qiáng)后邊界較平掃模糊，通過CT表現(xiàn)傾向惡性腫瘤或肉芽腫性病變的診斷，另外的CT征象需要充分注意。（1）病變外側(cè)與周圍結(jié)構(gòu)模糊，呈滲出性密度表現(xiàn)；（2）病變雖然很大，但側(cè)頸部淋巴結(jié)不大，中央組淋巴結(jié)雖然增大，但其程度與腫瘤的大小并不成比例，中央組淋巴結(jié)增大也常見于橋本和亞急性甲狀腺炎等病變。由上可見，選項(xiàng)C是正確答案。 問題3：該病例確診的最佳方法為下列哪一項(xiàng)？（單選） A 超聲 B CT C 核醫(yī)學(xué) D MRI E 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 答案分割線 問題三解讀 答案：E 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在非濾泡性病變的診斷中，具有高度的敏感性和特異性，視為甲狀腺檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，故選項(xiàng)E正確。 術(shù)中情況：右側(cè)甲狀腺彌漫性增大，大小約3.0×6.0cm，質(zhì)地較硬，實(shí)性，邊界欠清，切取部分腫塊快速冰凍，診斷為“肉芽腫性病變”，遂進(jìn)行甲狀腺腫塊切除術(shù)。 病理診斷：“右甲狀腺”亞急性甲狀腺炎。
三、診斷分析思路 甲狀腺右側(cè)葉混合性腫塊，大小約2.4*5.0cm，邊界可見，內(nèi)部血流不豐富；頸部CT示右側(cè)甲狀腺彌漫性增大，大小約2.2*3.2cm，內(nèi)密度不均勻，見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及斑片狀低密度區(qū)，邊界不清，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，病變外側(cè)脂肪間隙模糊，呈滲出樣密度，兩側(cè)中央組見多發(fā)淋巴結(jié)顯示，部分增大，兩側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。通過以上超聲和CT征象可以得出，該病例同時(shí)具備了良、惡性腫瘤的征象，此時(shí)我們需要考慮是否為不典型的亞急性甲狀腺炎。 無論是超聲或CT，腫塊狀的形態(tài)（即結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀）均得以充分顯示，加上CT的咬餅征、形態(tài)不規(guī)則和增強(qiáng)后模糊，第一印象是甲狀腺惡性腫瘤，尤其是乳頭狀癌可能大；但如此大的腫瘤，僅中央組淋巴結(jié)部分增大，而側(cè)頸部組淋巴結(jié)無增大，這很難通過常規(guī)思路解釋，我們?nèi)粘９ぷ髦校m然僅發(fā)生于中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌并非少見，但往往都是微小癌，而較大的腫塊往往同時(shí)伴有腫塊周圍的側(cè)頸部組和中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由此可見，我們需要對此診斷提出一定的質(zhì)疑，另外，腫塊外側(cè)脂肪間隙明顯模糊，呈滲出性表現(xiàn)，此點(diǎn)對于我們考慮炎癥性病變很重要。 以下介紹下典型的亞急性甲狀腺腫的臨床、超聲和CT表現(xiàn)： （1）臨床表現(xiàn)：亞急性甲狀腺炎有季節(jié)發(fā)病趨勢，起病形式及病情程度不一。主要表現(xiàn)是甲狀腺區(qū)疼痛及腫大，甲狀腺觸痛明顯，伴或不伴結(jié)節(jié)、質(zhì)地較硬，可伴有體溫上升、肌肉疼痛、咽痛及頸部淋巴結(jié)腫大。 （2）超聲表現(xiàn)：單側(cè)葉發(fā)病較常見，雙側(cè)葉也可同時(shí)受累，有些患者先局限于一側(cè)葉的局部，然后蔓延至同側(cè)葉的其它部位，甚至到對側(cè)葉，呈游走性，這種甲狀腺內(nèi)部低回聲病變在腺體內(nèi)游走或消長的現(xiàn)象被稱為Creeping現(xiàn)象，是亞急性甲狀腺炎的特征性超聲表現(xiàn)之一。病變多位于甲狀腺中上部腹側(cè)近包膜處，形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊，呈“地圖樣”或“潑墨樣”改變，部分低回聲區(qū)可相互融合。隨著病情好轉(zhuǎn)，低回聲區(qū)的邊界可逐漸變清晰，炎癥消退后，病變縮小，甚至和周圍組織回聲一致。病變早期呈低回聲，且炎性反應(yīng)越重，回聲減低越明顯，其機(jī)制為甲狀腺濾泡破壞、炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫所致。在疾病發(fā)展過程中，病變區(qū)低回聲還可以出現(xiàn)不均質(zhì)改變，從外向內(nèi)回聲逐漸減低。由于部分病變可延伸至甲狀腺表層與前頸部肌群粘連，相應(yīng)超聲表現(xiàn)為患側(cè)甲狀腺與其鄰近的頸前肌間的間隙消失，或見滲出所形成的類囊腫樣低回聲帶，探頭加壓時(shí)出現(xiàn)明顯壓疼。炎癥中后期，由于細(xì)胞增殖，病變處回聲增粗且分布不均，可出現(xiàn)條索狀回聲增強(qiáng)區(qū)及中等回聲區(qū)，易與橋本甲狀腺炎相混淆，后者無觸痛且峽部腫大明顯而有助于鑒別。部分病變表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)樣局灶性低回聲或強(qiáng)回聲，后者發(fā)生機(jī)制與壞死的甲狀腺組織發(fā)生機(jī)化有關(guān)，易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相混淆。 （3）CT表現(xiàn)：典型的亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為條片狀形態(tài)，在CT上表現(xiàn)為低密度或稍低密度，病變與正常甲狀腺組織間分界不清，周圍脂肪間隙較模糊，占位效應(yīng)相對較輕，鄰近氣管、食管受壓不明顯，強(qiáng)化程度隨著病變的不同時(shí)期而異：早期病變血供較少，強(qiáng)化程度較低，表現(xiàn)為低于正常甲狀腺，中期病變血供增加，強(qiáng)化程度增高，可表現(xiàn)為高于周圍正常甲狀腺（圖15~18）。部分位于甲狀腺外帶的病變，可以出現(xiàn)甲狀腺包膜不連續(xù)，易與甲狀腺癌相混淆。對于較小病變，其形態(tài)多不規(guī)則，增強(qiáng)后邊界亦較平掃模糊，易與甲狀腺癌相混淆，尤其是乳頭狀癌，細(xì)針穿刺活檢有助于二者的鑒別診斷。
圖9-14 甲狀腺左側(cè)葉亞急性甲狀腺炎。圖9 超聲橫切示甲狀腺左側(cè)葉上部局灶性不均勻低回聲區(qū)；圖10 距圖9 72天后復(fù)查，低回聲區(qū)范圍縮??；圖11~12 距圖10 45天后復(fù)查，低回聲區(qū)范圍進(jìn)一步縮小；圖13 距圖11~12 50天后復(fù)查，上部低回聲區(qū)略縮小，中部背側(cè)出現(xiàn)新的低回聲區(qū)；圖14距13 140天后復(fù)查，上部和中部低回聲區(qū)基本消失。
