近日，湖北省政府辦公廳印發(fā)《推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》，要求2017年全省三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并發(fā)揮引領(lǐng)作用，每個(gè)市（州）至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體；到2020年，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)覆蓋全省每個(gè)市、縣（市、區(qū)），基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式基本形成。

 為什么要推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展？醫(yī)聯(lián)體將給患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來什么？帶著這些問題，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長朱洪波、武漢市第五醫(yī)院行政負(fù)責(zé)人嚴(yán)漫麗為大家進(jìn)行權(quán)威解讀。

什么是醫(yī)聯(lián)體？

“醫(yī)療聯(lián)合體”，  即以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

《意見》明確了醫(yī)聯(lián)體五種模式

 在設(shè)區(qū)的市級(jí)以上城市，以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1＋X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源；

重點(diǎn)探索以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)村一體化管理，實(shí)現(xiàn)人員調(diào)配、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備管理、藥品管理、業(yè)務(wù)管理“五統(tǒng)一”；

醫(yī)院與疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建健康聯(lián)合體，推進(jìn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與預(yù)防、保健相銜接，減輕疾病負(fù)擔(dān)；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成聯(lián)合體，形成區(qū)域間若干特色?？坡?lián)盟，提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰?，形成補(bǔ)位發(fā)展模式；

以互聯(lián)網(wǎng)為抓手，大力推進(jìn)面向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的主要任務(wù)

1.完善醫(yī)聯(lián)體組織架構(gòu)和法人治理結(jié)構(gòu)

2.推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合

3.完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制

4.健全醫(yī)聯(lián)體保障政策

朱洪波：醫(yī)聯(lián)體使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通 破解群眾看病之“痛”

您是否曾經(jīng)遭遇病情兇險(xiǎn)而大醫(yī)院“一床難求”？是否有過為了轉(zhuǎn)診的繁復(fù)手續(xù)而焦頭爛額？湖北省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長朱洪波認(rèn)為，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，目的就是為了改變基層醫(yī)療資源利用不足、大醫(yī)院人滿為患的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，從而緩解患者“看病貴、看病難”的問題，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，以醫(yī)聯(lián)體之“通”，解決群眾看病之“痛”。

湖北為什么要推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體得建設(shè)和發(fā)展？

朱洪波處長：看病難、看病貴，一個(gè)很重要的原因就是我們的醫(yī)療資源分布和配置極不均衡，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源長期分布于中心城市，難以給基層人民群眾提供直接服務(wù)。  這種狀況，直接導(dǎo)致各家醫(yī)院就診秩序混亂的，也造成了各地醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊、醫(yī)療服務(wù)極不公平的現(xiàn)狀。

為了解決這樣的問題，除要不斷提高全民醫(yī)保水平，完善醫(yī)保的覆蓋面外，就是要將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心不斷向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，讓更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正是緊緊抓住了醫(yī)療供需矛盾的關(guān)鍵，將不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭配成一個(gè)分工明確的團(tuán)隊(duì)。不同層次的疾病患者，更容易找到適合他們的醫(yī)療服務(wù)。在這個(gè)團(tuán)隊(duì)中，也才可能破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘，讓醫(yī)療資源的發(fā)展更加均衡，分級(jí)診療將更加規(guī)范和科學(xué)。

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展對(duì)公眾有何影響？

朱洪波處長：首先，能讓群眾就近就醫(yī)。醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用，利用技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，最終構(gòu)建起有序的分級(jí)診療模式，實(shí)現(xiàn)基層首診。大醫(yī)院與基層及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床檢驗(yàn)，醫(yī)學(xué)影像等領(lǐng)域通過遠(yuǎn)程信息化手段，實(shí)現(xiàn)基層檢查，上級(jí)醫(yī)院診斷，打破空間、時(shí)間的限制，讓老百姓在家門口享受到大醫(yī)院專家的醫(yī)療服務(wù)。

其次，能讓群眾便捷就醫(yī)。建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體。比如，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立轉(zhuǎn)診綠色通道，上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

再次，能讓群眾獲得全面服務(wù)。由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，吸引康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等不同功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，圍繞群眾健康需求，推進(jìn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，使醫(yī)生不僅“管治病”，更“管健康”，讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療—康復(fù)—長期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。

還有，能讓群眾節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用。對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施醫(yī)保打包預(yù)付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來的收入變成了成本，可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理費(fèi)用。此外，通過醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，合理設(shè)定報(bào)銷水平差距，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓驮\。

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有何影響？

朱洪波處長：一是提升基層服務(wù)能力。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扶持帶動(dòng)，選派人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任管理職務(wù)，推動(dòng)管理規(guī)范化、流程合理化、操作標(biāo)準(zhǔn)化；選派常見病、多發(fā)病、慢性病診治方面的專家輪流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診；并為為基層培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員。有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力。

