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日本肝膽胰外科協(xié)會（JSHBPS）在2008年出版了膽道癌和壺腹癌管理的臨床實踐指南，這是唯一聚焦膽道腫瘤的臨床指南，并且為臨床醫(yī)師提供了標準。其他機構也出版過關于肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌和肝外膽管癌的臨床指南。JSHBPS指南是唯一系統(tǒng)闡述所有膽道惡性腫瘤的指南。在其出版7年后，一些關于膽道癌的新的治療方案也相繼面世，于是，JSHBPS于2010年開始了修訂工作，在修訂版本中，為便于理解，我們介紹了評估分級、進展和評估（GRADE）方法的概念。此外我們還邀請了更多內(nèi)鏡治療、腫瘤學、放療、病理學方面的專家參與修訂工作，盡量避免偏倚。 1. 高危因素： 膽管癌的危險因素有胰膽管匯流異常（PBM）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）和肝內(nèi)膽管結石，而膽囊癌的危險因素是PBM和膽囊黏膜不典型增生。膽道癌的癥狀包括黃疸、右上腹疼痛以及體重下降。然而，很多患者在癌癥早期并沒有癥狀，有的是因為進行血液檢查、腹部超聲檢查或胃鏡檢查而意外發(fā)現(xiàn)。 2. 診斷步驟： （1）血液檢查（生化實驗）和超聲檢查：雖然通過血液檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)肝酶和膽酶異常，但是這些指標對于診斷膽道癌特異性較差。對于疑診膽道癌的患者，腹部超聲應作為首選檢查，可以篩選出大于50%的膽囊癌病患。近端膽管擴張常見于末端膽管癌和壺腹癌患者。 （2）CT增強檢查或多排螺旋CT（MDCT）檢查：CT檢查應在膽管引流之前進行，尤其是對膽管癌患者而言。MDCT能夠實現(xiàn)多層面重建，從而有利于準確地評估腫瘤擴散程度以及與主要血管的解剖關系。診斷壺腹癌的第二步是內(nèi)鏡下檢查并對可疑腫瘤組織取活檢送病理。 （3）其他檢查方法：磁共振（MRI）有助于準確定位膽管癌并確定局部轉移部位，例如磁共振胰膽管成像（MRCP）；經(jīng)ERCP或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影因為分辨率高，可檢查腫瘤的縱深侵犯深度；膽管內(nèi)超聲（IDUS）可以幫助檢查垂直和縱向侵犯深度以及是否侵犯血管；氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像（FDG-PET）可發(fā)現(xiàn)腫瘤有無遠處轉移和復發(fā)；超聲內(nèi)鏡（EUS）能夠發(fā)現(xiàn)肝門膽管癌有無侵犯動脈和腫瘤的縱深侵犯程度。 3. 膽囊癌： 超聲內(nèi)鏡比腹部超聲更能發(fā)現(xiàn)膽囊的隆起部位，并且在評估膽囊癌縱深侵犯程度上比MDCT更精確。MRCP也能幫助評估膽管和（或）膽總管腫瘤的縱深侵犯程度，而增強MRI能用于評估肝內(nèi)和血管侵犯。肝臟特異性對比劑Gd-EOB-DTPA可輔助發(fā)現(xiàn)肝轉移。ERCP和膽道內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膽管和膽總管程度。 4. 膽管癌： 應通過細胞刷檢、超聲內(nèi)鏡下取活檢和（或）超聲或CT引導下細胞學檢查/活檢進一步做組織學驗證，這對于制定治療方案非常重要。 5. 壺腹癌： CT和MRI可用于評估是否有手術指征。EUS和IDUS可用于發(fā)現(xiàn)腫瘤和檢查腫瘤對鄰近器官侵犯程度，如胰腺和十二指腸。 對于PBM患者，強烈建議行預防性外科手術治療。伴膽管擴張的PBM患者，預防性切除膽囊、膽總管或行膽囊切除術是屬于合理的治療。