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1 病因病機 婦女月經(jīng)后期、 更 年期諸癥, 雖屬不同的疾病, 但有共同的證型: 肝腎陰虛型。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為, 肝腎同源, 精血同源, 二者關(guān)系密切。解剖上肝腎同居下焦, 同源于水谷精微; 生理上, 肝藏血, 主疏泄, 腎藏精, 主生殖, 精生血, 血養(yǎng)精,精血相生, 生化無窮。若腎中精氣充盛, 肝藏血、 主疏泄的功能正常, 則血海蓄溢有常, 按時滿盈, 月事應(yīng)時而至; 同時, 女性生殖器官發(fā)育也與肝腎關(guān)系密切, 腎開竅于二陰, 榮于陰器; 足厥陰肝經(jīng)沿大腿內(nèi)側(cè)入陰毛中, 環(huán)繞陰部, 上抵小腹, 女陰的正常與否能反應(yīng)腎中精氣和肝血的盛衰, 腎之陰精充足, 肝之陰血旺盛, 陰竅得精血濡潤, 則外陰發(fā)育正常, 色澤濡潤。若久病失調(diào), 陰液虧虛或情志內(nèi)傷化火傷陰, 或年老腎虛, 天癸將絕, 腎陰虛精血不足, 因肝腎同源,肝之陰血生化無源, 血虛生風化燥, 外陰不得濡潤, 可見外陰色素減退, 陰癢; 肝腎陰虛, 水不涵木, 肝陽上亢, 則頭暈耳鳴; 肝腎陰虛, 不能上養(yǎng)清竅, 濡養(yǎng)腰膝,則見耳鳴, 健忘, 腰膝酸軟, 腰酸腰疼; 虛火上擾, 心神不寧, 可見失眠多夢; 陰虛失潤, 虛熱內(nèi)熾, 可見口燥咽干, 五心煩熱, 潮熱盜汗, 出現(xiàn)更年期諸癥; 房事不節(jié), 或先天不足, 素體陰虛或青春期天癸初至, 腎虛精血不足, 肝血化生乏源, 或虛火內(nèi)灼陰血, 血海不能按時滿盈, 故見月經(jīng)后期而至。 2 治法與方藥 若肝腎陰血得養(yǎng), 精血生化有源, 外陰得以濡潤,則陰癢消失; 肝腎陰血充足, 血海按時滿盈, 月事按時而至, 如潮夕之有定時; 水滋木涵, 肝陽得以平抑, 清竅得以濡養(yǎng), 虛火得以滋補, 則頭暈耳鳴, 腰膝酸軟,健忘, 失眠, 口干咽燥, 五心煩熱, 潮熱盜汗得以緩解。針對肝腎陰虛的病機, 臨床上常用滋腎養(yǎng)肝, 滋水涵木之法。而歸芍左歸飲, 正是針對肝腎陰虛的病機而組方。 左歸飲出自張景岳《景岳全書 》, 原方主治: 真陰不足, 腰酸遺精, 盜汗, 口燥咽干, 口渴欲飲等。方中重用熟地, 滋陰補腎為主; 山茱萸、 枸杞子加強滋腎陰養(yǎng)肝血為輔; 茯苓滲濕健脾為佐, 炙甘草、 山藥益氣健脾, 上中下三焦俱補, 諸藥合用, 共奏滋腎養(yǎng)肝之功效。在原方基礎(chǔ)上加用當歸, 補血活血, 白芍柔肝養(yǎng)血, 諸藥合用, 更加強了滋補腎陰、 養(yǎng)肝疏肝、 滋水涵木的功效。 病案 ①更年期諸癥 何某, 女, 44 歲, 已婚, 孕 3 產(chǎn) 1,2010年 08 月 20日初診。主訴: “ 反復外陰瘙癢 1 + 月伴潮熱汗出 15 d” 。