圖15~18 甲狀腺左側(cè)葉亞急性甲狀腺炎。圖15~16 超聲橫切面和縱切面示左側(cè)葉中上部不規(guī)則低回聲區(qū)，前后徑/橫徑＞1，邊界模糊不清；圖17 CT平掃矢狀位重建示左側(cè)葉中上部不規(guī)則低密度結(jié)節(jié)；圖18 CT增強(qiáng)矢狀位重建示結(jié)節(jié)大小較平掃縮小，邊界模糊。 四、診斷與鑒別診斷 （1）超聲：同時(shí)具備良、惡性結(jié)節(jié)特征，前者如形態(tài)規(guī)則，后者如實(shí)性結(jié)節(jié)，等低混雜回聲。 （2）CT：同時(shí)具備良、惡性病變的征象，前者如周圍滲出、頸部淋巴結(jié)腫大與腫塊大小不成比例等，后者如咬餅征、增強(qiáng)后邊界模糊和形態(tài)不規(guī)則。 病變大，病史不典型，超聲方面容易與濾泡性病變混淆，而CT方面易于甲狀腺乳頭狀癌混淆。 （1）甲狀腺乳頭狀癌：甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展緩慢，病程較長，尤其是微小癌，患者多無自覺癥狀，往往由體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)瘤體突破被膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞，當(dāng)較大瘤體壓迫氣管、食管時(shí)，可引起呼吸及吞咽困難。乳頭狀癌偶可伴有甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。 A、超聲表現(xiàn)：低回聲、微鈣化、縱橫比失調(diào)和形態(tài)不規(guī)則（圖19~22）。 B、CT表現(xiàn)：咬餅征、微鈣化、增強(qiáng)后模糊和形態(tài)不規(guī)則（圖23~25）。
圖19~22 甲狀腺乳頭狀癌的超聲四大征象。圖19 低回聲（箭）；圖20 縱徑/橫徑≥1（1.98/1.69≥1）；圖21 形態(tài)不規(guī)則；圖22 微鈣化。
圖23~25 甲狀腺乳頭狀癌CT的四大征象。圖23 “咬餅征”、微鈣化和形態(tài)不規(guī)則；圖24和25示增強(qiáng)后模糊。 （2）甲狀腺濾泡細(xì)胞癌：一般生長緩慢，病程較長，少數(shù)也可在近期內(nèi)快速生長，常缺乏明顯局部惡性特征。多數(shù)無明顯癥狀，極少數(shù)可引起甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。腫瘤直徑多數(shù)1.0~4.0cm，少數(shù)也可形成巨大瘤體，多為單發(fā)病灶，實(shí)性，硬韌，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但較甲狀腺乳頭狀癌容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，初診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%，尤其多見于廣泛侵襲型，轉(zhuǎn)移部位主要是肺和骨，因此預(yù)后往往較甲狀腺乳頭狀癌差。 A、超聲表現(xiàn)：濾泡細(xì)胞癌、濾泡性腺瘤、腺瘤性甲狀腺腫和濾泡亞型乳頭狀癌的鑒別診斷是超聲檢查的難點(diǎn)，因?yàn)樗恼呔邆淞诵螒B(tài)規(guī)則、包膜、回聲均勻等特征，但相對于后三者，濾泡細(xì)胞癌往往體積更大（≥4.0cm），包膜更厚而不均，后者是產(chǎn)生側(cè)方聲音較明顯的重要因素，鈣化更常見，尤其是不連續(xù)的環(huán)形鈣化（圖7~8），如果濾泡細(xì)胞癌不均被這些特點(diǎn)，將極難與后三者通過超聲進(jìn)行鑒別。 B、CT表現(xiàn)：與超聲比較，CT增強(qiáng)與平掃對照能夠更好的對其腫塊內(nèi)微循環(huán)進(jìn)行評估。增強(qiáng)后，濾泡細(xì)胞癌強(qiáng)化程度多低于周圍甲狀腺組織（圖8），而典型的濾泡性腺瘤和腺瘤性甲狀腺腫則高于周圍甲狀腺組織，前者的機(jī)制與腫塊內(nèi)含癌栓而影響血供有關(guān)。