二是提高湖北省醫(yī)療的整體技術(shù)水平。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局。極大緩解城市三級(jí)人滿為患局面，促使三級(jí)醫(yī)院集中診治疑難雜癥，將更多的精力投入到醫(yī)學(xué)研究中，并通過醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化出更多的生產(chǎn)力，使我國整體醫(yī)療水平大幅度提高。

湖北推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有何基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)？

朱洪波處長：湖北省醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作起步于90年代，當(dāng)時(shí)主要由各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市縣醫(yī)院自覺建立醫(yī)療協(xié)作醫(yī)院和醫(yī)療技術(shù)協(xié)作醫(yī)院，開展技術(shù)交流與合作、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備共用和對(duì)口支援，形成了具有湖北特色的醫(yī)療聯(lián)合體，通過醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療共同體、縣鄉(xiāng)一體化等形式呈現(xiàn)。

從2013年開始，由政府主導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合建設(shè)，原省衛(wèi)生廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見（試行）》，提出了我省醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的目標(biāo)、思路和運(yùn)行管理模式，并定期對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作進(jìn)行通報(bào)，推動(dòng)工作落實(shí)。2014年，省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《關(guān)于在襄陽市開展組建醫(yī)療聯(lián)合體暨分工協(xié)作、分級(jí)醫(yī)療試點(diǎn)工作的意見》，大力推進(jìn)組建醫(yī)療聯(lián)合體，依托襄陽市屬三級(jí)醫(yī)院，鼓勵(lì)其與縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）組建縱向一體的醫(yī)療聯(lián)合體。大力推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院與若干個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室組建醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)施人、財(cái)、物統(tǒng)一管理。到2013年，全省多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)達(dá)到102個(gè)。截止目前，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，湖北省共組建醫(yī)療聯(lián)合體375個(gè)，其中包括醫(yī)療集團(tuán)50個(gè)，醫(yī)療共同體134個(gè)，健康聯(lián)合體5個(gè)，專科聯(lián)盟4個(gè)，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)182個(gè)。

各個(gè)醫(yī)聯(lián)體應(yīng)如何確保內(nèi)部運(yùn)行有效？

朱洪波處長：一是要建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)機(jī)制。  由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，無須辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員時(shí)間可作為職稱晉升基層工作時(shí)間。強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持職能，通過專科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等方式，加強(qiáng)下級(jí)機(jī)構(gòu)薄弱?？平ㄔO(shè)，為基層培育一批特色?？坪涂剖?。

二是建立規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上下機(jī)構(gòu)間要簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，實(shí)行暢通的雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位要明確雙向轉(zhuǎn)診管理責(zé)任部門和責(zé)任人，設(shè)立通訊渠道，確保預(yù)約轉(zhuǎn)診優(yōu)先診療、住院。

三是建立完善的考核機(jī)制。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部要建立運(yùn)行考核機(jī)制，將成員履行功能定位職責(zé)、分工協(xié)作情況、能力提升情況、遵守章程情況等作為考核指標(biāo)。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體整體績效考核，將醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)和任務(wù)落實(shí)情況、基層人才結(jié)構(gòu)改善和服務(wù)能力提升情況、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量占比、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家下基層服務(wù)效果、基層首診和分級(jí)診療制度落實(shí)情況、醫(yī)療費(fèi)用控制、居民健康改善等作為考核內(nèi)容，探索建立科學(xué)合理的醫(yī)聯(lián)體整體績效評(píng)估指標(biāo)體系。將考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為人事任免、評(píng)優(yōu)評(píng)先等的重要依據(jù)，并與醫(yī)務(wù)人員績效工資、進(jìn)修、晉升等掛鉤。

嚴(yán)漫麗：醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療改革的突破口

武漢市第五醫(yī)院是漢陽地區(qū)唯一一所三級(jí)甲等公立醫(yī)院，自2008年起在武漢市衛(wèi)計(jì)委，漢陽區(qū)委、區(qū)政府的主導(dǎo)推動(dòng)下，市五醫(yī)院先后“直管”漢陽區(qū)二橋街、琴斷口街、五里墩街、翠微街、鸚鵡街、洲頭街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)沌陽街新民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在保持中心機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)、獨(dú)立法人身份、“六位一體”職能不變的前提下，將中心“人、財(cái)、物”移交給醫(yī)院統(tǒng)一管理，逐步構(gòu)成醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相結(jié)合的“1＋N”醫(yī)療聯(lián)合體布局，形成分工明確、功能互補(bǔ)、緊密協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

日前，武漢市第五醫(yī)院行政負(fù)責(zé)人嚴(yán)漫麗介紹了該院在探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面的經(jīng)驗(yàn)與困惑。

