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編者按 自2016年始，醫(yī)生醫(yī)事微信平臺開設“遇見·腫瘤大咖”專欄，選擇全國在臨床和學術范圍內的頂級腫瘤醫(yī)生，講述他們的喜怒哀樂和理想情懷。 2017年第二季⑤復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任邵志敏教授。 在此，向文中故事中所有涉及的患者表示感謝，也向所有默默付出的醫(yī)生表示敬意。 總第?期 邵志敏 面臨的乳腺癌“矛盾” 文 / 戴 戴 攝／湯彥俊 實話說，采訪邵志敏，對記者來說是極大挑戰(zhàn)的。 邵志敏是中國乳腺癌治療領域著名的專家之一，他是復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任，復旦大學腫瘤研究所所長……可以說，學術領域該有的頭銜，人才領域該有的榮譽，科學研究的各種獎項，他幾乎全部斬獲。 兩年來“遇見腫瘤大咖”團隊不惜時間和成本，堅持面對面的“遇見”，通過跟訪每一位“大咖”的臨床工作和深度專訪，獲得第一手資料，每一位被采訪醫(yī)生的自我階段性整理，包括成長經歷、對醫(yī)學理解以及對生命感悟，是這個系列的最大財富。 然而，在邵志敏教授的采訪中，他不講故事，不談人文，不談過去，也不談個人。 邵志敏說：“你今天也看到我很直率，喜歡的、不喜歡就直接表達出來，我是憑著自己做人的良心去做醫(yī)生?！?/p> 采訪中可獲得的一手資料十分匱乏，無法全鏈條整理出邵志敏教授的故事，因此，就寫幾個片斷吧。 1 邵志敏很直率。 早上8：30，查房結束后，科室秘書陪我們擠過走廊，進入診室時，我被這里的“盛況”震驚了：約10平米的診室里，裝了20多人，有醫(yī)生、患者、家屬，很熱鬧。 我問，邵教授一上午要看多少病人？秘書答：大約170人。 我的大腦快速運算，從早上8點看到下午2點，6小時一分一秒不間斷的情況下，170人，每人平均2分鐘左右。 適應了診室里的嘈雜之后，我逐漸看出了門道，這里有一條就診的“流水線”：四位年輕醫(yī)生分成兩組接診，每組各一臺電腦，一個寫一個問；每次兩名患者同時就診，4名患者進入診室內候診區(qū)，其他在診室外等著。 邵志敏教授同時處理兩組病人，看病歷、查體、給方案穿插著進行，猶如圍棋高手一對多的“車輪戰(zhàn)”，不僅需要極強的時間統(tǒng)籌能力，還是對體力和腦力的巨大考驗——身體不停走動，大腦隨時更換頻道。 一上午，邵志敏的兩把椅子幾乎都是空著的，因為他需要不停走動，要到簾子后給每個病人查體；要維持診室秩序，“攔截”候診區(qū)的患者或家屬上前圍觀；要提醒患者離開時帶好隨身物品；還要應對隨時進來要求加號的患者。 10點以后，診室里還增加了一排站著的“B超隊”，這些患者是前幾天的門診開單并做完檢查的，這一次看結果不需要再掛號，邵志敏會在接診間隙插空給她們判斷結果。 盡管對公立醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源缺乏與患者需求量大之間的矛盾，我有足夠的心理準備，但邵志敏的門診量之巨大，還是有些超乎想像。 門診過程中他突然問我：“一上午有什么感受？是不是覺得病人多，醫(yī)生壓力很大？有時候人文關懷可能不夠？” 對于這個問題，在下午的專訪中，邵志敏說：