對于無蒂的膽囊息肉樣病變，直徑≥10mm，且（或）生長較快的，行膽囊切除術是必要的預防性治療。外科切除術是唯一的治愈希望。外科治療首先要評估手術指征。雖然有力的證據(jù)很有限，但一般仍認為遠處轉移包括肝臟、肺、骨、腹膜和遠處淋巴結（腹主動脈，腹外）轉移是手術切除禁忌癥。關于局部晚期腫瘤的手術指征，尚未形成統(tǒng)一意見。 1. 術前準備： 強烈推薦在膽管造影（如ERCP）后行術前膽管引流以避免發(fā)生膽管炎，對擬行擴大肝切除術的患者做預防性內(nèi)鏡下置入鼻膽管引流術。術前門靜脈栓塞術（PVE）可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，例如預防肝右葉切除術后或更大范圍的肝切除術后發(fā)生肝臟衰竭。PVE可以使一些原本由于殘余肝體積過小而不能手術的情況重新獲得手術機會。 2. 外科治療： （1）膽管癌：對于大部分肝門部膽管癌和高位膽管癌，聯(lián)合尾葉切除術可以提高治愈可能性并改善預后。在一些出現(xiàn)門靜脈侵犯病例中，聯(lián)合門靜脈切除術患者的預后與沒有門靜脈侵犯的患者預后近似。 （2）膽囊癌：當膽囊癌侵犯到漿膜下層甚或更深時，應考慮擴大肝切除術和淋巴結清掃。術前診斷懷疑膽囊癌時，目前更傾向于建議行開腹膽囊切除術，而非腹腔鏡手術。 （3）壺腹癌：胰十二指腸切除術是壺腹癌的常規(guī)手術，只有當腫瘤僅為腺瘤或者局限于黏膜層時才行局部切除術或乳頭切除術。 3. 輔助治療： 目前并沒有充分的證據(jù)表明膽管癌術后患者能從輔助治療中獲益，但小規(guī)模臨床研究和回顧性研究中提示輔助治療可以獲益，輔助治療的效果尚有待觀察。 4. 膽道引流和支架置入： 伴有梗阻性黃疸而不能行手術切除的患者，予行膽管引流術可以提高其生活質量。遠端膽管梗阻的情況予行自膨式金屬內(nèi)支架置入術效果更好。 5. 化療和放療： 對于無法手術的膽管癌患者，推薦聯(lián)合使用吉西他濱與順鉑作為一線化療藥物，或行放射治療，可能起到改善患者預后及保持支架開放、減輕黃疸、緩解疼痛的作用。 6. 姑息治療： 對于因為全身情況差或黃疸嚴重而無法采用手術或介入治療的患者，可以采取姑息治療來改善生活質量，如緩解疼痛。 （一）預防性治療 1. 對于PBM患者，是否有必要行預防性外科手術治療？對于PBM伴膽管擴張的患者，施行預防性膽囊切除術和膽總管切除術是合理的外科治療方式（1級）；對于不伴有膽管擴張的PBM患者，施行預防性膽囊切除術是合理的外科治療方式（1級）。 2. 膽囊息肉樣病變是否有必要性膽囊切除術？如果膽囊息肉樣病變是無蒂的、直徑≥10mm和（或）生長較快，很有可能是惡性的，并且需要切除（2級）。 （二）診斷 3. 膽道癌診斷的第一步是什么？非侵入性超聲和血液檢查是膽道癌診斷的第一步（1級）。 4. 膽管癌診斷的第二步是什么？CT對于評估腫瘤的局部病變和擴散程度是很有用的，特別推薦MDCT進行增強對比。應該在膽道引流術前行MDCT檢查（1級）。 5. 膽囊癌診斷的第二步是什么？CT對于評估膽囊癌的局部病變和擴散程度非常必要，特別推薦MDCT進行增強對比，應該在膽道引流術前先行MDCT檢查（1級）。 6. 壺腹癌診斷的第二步是什么？推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查幫助診斷壺腹癌，若懷疑癌腫，應行組織活檢（1級）。 7. 組織學和細胞學檢查對于膽管癌診斷是否有意義？對于不能手術切除、擬行化療和放化療的膽管癌患者，應先行組織學或細胞學檢查（1級）；對于懷疑可行手術切除的膽管癌患者，應行組織學和細胞學檢查（1級）。 （三）膽道引流 8. 對于伴有黃疸的患者是否有必要行術前膽道引流？對于擬行擴大肝切除術患者有必要行術前膽道引流（1級）。 9. 術前膽道引流的合理流程是什么？內(nèi)鏡引流是最佳的引流方式，且并發(fā)率低，引流術應在CT掃描后進行（2級）。 10. 