但需要說明的是，瘤體高強(qiáng)化提示腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫，而低強(qiáng)化尚不能直接診斷濾泡細(xì)胞癌，畢竟低強(qiáng)化的腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫的發(fā)病基數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于濾泡細(xì)胞癌，只能說低強(qiáng)化瘤體，我們需要考慮到濾泡細(xì)胞癌的可能，需要其他影像學(xué)征象進(jìn)一步鑒別診斷。 環(huán)狀鈣化同樣是CT評價(jià)是否考慮濾泡細(xì)胞癌的重要因素，尤其是增強(qiáng)后濾泡細(xì)胞癌常強(qiáng)化顯著，而與周圍正常甲狀腺組織密度差異縮小（圖8），而良性環(huán)狀鈣化常內(nèi)部壞死顯著，增強(qiáng)后與周圍甲狀腺組織密度差異擴(kuò)大。在環(huán)狀鈣化方面，超聲常因后方聲衰顯著而掩蓋鈣化環(huán)內(nèi)部及其后方組織結(jié)構(gòu)的觀察，而CT則不受這方面的影響，可以理想的現(xiàn)實(shí)整個(gè)鈣化的形態(tài)及其內(nèi)部強(qiáng)化模式（圖26、27）。
圖26、27 甲狀腺右側(cè)葉濾泡細(xì)胞癌。圖26 超聲橫切示鈣化環(huán)中斷（箭頭），鈣化環(huán)壁厚薄不均勻，其后方聲衰顯著，相應(yīng)結(jié)構(gòu)顯示不清；圖27 CT平掃示鈣化環(huán)輪廓顯示清晰，鈣化環(huán)壁厚薄不均、中斷不連（箭頭）。
圖28~30 甲狀腺左側(cè)葉微小浸潤性濾泡細(xì)胞癌。圖28 超聲縱切示鈣化環(huán)光滑，壁厚薄均勻，環(huán)內(nèi)聲衰顯著呈低回聲；圖29 CT平掃示鈣化環(huán)呈光滑的類橢圓形，內(nèi)密度均勻，甲狀腺組織CT值-鈣化環(huán)內(nèi)部CT值=50-60HU；圖30 CT增強(qiáng)示鈣化環(huán)內(nèi)部呈中等強(qiáng)化，增強(qiáng)后甲狀腺組織CT值-鈣化環(huán)內(nèi)CT值15-30HU，即增強(qiáng)后甲狀腺組織與鈣化環(huán)內(nèi)密度差異較二者平掃之間差異小，邊界較平掃模糊。 （3）甲狀腺髓樣癌： 甲狀腺髓樣癌以散發(fā)性最多見，約占70.0％～80.0％，發(fā)病高峰年齡為50～60歲，女性稍多，常累及一側(cè)腺體，不伴其他內(nèi)分泌疾病。家族性髓樣癌占20.0%～30.0%，屬于常染色體顯性遺傳病，外顯率高，發(fā)病年齡較散發(fā)性提前10～20歲，男女發(fā)病率無差別，大多數(shù)存在多中心病灶，易累及雙側(cè)腺體。部分髓樣癌可分泌多種生物活性物質(zhì)可伴有腹瀉、面色潮紅、心悸、色素增多等癥狀，早期即可侵犯區(qū)域淋巴結(jié)，病程中易向肺、骨、肝等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，故預(yù)后相對較差。 甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞，而后者更多見于側(cè)葉的中至中上區(qū)域，故髓樣癌也多位于甲狀腺中、上極區(qū)。但對于較大的髓樣癌，瘤體可占據(jù)整個(gè)甲狀腺側(cè)葉，此時(shí)難以通過瘤體的位置對其性質(zhì)進(jìn)行判斷（圖31、32）。盡管髓樣癌是以無包膜、浸潤方式生長為主的惡性腫瘤，但形態(tài)規(guī)則的瘤體占55%～67.4%。對于形態(tài)規(guī)則的髓樣癌，常與濾泡狀腺瘤及濾泡細(xì)胞癌混淆，而對于不規(guī)則的瘤體，常難以與乳頭狀癌進(jìn)行鑒別（圖33~36）。散發(fā)型髓樣癌以單側(cè)為主，但雙側(cè)發(fā)病也并非少見，二者之比約7:3（圖37~40），家族遺傳型髓樣癌多為雙側(cè)發(fā)病，故對于雙側(cè)發(fā)病的髓樣癌，需要警惕是否為家族遺傳型（圖41~44）。 低回聲是甲狀腺髓樣癌的常見征象之一，約占78.3%～97.2%，其發(fā)生機(jī)制尚不明確。