半天，一個人親自接診170個患者，還要給出準確的診斷和處理意見，醫(yī)生的壓力和強度可想而知。到中午1點時，還有幾十個病人沒看完，邵志敏為了趕在1點半會議前結束“戰(zhàn)斗”，連平時在診室隨便對付幾口面包的午餐時間也省了…… 為了“幫助更多的人”，邵志敏承擔了最重的工作量和壓力。 在“醫(yī)療水平不均衡、優(yōu)質資源缺乏”面前，醫(yī)生和患者都是現(xiàn)實的承受者，都要為此作出犧牲。 如何盡可能找到彼此可接受的平衡，需要醫(yī)患間的互相理解。 2 “幫助更多的人”這個中心思想，在邵志敏的診療流程也體現(xiàn)得淋漓盡致。 采訪那天，當我們早上7：30趕到醫(yī)院時，邵志敏教授已經在辦公室工作1個小時了——他的工作日幾乎每天如此。多年來，他謝絕所有應酬與不必要的活動，保持“醫(yī)院-家”兩點一線的生活軌跡。 乳腺外科占了三層樓，一共170余個床位，據(jù)媒體2016年公開報道的數(shù)據(jù)，這里每年完成的乳腺惡性腫瘤手術達4500余例，占了上海市乳腺癌總手術量的43%-44%。 邵志敏親自帶著一個醫(yī)療組，管著一層樓的病人，每周一三上午門診，周二四全天手術。手術日一天多則二十多臺，少則十幾臺。 為了利用有限的病床盡可能多地收治病人，邵志敏在流程管理上做了很多創(chuàng)新： 他打破每個大夫固定的床位數(shù)界限，讓床位在醫(yī)生間“轉起來”；在保證醫(yī)療安全的前提下，推行患者“自我照護”模式，術后帶著引流管就可以出院，換藥和拆線到專設的門診，還設有全天候緊急情況處置的綠色通道。 經過這樣的流程改造，患者術前等待和術后住院時間大大縮短：確診為乳腺癌的患者一兩個工作日便能獲得手術床位，住院第二天就做手術，平均住院日從過去的10天以上縮短為現(xiàn)在的7天以內。 這里的臨床工作就像一艘巨輪，高速前進，并有著巨大的吞吐量。醫(yī)生的工作流程，是按工作內容各司其職，各管一攤。 邵志敏稱之為“專業(yè)化”：
醫(yī)生工作化整為零，管理上就要化零為整，才能保障整體治療效果。邵志敏為每個環(huán)節(jié)都匹配了細致的治療規(guī)范，建立獎懲機制，將醫(yī)療行為置于制度的框架下，要求每個環(huán)節(jié)嚴格依照規(guī)范，以最大限度減少醫(yī)療差錯。 這是邵志敏掌舵的這艘乳腺癌巨輪，高效運轉的機制，也是最大的特色。 他說：
五年生存率，是衡量乳腺癌治療水平的重要指標。要服務盡可能多的患者數(shù)量，又要維持醫(yī)療的高水平，邵志敏和團隊所有醫(yī)生都付出了極大的心血。 如今，乳腺癌的治療方法比較成熟，其生存率也普遍高于其他大多數(shù)惡性腫瘤，大部分乳腺癌患者，經過正規(guī)治療都能不受乳腺癌干擾度過一生。 縱觀乳腺癌外科治療的歷史，在保持較高生存率的前提下，醫(yī)生們一直在做減法，切除面積越來越小，從最開始包括全乳房、胸大肌、胸小肌和腋窩脂肪淋巴組織在內的整塊切除，到如今保留乳房成為一種常態(tài)。 保留乳房治療率不是衡量醫(yī)療水平的一個指標，但對提高患者生活質量有著重要的意義。歐美國家“保乳”率非常高，在專業(yè)機構達到60%-70%，在日本也能達到30%-40%，然而這個數(shù)字在我國據(jù)估算平均水平不到10%。 邵志敏說：