對于急性肝門部梗阻患者，該行單側還是雙側膽道引流？優(yōu)先推薦在殘留肝行單側引流術（2級）。 11. 對于行膽道引流術后發(fā)熱的患者，最好的治療方案是什么？膽管炎是引流術后最常見的病因，膽囊炎和胰腺炎也是發(fā)熱的潛在病因。如果是膽管炎，應使用抗生素，并確定是否有引流管問題，比如移位和堵塞。如果是導管出現(xiàn)問題，應及時更換導管（1級）；如果引流通暢且在更換導管后發(fā)熱仍持續(xù)2-3天，應考慮未引流部分發(fā)生節(jié)段性膽管炎并行引流（2級）。 12. 擬行手術的膽道引流病人是否有必要做膽汁培養(yǎng)？檢測膽汁培養(yǎng)對于圍手術期選擇合適的抗生素是必要的（1級）。 13. 對于膽道引流的患者，膽汁腸道回輸療法是否有效？膽汁腸道回輸療法可能有效（2級）。 14. 是否推薦不能手術切除的患者行膽道引流術？如果條件允許的話，應行膽道引流術（2級）。 15. 對于不能手術切除的患者，應選哪一種支架更合適？SEMS更適用于遠端膽管梗阻患者，無覆膜SEMS適用于肝門部膽道梗阻，應根據(jù)不同設備和技術條件，也可選用塑料支架（2級）。 （四）外科治療 16. 膽道癌有哪些不可切除因素？膽道癌的手術禁忌證包括.肝、肺、骨、腹膜和遠處淋巴結（主動脈旁或腹外淋巴結）轉移，關于局部擴散是否為不可切除因素至今沒有形成一致意見（1級）。 17. 哪些膽道癌病人應行術前門靜脈栓塞術（PVE）？擬行膽道癌切除術聯(lián)合右肝切除術，或肝臟切除范圍大于50%~60%的患者應行PVE（2級）。 18. 是否存在有效的檢查方法可以預測患者未來剩余的肝功能？可以通過CT和吲哚菁綠（IGG）清除實驗評估未來殘留肝功能，其中IGG清除實驗應在黃疸和膽管炎緩解后進行（1級）。 19. 肝門上段膽管癌患者需要聯(lián)合肝尾葉切除術嗎？肝門上段膽管癌患者聯(lián)合肝尾葉切除可以提高手術根治率并改善預后（1級）。 20. 膽道癌伴門靜脈或肝動脈受累者是否應行聯(lián)合血管切除術？聯(lián)合門靜脈切除術（PVR）可以改善門靜脈受侵患者的預后（2級）。 21. 對于懷疑膽囊癌患者是否應以開腹膽囊切除術替代腹腔鏡下膽囊切除術？對于懷疑膽囊癌的患者，常規(guī)推薦開腹手術（1級）。 22. 若切除膽囊后發(fā)現(xiàn)癌腫已侵犯到漿膜下層甚或更深時，是否需要行擴大切除術？應考慮同時或隨后行擴大切除術（1級）。 23. 是否建議壺腹癌患者行局部切除術或乳頭切除術（外科手術或內(nèi)鏡下）？胰十二指腸切除術是壺腹癌的常規(guī)治療方法，但不建議行局部切除術或乳頭切除術（1級）。 24. 膽管癌術中是否需要做膽管切緣組織學檢查？由于膽管切緣情況影響患者的預后，因此膽管切除術中應對切緣進行組織學檢查（1級）。 25. 對于沒有直接侵犯到肝十二指腸韌帶的膽囊癌患者，是否有必要行肝外膽管切除術？對于沒有直接侵犯肝十二指腸韌帶的膽囊癌患者，尚無明確證據(jù)表明肝外膽管切除術可以改善其預后。但是，對于侵犯了靠近肝十二指腸韌帶的膽囊頸或淋巴結的患者，聯(lián)合肝外十二指腸切除術可以提高根治性切除率（2級）。 （五）化療 26. 不可切除性膽道癌患者的一線化療藥物有哪些？推薦聯(lián)合吉西他濱和順鉑作為一線化療藥物（1級）。 （六）放療 27. 對于不可切除性膽道癌患者放療是否有效？對于不可切除行膽道癌患者可以考慮放療（2級）。 （七）病理學檢查 28. 膽道的癌前病變是什么？膽道上皮內(nèi)瘤變（BillN）和膽管內(nèi)乳頭狀瘤（IPNB）是膽管癌的癌前病變；膽囊上皮不典型增生是膽囊癌的癌前病變；壺腹乳頭狀腺瘤是壺腹癌的癌前病變。 29. 哪些非腫瘤性病變需要與膽管癌鑒別診斷？硬化性膽管炎應和膽管癌鑒別，黃色肉芽腫性膽囊炎和腺肌瘤病應與膽囊癌鑒別。
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