就診時患者感五心煩熱, 失眠多夢, 記憶力差, 時有耳鳴, 腰酸, 雙目干澀, 白帶量少,陰道干澀, 性欲減退, 二便調(diào)。舌紅, 苔少, 脈細數(shù)。查尿 HCG( - ), 心電圖: 無異常。婦檢: 外陰皮膚黏膜色素減退、 增厚粗糙, 外陰皮膚彈性減弱。中醫(yī)診斷: 圍絕經(jīng)期諸癥、 陰癢。辨證: 肝腎陰虛、 治以滋腎養(yǎng)肝、 養(yǎng)血止癢佐以潛陽。方用: 歸芍左歸飲加味, 藥用: 當歸 10 g, 白芍 15 g, 干地黃 10 g, 山藥 15 g, 山茱萸 10 g, 枸杞子 10 g, 茯苓 15 g, 制首烏 25 g, 炒荊芥10 g, 白鮮皮 15 g, 合歡皮 15 g, 龜板 10 g, 鹿角片 10 g,炙甘草6 g, 4 劑。5 d 后復診: 用藥后 3 d 潮熱、 汗出、失眠多夢、 五心煩熱、 陰癢癥狀明顯減輕, 諸癥均有所減輕, 予上方加苦參 10 g, 共 8 劑。1 月后復查, 潮熱汗出, 失眠癥狀均消失, 陰道干澀明顯改善, 白帶明顯增多, 陰癢改善 2 / 3, 婦檢: 外陰皮膚黏膜色素增加,局部皮膚增厚粗糙明顯減輕, 彈性增強。囑其注意休息, 多食雞鴨魚湯, 調(diào)暢情志, 少食膏粱厚味、 辛辣之品, 定期隨訪。 臨證加減時失眠多夢加百合、 合歡皮、夜交藤; 潮熱加地骨皮、 鱉甲、 龜板; 頭暈耳鳴、 記憶力減退加菊花、 制何首烏; 腰酸、 腰疼加菟絲子、 枸杞子、覆盆子、 續(xù)斷; 陰癢明顯加蛇床子、 地膚子、 土茯苓等;汗多合生脈飲等。 （按）: 患者將近七七之年, 天癸將 竭, 肝腎 陰精血虛, 血虛生風化燥, 外陰不得濡養(yǎng)故見陰癢, 色素減退; 水不涵木, 肝陽上亢, 故可見頭暈耳鳴; 肝腎陰精,不能上養(yǎng)清竅及腰膝, 故見耳鳴, 健忘、 腰酸腰疼; 虛火上擾神明, 故可見失眠多夢; 虛熱內(nèi)熾灼燒津液, 可見口燥咽干, 五心煩熱, 潮熱盜汗, 患者出現(xiàn)更年期一系列癥狀, 都因肝腎陰虛, 陰不潛陽所致, 治療上用歸芍左歸飲加味, 補腎養(yǎng)肝、 養(yǎng)血祛風兼潛陽, 肝腎陰精、 陰血充足, 水滋木涵, 虛陽得以遏制則陰癢明顯減輕, 諸癥得解。 ②月經(jīng)后期 張某, 女, 32 歲, 2010 - 06- 20 初診。主訴: “ 月經(jīng)周期推后 16 年, 過期流產(chǎn)清宮術(shù)后 4 + 月”, 既往月經(jīng): 16 歲初潮, 2～3 月 1 次,LMP: 5. 23，5 日凈, 色黯、 質(zhì)清稀, 伴腰膝酸軟, 經(jīng)前乳脹。平時頭暈耳鳴, 面色晦暗, 易焦慮, 記憶力減退,手足心熱, 脫發(fā)甚, 納食差, 眠差, 二便調(diào)。舌質(zhì)偏紅,苔薄白, 邊有瘀點, 脈沉弦。PMP: 4. 13( 撤血, 服黃體酮) 。中醫(yī)診斷: 月經(jīng)后期。辨證: 肝腎陰虛夾瘀治予滋腎疏肝, 化瘀調(diào)經(jīng)。方用歸芍左歸飲加減。