與髓樣癌比較，乳頭狀癌也是以低回聲為主，且后者發(fā)病率遠(yuǎn)高于前者，說明低回聲在二者的鑒別診斷中價(jià)值有限。髓樣癌瘤體組織破壞具有正常儲(chǔ)碘功能的甲狀腺濾泡，從而導(dǎo)致瘤體在CT平掃序列中呈低密度。鈣化是甲狀腺髓樣癌的常見征象之一，占52%～77.3%，其中以微鈣化常見（圖37~40）。鈣化也常見于乳頭狀癌中，與髓樣癌比較，二者在鈣化方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明鈣化的有無對鑒別乳頭狀癌和髓樣癌無意義。 實(shí)性為主或?qū)嵭允撬铇影┑闹匾飨?，?3.8%～100%。因乳頭狀癌，尤其是微小乳頭狀癌很少發(fā)生壞死，故無法通過壞死的有無對二者進(jìn)行鑒別診斷。聲暈在一定程度上反映了結(jié)節(jié)周圍包膜的結(jié)構(gòu)，髓樣癌多呈浸潤性生長而無包膜，故大部分髓樣癌無聲暈征象，占72.2%～95.0%。CDFI檢查中，近80.0%髓樣癌表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)高血供，50.0%為邊緣血供，易與富血供的濾泡狀腺瘤和濾泡細(xì)胞癌混淆；CT增強(qiáng)掃描中，瘤體強(qiáng)化顯著，但常低于周圍甲狀腺組織的強(qiáng)化程度，甲狀腺組織與瘤體組織之間的密度差較平掃時(shí)縮小，表現(xiàn)為增強(qiáng)后瘤體邊界較平掃時(shí)模糊（圖33-40）。
圖31、32 甲狀腺左側(cè)葉髓樣癌。圖31 超聲縱切示甲狀腺左側(cè)葉橢圓形瘤體，界清，以等回聲為主，瘤體累及整個(gè)甲狀腺左側(cè)葉；圖32 CT增強(qiáng)矢狀位重建示瘤體累及整個(gè)甲狀腺左側(cè)葉，呈橢圓形。
圖33~36 甲狀腺右側(cè)葉上極髓樣癌。圖33 超聲橫切示甲狀腺右側(cè)葉上極不規(guī)則低回聲瘤體，前后徑/左右徑＞1.0；圖34 超聲橫切示瘤體呈低回聲，形態(tài)不規(guī)則，前后徑/左右徑＜1.0；圖35 CT平掃示甲狀腺右側(cè)葉上極不規(guī)則低密度瘤體，邊界尚清（箭頭）；圖36 CT增強(qiáng)示瘤體強(qiáng)化較明顯，與CT平掃比較，瘤體相對低密度區(qū)范圍明顯縮小，邊界模糊（箭頭）
圖37~40 甲狀腺兩側(cè)葉髓樣癌（散發(fā)型）。圖37、38 超聲橫切示甲狀腺右側(cè)葉和左側(cè)葉等、低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)見多發(fā)簇狀微鈣化（箭）；圖39 CT平掃示兩側(cè)葉甲狀腺低密度瘤體，形態(tài)規(guī)則，右側(cè)瘤體內(nèi)見多發(fā)微鈣化，呈散在分布（箭）；圖40 CT增強(qiáng)示兩側(cè)瘤體強(qiáng)化較明顯，與CT平掃比較，瘤體邊界變模糊。
圖41~44 多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤MEN 2B。35歲男性患者，5年前因雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)證實(shí)兩側(cè)髓樣癌。圖41 超聲縱切示甲狀腺左側(cè)葉中部不規(guī)則瘤體，呈極低回聲，前后徑/左右徑＞1.0；圖42 超聲縱切示甲狀腺右側(cè)上極不規(guī)則瘤體，呈極低回聲，前后徑/左右徑＞1.0；圖43 CT平掃示甲狀腺兩側(cè)上極不規(guī)則瘤體，邊界清晰，左側(cè)瘤體較大；圖44 CT增強(qiáng)示瘤體強(qiáng)化較明顯，與平掃相比，瘤體低密度區(qū)范圍縮小，邊界模糊。 