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寫(xiě)在課前的話 近年來(lái)，由于社會(huì)壓力的不斷增大、人們生活節(jié)奏的改變等原因，功能性胃腸病在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，日益引起人們的關(guān)注。隨著臨床實(shí)踐和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們對(duì)功能性胃腸病的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，進(jìn)入到了一個(gè)新的階段。 人們常訴餐后腹脹、進(jìn)餐時(shí)早飽、上腹痛、腹部燒灼感等不適癥狀，但進(jìn)行客觀檢查往往無(wú)明顯異常，那么在這種情況下，作為醫(yī)生，又該如何進(jìn)行初步診斷，進(jìn)一步進(jìn)行哪些檢查？ 一、功能性消化不良的西醫(yī)認(rèn)識(shí)和診治 功能性消化不良屬功能性胃腸病中的一種。 （一）功能性胃腸病與Rome 診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 1、功能性胃腸病 功能性胃腸病指有消化系統(tǒng)癥狀，而應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變的一大類病癥。 2、Rome 診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 從最早的Rome1診斷標(biāo)準(zhǔn)，到后面的Rome2、Rome3診斷標(biāo)準(zhǔn)，其不斷更新修訂過(guò)程體現(xiàn)了認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展的過(guò)程。2006年羅馬委員會(huì)提出的新標(biāo)準(zhǔn)，即羅馬3標(biāo)準(zhǔn)，是基于更多的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)提出的，是目前普遍使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 羅馬3標(biāo)準(zhǔn)將功能性胃腸病的診斷分為成人和兒童，今天重點(diǎn)討論的功能性消化不良是成人功能性胃腸病中最常見(jiàn)的一種，它隸屬于功能性胃十二指腸病，癥狀主要來(lái)源于胃和十二指腸。 FGID 羅馬Ⅲ分類（2006）（成人） FGID 羅馬Ⅲ分類（2006）（兒童） 羅馬3標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于功能性消化不良的定義中，關(guān)于時(shí)間關(guān)聯(lián)性，要求癥狀至少存在（）。 A. 6個(gè)月 B. 12個(gè)月 C. 3個(gè)月 D. 1個(gè)月 正確答案：A 解析：羅馬3標(biāo)準(zhǔn)要求，診斷前消化道癥狀至少存在6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （二）功能性消化不良 1、羅馬3標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能性消化不良的定義 以下癥狀具備一項(xiàng)或多項(xiàng)：餐后飽脹不適（即進(jìn)餐后感覺(jué)上腹飽脹、不舒服）；早飽感（指進(jìn)餐時(shí)吃少許食物即感覺(jué)胃已經(jīng)充盈，從而導(dǎo)致進(jìn)餐終止或進(jìn)食量減少）；上腹痛；上腹部燒灼感。 無(wú)解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病存在的證據(jù)。 診斷前癥狀存在至少6個(gè)月，近3個(gè)月內(nèi)癥狀滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。 符合以上標(biāo)準(zhǔn)，診斷功能性消化不良。 2、羅馬標(biāo)準(zhǔn)的解讀 （1）限定了消化不良癥狀應(yīng)來(lái)源于上腹部(胃、十二指腸區(qū)域) ，即劍突下端與臍之間及兩側(cè)鎖骨中線以內(nèi)的區(qū)域。這種限定有利于與源于下消化道的FGIDs 鑒別。 （2）強(qiáng)調(diào)癥狀的慢性歷程。 （3）強(qiáng)調(diào)要排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病。 綜上所訴，目前功能性消化不良的診斷基本上是一個(gè)以癥狀為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 3、功能性消化不良的流行病學(xué)調(diào)查 （1）FD 是一種全球性多發(fā)病、常見(jiàn)病。 （2）西方國(guó)家FD 患者為內(nèi)科病人總數(shù)的2%～3%，占消化系統(tǒng)疾病的20%～40%。 （3）國(guó)內(nèi)FD 約占胃腸專科門(mén)診患者1/3以上。 雖然功能性消化不良是一種良性疾病，但由于嚴(yán)重到患者的生活和工作質(zhì)量，同時(shí)為社會(huì)帶來(lái)了一定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此目前功能性消化不良的嚴(yán)重性也日益地引起人們的關(guān)注。 