圖為居民在社區(qū)接受遠(yuǎn)程會(huì)診

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是否真正發(fā)揮了分級(jí)診療的作用？

嚴(yán)漫麗：武漢市五醫(yī)院于2015年5月醫(yī)院先后將口腔科、婦產(chǎn)科、兒科門診分別下沉到琴斷口街、新民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年5月至2017年6月琴斷口街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科下沉門診共接診病人8284人次，婦科下沉門診共接診病人8176人次；新民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科、兒科下沉門診，分別接診病人17688和14688人次?！跋鲁痢遍T診嚴(yán)格落實(shí)“五免六減”優(yōu)惠政策，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，大大降低了居民到普通門診看病的費(fèi)用。以市五醫(yī)院和二橋街社區(qū)服務(wù)中心為例，2016年市五醫(yī)院門診均次費(fèi)用為219.39元/人次，二橋街社區(qū)服務(wù)中心均次費(fèi)用為100.52元/人次，醫(yī)院住院均次費(fèi)用為10037.2元，二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅為2003.45元，轄區(qū)居民在家門口用一級(jí)醫(yī)院的價(jià)格，享受三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)。

同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立和完善了轉(zhuǎn)診制度和流程，明確轉(zhuǎn)診的病種范圍、適應(yīng)癥、流程和保障措施，開辟雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”。在五醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)，門診病人在醫(yī)院看病可以帶藥回社區(qū)打針，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)準(zhǔn)繳納注射費(fèi)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能做的檢查，病人可以拿著社區(qū)醫(yī)生開具的檢查單到市五醫(yī)院檢查，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)；住院病人下轉(zhuǎn)醫(yī)院安排免費(fèi)接送，實(shí)行“病房到病房”無縫對(duì)接，下轉(zhuǎn)病人有醫(yī)院主管醫(yī)生到社區(qū)巡診，上轉(zhuǎn)病人有社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院探視，解除轉(zhuǎn)診病人的后顧之憂。直管以來，合計(jì)上轉(zhuǎn)病人7625人次，下轉(zhuǎn)病人2749人次。

圖為：武漢市五醫(yī)院下派專家到社區(qū)坐診

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“一體化”運(yùn)營，資源和利益如何劃分？

嚴(yán)漫麗：醫(yī)院作為區(qū)域性檢查和診療中心，在檢查、檢驗(yàn)設(shè)備配置上，醫(yī)院配置較高端的檢測設(shè)備和醫(yī)療器械，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置看普通疾病所需的基本設(shè)備設(shè)施，避免重復(fù)投資和資源浪費(fèi)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將基礎(chǔ)檢查以外的特殊檢查和大型設(shè)備項(xiàng)目集中送往五醫(yī)院，患者按照“一級(jí)醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)繳納檢查費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅新民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年開業(yè)至今在中心繳費(fèi)送檢到市五醫(yī)院檢驗(yàn)的標(biāo)本費(fèi)用為84.7萬元，此項(xiàng)費(fèi)用如按市五醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)為99.1萬元，差額14.4萬元讓利于轄區(qū)居民，市五醫(yī)院只收取檢驗(yàn)的試劑成本費(fèi)用55萬元，醫(yī)院應(yīng)贏利部份讓利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與患者。

實(shí)施醫(yī)聯(lián)體給轄內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來什么變化？

嚴(yán)漫麗：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件設(shè)施、就醫(yī)環(huán)境大幅改善；人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，服務(wù)能力顯著提升；就醫(yī)人數(shù)大幅增長，經(jīng)營狀況明顯改善，居民信任度逐漸建立，公共衛(wèi)生服務(wù)落到實(shí)處。

對(duì)醫(yī)院來說，實(shí)現(xiàn)了盤活自身資源，提升效益；將醫(yī)療服務(wù)的觸角延伸到基層，占領(lǐng)區(qū)域醫(yī)療市場，擴(kuò)大醫(yī)院品牌影響力；促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，提高病床周轉(zhuǎn)率，集中精力做好急危重癥患者的救治和重點(diǎn)專科建設(shè)。

在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的過程中有什么難點(diǎn)？希望得到哪些方面的支持？

嚴(yán)漫麗：武漢市五醫(yī)院為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力做了大膽的嘗試和突破，也看到了效果，但仍然存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員匱乏，軟硬件設(shè)施不夠完善，離做大做強(qiáng)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接分級(jí)診療下沉患者，解決“看病難、看病貴”的問題，還有一定的距離。

比如，社區(qū)信息化建設(shè)還比較落后，難以滿足信息共享和分級(jí)醫(yī)療需要?，F(xiàn)行醫(yī)保支付方式對(duì)分級(jí)診療的政策引導(dǎo)力不強(qiáng)等。希望在頂層設(shè)計(jì)上能考慮解決這些問題。

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