病例供稿 杭州市第一人民醫(yī)院 放射科 韓志江 專家點(diǎn)評 亞急性甲狀腺炎可分為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎和亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎， 臨床上以亞急性肉芽腫性甲狀腺炎多見， 多為病毒感染所致，冬 春季是其發(fā)病的高峰。本病好發(fā)于20—50歲中青年女性， 男性較少。臨床上常有炎性病變特征：發(fā)燒、上感癥狀、局部腫痛以及血沉加快等等。 其輔助檢查手段主要是B超和核醫(yī)學(xué)， 放射科醫(yī)師對其認(rèn)識相對較少。 亞急性甲狀腺炎依病變形態(tài)分為局限型、彌漫型及混合型，為病變發(fā)展的不同階段的不同表現(xiàn)，其CT、MR表現(xiàn)也各有特點(diǎn)。局限型病變多表現(xiàn)為腺體內(nèi)邊界不清的斑片狀影，一般無明顯占位效應(yīng)，鄰近氣管、食管等結(jié)構(gòu)一般無明顯受壓移位；累及甲狀腺包膜時(shí)可致甲狀腺邊緣模糊，周圍脂肪間隙渾濁，與甲狀腺癌鑒別困難，須結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查?；旌闲突驈浡筒∽?，?？梢娊欉^渡征（雙葉病變向峽部浸潤過渡）及甲狀腺島征（病變區(qū)域內(nèi)見團(tuán)片狀殘留正常甲狀腺組織），部分病變旁可見少許積液征象，甲狀腺雙側(cè)病變多不對稱，強(qiáng)化不均勻。 本病例臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診為腫瘤。但仔細(xì)分析圖像，單側(cè)的彌漫性病變，有向峽部過渡的趨勢；腫塊較大，但占位效應(yīng)較輕；淋巴結(jié)腫大、鈣化、囊變不明顯。這些特點(diǎn)均提示我們炎性病變的可能性。 點(diǎn)評專家：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 放射科 潘初 參考文獻(xiàn)： 1.楊力, 段洪濤, 宋奕寧, 等. 彩色多普勒超聲診斷亞急性甲狀腺炎. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25: 2211-2213. 2.譚旭燕, 賈譯清, 崔鳳英, 等. 超聲檢查對亞急性甲狀腺炎診斷及其隨訪觀察的臨床意義. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2000, 16: 451-452. 3.粱新, 李泉水, 郭國強(qiáng), 等. 超聲顯像對亞急性甲狀腺炎診斷及誤診分析. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 24: 213-215. 4.Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology, 2011, 260: 892-899. 5.Lu Z, Mu Y, Zhu H, et al. Clinical value of using ultrasound to assess calcification patterns in thyroid nodules. World J Surg, 2011, 35: 122-127. 6.De Nicola H, Szejnfeld J, Logullo AF, et al. Flow pattern and vascular resistive index as predictors of malignancy risk in thyroid follicular neoplasms. J Ultrasound Med, 2005, 24: 897-904. 快掃碼關(guān)注醫(yī)侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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