主方、藥、 量同上加地骨皮 15 g, 山楂 15 g, 雞血藤 15 g, 益母草 15 g, 桑椹 20 g, 百合 20 g, 7 付。二診: 藥后月經(jīng)對期來潮 1 次, 腰酸, 焦慮癥狀改善, LMP: 6. 23, 5 日凈, 量中。感疲勞,納食可, 眠可, 舌紅, 苔薄白, 舌邊瘀點, 脈弦。予患者上方加南沙參 30 g, 10 劑。 三 診: 藥 后月 經(jīng)對 期來 潮 2 月。LMP: 7. 25, 月經(jīng)4 日凈, 量中。經(jīng)血無血塊, 患者手足心熱已消失, 腰膝酸軟, 頭暈耳鳴及脫發(fā)明顯改善, 記憶力好轉(zhuǎn), 時有疲勞, 納食可, 眠可, 二便調(diào), 舌淡, 苔薄白,脈弦?；颊咦栽V精神狀況明顯好轉(zhuǎn)。予上方加龜板,10劑, 鞏固治療。定期隨訪。 臨證加減時肝郁加四逆散、 桔梗、 香附、 疏肝行氣; 夾濕熱加黃柏、 薏苡仁等; 陰虛加龜板、 鹿角片、 地骨皮等; 如伴下腹脹痛, 合金鈴子散加減以行氣止痛。 （按）: 患者已過二七之年月經(jīng)才初潮, 且周期推后,延續(xù)十幾年, 可見患者有素有腎虛的病因, 平時常有頭暈耳鳴、 腰酸腰疼等癥狀, 都是腎虛的表現(xiàn), 加上有清宮的外因, 結(jié)合月經(jīng)期、 量、 色、 質(zhì)、 伴隨癥狀及舌苔脈象, 辨證為肝腎陰虛夾瘀。治療上應(yīng)補腎養(yǎng)肝、 養(yǎng)血化瘀調(diào)經(jīng), 肝腎陰血充足, 瘀去新生, 血海按時滿盈, 月事按時而至, 如潮夕之有定時, 對期來潮。 《 素問· 上古天真論 》 云: “ 女子七歲, 腎氣盛, ? ?二七而天癸至, 任脈通, 太沖脈盛, 月事以時下, 故有子; ? ? 七七任脈虛, 太沖脈衰少, 天癸竭, 地道不通,故形壞而無子也”, 腎主生殖, 為生殖之本, 與婦女一生經(jīng)帶胎產(chǎn)雜病有著密切的關(guān)系; 肝腎同源, 乙癸同源, 肝、 腎二臟關(guān)系密切, 一開一合、 一藏一泄, 共同維系女性正常生理活動。 《育嬰家秘 》曰: 腎屬水, 人之陰精之所藏, 但一水不勝二火( 君火、 相火), 所以陽常有余, 陰常不足, 腎常虛, 在治療上主張 “ 有補無瀉” 。曾醫(yī)師認為此理論具有普遍意義, 而不局限于小兒,故擅用滋腎養(yǎng)肝之法, 歸芍左歸飲之方, 治療屬肝腎陰虛的婦科疾病。雖疾病不同, 但其表現(xiàn)出相同的病機, 癥候本質(zhì)是一致的, 充分體現(xiàn)了異病同治的精神。本文所述 2 個病例, 病種不同, 病證則同, 此異中有同, 都屬肝腎陰虛, 故都予以歸芍左歸飲加減, 滋腎養(yǎng)肝, 但因為疾病不同, 治療上需要辨證與辨病相結(jié)合,此同中有異, 故案 1 中補腎養(yǎng)肝、 養(yǎng)血止癢兼潛陽, 案2中補腎養(yǎng)肝兼養(yǎng)血化瘀調(diào)經(jīng), 隨證變化靈活, 經(jīng)臨床驗證, 都取得了良好的療效。 |
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