對大多數(shù)乳腺癌患者來說，當“活得長”并不是太大問題時，“活得好”就是重要的目標，這也是乳腺癌的特殊性。 對于乳腺癌患者來說，她們面對的除了死亡的威脅，還有毀形帶來的心理創(chuàng)傷。失去乳房這個性器官后，面臨的愛情和婚姻的悲歡離合，這已不光是個醫(yī)療問題。 因此，在保障治療水平的基礎上，乳腺癌的治療中，除了醫(yī)療本身外，人性的思考和人文關懷也同等重要，這需要全社會的共同努力。 3 就像父母給予關注最多的，永遠是最弱小的那個孩子一樣，醫(yī)生最放心不下的，也是治療效果很差的那一小部分乳腺癌患者。 我們常說，醫(yī)學家們勇于攀登醫(yī)學高峰，其實醫(yī)生們想法很樸素，只是想為患者解決問題，因為這些患者帶著病痛和期盼，真真實實地出現(xiàn)在醫(yī)生們面前。這也是邵志敏做科研的動力。 強大的基礎研究能力，是邵志敏團隊的一個極大優(yōu)勢，研究結果也多次獲得各種省部級大獎。他擁有一個很大的“乳腺癌分子生物實驗室”，醫(yī)生們把臨床上遇到“沒解決”的問題帶到了實驗室，這里有二三十位專職科研人員進行深入研究。 科研是學科動力。來源于臨床的科研，在實驗室找出結果后再回到臨床的轉化是需要一個過程，但一旦轉化成功就解決了臨床的問題。這就是臨床轉化研究的巨大魅力。 多年來，邵志敏作為外科醫(yī)生和臨床科學家，重點聚焦乳腺癌發(fā)生、轉移和治療的研究，他擔任許多研究項目的全國PI（主要研究者）。 本來想聽他講自己經典的科研故事，他卻反問了一堆的“為什么”：
求知過程中有幾種狀態(tài)：第一，你不知道你不知道；第二，你知道你不知道；第三，你知道你知道；第四，你不知道你知道。 醫(yī)學科學尤其如此，不是躺在已有成就上孤芳自賞，而是保持著“你知道你不知道”的清醒，才能永遠對科學研究保持著敬畏。 邵志敏的實驗室圍繞這些“為什么”做著許多的努力。醫(yī)學的每一項突破都是漫長而艱難的，身處其中要守得住寂寞；而身在臨床，對威脅患者生命的疾病無可奈何，讓邵志敏有更加堅定的研究方向，也更加感覺到緊迫。
戴 戴：研究乳腺癌三十多年，你對這個疾病有什么認識？ 邵志敏：說簡單也簡單，說復雜也復雜，乳腺癌越做下去，你會發(fā)現(xiàn)很多不能解決的問題越來越暴露出來。比如乳腺癌的轉移，現(xiàn)在大家都在攻，但還是總有一個特定的人群會發(fā)生轉移，而且這么多年來，這個人群的數(shù)量似乎下降的并不多。 也就是說，雖然乳腺癌的生存率比肺癌等癌癥提高很多，但復發(fā)轉移的概率卻并沒有變化。只不過在復發(fā)轉移之后，我們后續(xù)的治療手段多一些，患者帶瘤生存的時間長了一些，也就是我們現(xiàn)患病的病人多了。 戴 戴：也就是說，在防止復發(fā)轉移這件事上并沒有太大突破？ 邵志敏：對的，從全世界范圍來看，也只有一點突破，就是在Her-2陽性的復發(fā)上的突破，其他突破沒有。 乳腺癌就像一個大家族，分為腔面A、腔面B、Her-2陽性和三陰性四大亞型分類。Her-2陽性就是其中早期復發(fā)率很高的一個亞型，預后很差。在10年或者更早以前，基本沒有什么好的治療方法，但近幾年，Her-2陽性乳腺癌的研究發(fā)展最快，針對靶點的新的治療藥物不斷推出。 后來我們又進一步發(fā)現(xiàn)，Her-2陽性患者如果在術前先接受新輔助化療和靶向治療，輔以手術治療可以使患者的腫瘤完全消除。 戴 戴：其他方面雖然沒有大的突破，但還是有很多進展吧？ 邵志敏：我從1985年做乳腺工作到現(xiàn)在，越做越深，變化每天都在發(fā)生，雖然還沒能攻克乳腺癌這個難題，但也有了質的飛躍。比如我們團隊發(fā)現(xiàn)了多個轉移調控基因，希望如果及時把這些“開關”阻斷，復發(fā)轉移就可能減少。當然，這還在探索中。 戴 戴：研究復發(fā)轉移是醫(yī)生們的工作，對于普通人來說，對這個疾病的認知最重要的是什么？ 