4、FD 病因和發(fā)病機(jī)制 對(duì)于功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制，目前尚不完全清楚，普遍認(rèn)為可能與多種因素有關(guān)。如食物以及各種化學(xué)、物理、生物因子對(duì)胃腸道的局部刺激，幽門(mén)螺桿菌感染，心理社會(huì)因素和應(yīng)激，以及遺傳機(jī)制等，都與本病的發(fā)病有關(guān)。 關(guān)于功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制，近年來(lái)有些學(xué)者提出腦腸軸調(diào)控理論，認(rèn)為上述致病因素進(jìn)入人體以后，導(dǎo)致人體的胃腸動(dòng)力與感知的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，從而出現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙或者是內(nèi)臟高敏等，最終導(dǎo)致消化不良的各種癥狀。目前認(rèn)為胃腸動(dòng)力障礙和內(nèi)臟高敏感是功能性消化不良的兩個(gè)重要的病理生理機(jī)制。 5、功能性消化不良分型 羅馬3標(biāo)準(zhǔn)以病理生理機(jī)制為基礎(chǔ)，將功能性消化不良分為餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征兩個(gè)亞型。 （1）餐后不適綜合征是以進(jìn)餐誘發(fā)或加重的早飽和餐后飽脹癥狀為特點(diǎn)。此亞型病人可能存 在胃底容受性受損，胃排空障礙以及十二指腸動(dòng)力異常等病理機(jī)制，即其病理機(jī)制與胃腸動(dòng)力障礙有關(guān)，治療時(shí)以調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力為主。 （2）上腹疼痛綜合征是以上腹痛、上腹燒灼感為突出癥狀，與進(jìn)餐相關(guān)或不相關(guān)。此亞型患者可能存在內(nèi)臟高敏感、非酸反流、幽門(mén)螺桿菌感染、胃內(nèi)異常等多種機(jī)制，治療以降低胃內(nèi)酸度、減少胃酸刺激為主。 臨床上，患者可以同時(shí)存在兩個(gè)亞型。 6、功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）餐后不適綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在以下條件中具備一條或兩條： 進(jìn)食普通餐量后出現(xiàn)餐后飽脹不適，每周發(fā)作數(shù)次。 進(jìn)餐時(shí)出現(xiàn)早飽感，不能完成正常的進(jìn)餐量，每周發(fā)作數(shù)次。 （2）上腹疼痛綜合征 必須包括以下條件： 一是每周至少發(fā)作1次中到重度的上腹痛或者是上腹部燒灼感； 二是疼痛為間斷性； 另外疼痛不放射，不在腹部其他區(qū)域或胸部出現(xiàn)；疼痛在排氣和排便后不緩解；疼痛不符合膽囊或Oddi 括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 7、功能性消化不良的診治流程 左圖所示為功能性消化不良的診治流程，內(nèi)鏡檢查是確診器質(zhì)性或功能性消化不良的最好方法。 功能性消化不良的診斷是以癥狀為基礎(chǔ)的排除性診斷。臨床診斷時(shí)，首先要確定癥狀是否來(lái)源于胃和十二指腸區(qū)域，并且要高度關(guān)注有無(wú)報(bào)警癥狀。對(duì)于45歲以上，并近期出現(xiàn)消化不良的癥狀或者是消化不良癥狀進(jìn)行性加重，患者有消瘦、貧血、嘔血、黑便、吞咽困難、皮膚腫塊、黃疸等報(bào)警癥狀，或者有明顯的精神心理障礙的患者，我們建議進(jìn)一步檢查，而除外器質(zhì)性疾病以及心理疾病。 對(duì)于40歲以下，無(wú)報(bào)警癥狀，沒(méi)有明顯的精神心理障礙患者，我們可以采用經(jīng)驗(yàn)性治療，對(duì)于與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良即餐后不適綜合征亞型，可以選用促動(dòng)力劑，也可以用抑酸劑進(jìn)行治療。對(duì)于與進(jìn)餐非相關(guān)的消化不良，即上腹疼痛綜合征亞型，可以選用抑酸劑為主，也可以合用促動(dòng)力劑。經(jīng)驗(yàn)治療療程一般為2—4周，經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的患者建議進(jìn)一步檢查，以明確診斷后針對(duì)性治療。 8、功能性消化不良的治療原則 目前對(duì)功能性消化不良，尚無(wú)特效藥物和方法，臨床上主要的治療原則是以對(duì)癥治療為主，選擇個(gè)體化的綜合治療方案。綜合性治療方案包括：一般治療、藥物治療以及精神心理治療。 （1）一般治療 應(yīng)對(duì)FD 患者進(jìn)行對(duì)疾病的認(rèn)知教育，耐心地解釋病情，使患者充分認(rèn)識(shí)其所患疾病的良性本質(zhì)，消除顧慮與緊張情緒，增強(qiáng)勝病信心。幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒、濃茶、咖啡及服用非甾體抗炎藥，避免刺激性食物，不 吃辛辣、油膩、冷硬食物，不暴飲暴食。 以下藥物中，（ ）為胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑。 A. 莫沙比利 B. 甲氧氯普胺 C. 曲美布汀 D. 紅霉素類 正確答案：C 解析：曲美布汀，屬于此類藥物，它具有全胃腸動(dòng)力雙向調(diào)節(jié)作用，有很好的應(yīng)用前景。 （2）藥物治療 主要包括以下六類藥物：第一類是抑酸劑，包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。抑酸劑目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于功能性消化不良的治療，其主要適用于上腹痛綜合征的患者。第二類是抗酸劑，包括氫氧化鋁和鋁碳酸鎂等。合并慢性胃炎的患者可以適用。第三類是促動(dòng)力劑，主要適用于餐后不適綜合征的患者，可明顯改善上腹飽脹、早飽感等癥狀。常用的促動(dòng)力劑主要包括三類：一是多巴胺受體拮抗劑，甲氧氯普胺、多潘立酮屬于這類藥物。二是五羥色胺受體激動(dòng)劑，如莫沙比利。三為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，代表藥物是紅霉素類。第四類是胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑，是一種全新概念的全胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥。臨床廣泛使用的曲美布汀，屬于此類藥物，它具有全胃腸動(dòng)力雙向調(diào)節(jié)作用，有很好的應(yīng)用前景。第五類是助消化藥，包括復(fù)合消化酶和微生態(tài)制劑。助消化藥是功能性消化不良的輔助用藥，可改善與胃腸相關(guān)的腹痛、腹脹不適等癥狀。第六類是根除幽門(mén)螺桿菌的藥物。 幽門(mén)螺桿菌感染與FD 的關(guān)系目前尚存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的意見(jiàn)不完全一致。對(duì)合并幽門(mén)螺 桿菌感染的FD 患者如應(yīng)用抑酸劑、促動(dòng)力劑治療無(wú)效，建議向患者充分解釋根除治療的利弊，征得患者同意后給予根除Hp 感染治療。 （3）精神心理治療 研究表明，功能性消化不良的發(fā)生與抑郁、焦慮、神經(jīng)質(zhì)等精神心理障礙有關(guān)，抗焦慮、抑郁藥對(duì)功能性消化不良有一定的療效。因此，主張對(duì)于抑酸劑和促動(dòng)力劑治療無(wú)效、且伴有明顯的精神心理障礙的患者可以選擇三環(huán)類抗抑郁藥，或者是5—HT4再攝取抑制劑。除藥物治療以外，行為治療、認(rèn)知治療和心理干預(yù)等可能也對(duì)這類患者有益，但其療效有待進(jìn)一步證實(shí)。 二、功能性消化不良的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與診治 中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有功能性消化不良這個(gè)病名，根據(jù)功能性消化不良的癥狀，分屬中醫(yī)的“痞滿”，“胃脘痛”、“嘈雜”等范疇。主要病變部位在于胃，同時(shí)可以涉及肝、脾二臟。 （一）功能性消化不良的病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為功能性消化不良的病因有多方面，如情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、邪犯脾胃、失治誤治，或先天稟賦不足、脾胃虛弱等等多種原因單獨(dú)作用或共同作用，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失常，進(jìn)一步使得脾胃更加虛弱，另一方面還會(huì)產(chǎn)生氣滯、食積、濕痰、血瘀等病理產(chǎn)物。因此功能性消化不良的主要病因以脾胃虛弱為本，氣滯、食積、濕痰、血瘀等皆為標(biāo)。由于本病的病因常常是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱同見(jiàn)，因此在治療上主張一定要堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治療原則，辨清楚疾病的所在臟器、氣血、寒熱、虛實(shí)，不同的證采用不同的方法進(jìn)行治療。 （二）功能性消化不良的證型 功能性消化不良在臨床上表現(xiàn)的證型比較多樣，概括為以下九種證型。 1、肝胃不和——疏肝理氣法 （1）證侯表現(xiàn)：上腹部脹滿，攻撐作痛，噯氣頻繁，每因情志因素誘發(fā)或加重，苔多薄白，脈弦。平素情緒抑郁或易怒。 （2）處方：柴胡疏肝散加減，柴胡、白芍、香附、陳皮、枳殼、木香、檳榔、烏藥、沉香、甘草。 （3）中成藥：胃蘇沖劑、氣滯胃痛沖劑、四磨飲。 2. 飲食積滯——消食導(dǎo)滯法 （1）證侯表現(xiàn)：上腹部脹痛，噯腐, 吞酸, 厭食，或嘔吐不消化食物，吐后痛減，苔垢膩，脈滑。 相關(guān)搜索
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