邵志敏：早發(fā)現(xiàn)。每個患者無法選擇自己所患腫瘤亞型，也就是說腫瘤的“個性”不由個人意志決定，但早發(fā)現(xiàn)是不難做到的。如果能把早發(fā)現(xiàn)的高危亞型，及時治療，不僅治療效果好，還能減少復發(fā)。 戴 戴：怎樣做到早發(fā)現(xiàn)？ 邵志敏：35歲以下的女性每1-2年做一次B超，35歲以上女性，每年定期一次的鉬靶檢查可在第一時間發(fā)現(xiàn)很小，甚至連手都觸摸不到的乳腺腫塊，為盡早治療贏得時間。高危人群可以半年進行一次相關檢查。 2000-2008年，我們團隊做了上海閔行七寶社區(qū)10萬名女性的乳腺普查，這種篩查，需要政府投入很多的資源，花費大量的人力物力。但篩查的好處就是早期發(fā)現(xiàn)率很高，同樣的乳腺癌，篩查出來的比自己摸出來的早期幾率高得多了，這樣保乳率很高，化療率很低，生存率很高。 戴 戴：對你前面所說的，是否可以理解為，盡管大多數(shù)乳腺癌的治療方法很成熟了，但實際上，這么多年，對乳腺癌這個疾病本身的研究，真正標志性的進步并不多。 邵志敏：對，乳腺癌領域真正標志性的進步很少。 戴 戴：你覺得這個疾病需要突破的最重要的東西是什么？ 邵志敏：需要突破的東西太多了。 戴 戴：從你團隊現(xiàn)在做的研究看來，你預計未來你們會在哪些方面有所突破？ 邵志敏：現(xiàn)在也不好說，我們有很多的課題在做，尤其在專攻三陰性的病人，這是乳腺癌中“最毒”的一種，已經去世的歌手姚貝娜得的就是這種乳腺癌?，F(xiàn)在Her-2陽性已經有很大突破了，就三陰性乳腺癌最差。對三陰性乳腺癌，傳統(tǒng)治療幾乎都無效，化療3年后的復發(fā)率為40%—50%,而一旦發(fā)生遠處轉移，治愈率就幾乎為零。而三陰性乳腺癌恰恰又在亞洲的年輕女性群體中多發(fā)，占所有乳腺癌的15%—20%，所以大家都在做這方面的工作。 戴 戴：你作為科主任，依然親力親為承擔著海量的門診量和手術量，這種工作量和壓力不是一般人能隨的。 邵志敏：如果你非常喜歡這一行，就會用另外一種心態(tài)去面對你熱愛的工作，這些就不是壓力，而會感到enjoy，享受。我1985年本科畢業(yè)，剛進腫瘤醫(yī)院時，乳腺癌還在胸外科；在國外呆了10年，回來之后，2000年乳腺外科正式獨立成科室。我從小對醫(yī)生有好感，進入這個行業(yè)后，對外科越來越感興趣。 戴 戴：當初為什么選擇回國？ 邵志敏：想回來就回來了，沒有什么很大的理想，就是對外科有點執(zhí)著，就這么簡單。現(xiàn)在想來當初的決定是對的，留在國外也許就安逸平淡地過一輩子，不可能像現(xiàn)在這樣，可以做這么多自己喜歡的事。
第1期：遇見·沈 琳｜對于患者生命，腫瘤醫(yī)生比誰都“貪婪” 第2期：遇見·吳一龍｜他，代表著肺癌歷史上的“中國貢獻” 第3期：遇見·徐兵河｜暖男，將照顧晚期乳腺癌患者當“特權” 第4期：遇見·魏麗惠｜是女人，更是女人的醫(yī)生 第5期：遇見·郭 軍｜“黑老大”死磕癌王黑色素瘤的血性 第6期：遇見·周彩存｜一位肺癌醫(yī)生的軟實力和硬實力 第7期：遇見·毛 穎｜外科醫(yī)生的手，神經科醫(yī)生的腦
第9期：遇見·石遠凱 |讓醫(yī)生有力量和勇氣去探索 第10期：遇見·朱 軍 | 如果這輩子一定要得一次腫瘤，我選淋巴瘤 第11期：遇見·喬友林|宮頸癌防控的“中國名片”
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