微創(chuàng)大勢，勢在必行!

不穩(wěn)定型骨盆與髖臼骨折的治療是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的一大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的切開復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定手術(shù)在重建骨盆髖臼解剖及穩(wěn)定性的同時也為病人帶來較高的風(fēng)險[1]，如失血、感染、神經(jīng)血管損傷、異位骨化等。好在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、影像設(shè)備及成像技術(shù)的進(jìn)步、創(chuàng)傷骨科醫(yī)師意識的轉(zhuǎn)變、微創(chuàng)診療技術(shù)的研發(fā)等使得骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為優(yōu)選方案[1-11]。

本文的目的在于向創(chuàng)傷骨科同道們推介一種并不廣為人知的骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)治療手段，即LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)。希望大家能夠推而廣之，在提高臨床技能水平的同時也造福了病人。

一、開篇提問

本人喜歡思考也總愛發(fā)問。今天我就以一個問題、一個病例作為開篇“引玉之磚”。

一例88歲女性病人因摔傷導(dǎo)致右半骨盆疼痛、右髖活動受限五天入院。其合并高血壓病及心律失常?；烇@示輕度貧血及低白蛋白，肝腎功能正常。彩超顯示心臟功能正常，雙下肢無靜脈血栓形成。影像檢查見圖1。入院診斷：骨盆骨折(OTA-61B2.3)：1.右側(cè)髂骨新月形骨折;2.右側(cè)恥骨上下支骨折。問：如何治療?保守or手術(shù)?如手術(shù)，切開or閉合?每人都有自己的答案。但通過本期的講解，相信大家會得出一個優(yōu)選答案。

圖1. 一例88歲女性骨盆骨折的影像資料。

二、 LC-II螺釘?shù)挠蓙?/span>

LC-II型螺釘來源于骨盆骨折的Young-Burgess分型[12](詳情請參閱文獻(xiàn)資料)。LC即是Lateral  Compression(即側(cè)方擠壓)的縮寫，是導(dǎo)致骨盆骨折的諸多暴力中最為常見的一種【其余暴力類型包括：1. 撕脫(avulsion)、直接打擊(direct  blow)、前后擠壓(anteroposterior compression, APC)、垂直剪切(vertical shear,  VS)和混合暴力(combined mechanism,  CM)等等】。微創(chuàng)治療理念催生了LC-II型骨盆骨折的經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)式，所置入的螺釘即LC-II螺釘[13]。(圖2)

圖2. LC-II螺釘由來(圖片引自《Rockwood & Green’s Fractures in Adults》6th  edition)。

三、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入手術(shù)所需透視像及其意義

1. 骨盆Teepee像

就像“骶椎側(cè)塊軸位像(sacral pedicle axial  view)”[14,15]之于S1骶髂螺釘那樣，骨盆Teepee像對于LC-II螺釘來說是顯示其安全通道的軸向開口的最優(yōu)透視像，可用于限定螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)(圖3)。目前，述及骨盆Teepee像的書籍[13]及文獻(xiàn)資料[16]少之又少，其中缺失該圖像的解剖學(xué)研究。

最近，蔡鴻敏等對骨盆Teepee像進(jìn)行了影像解剖學(xué)研究[17]。該研究結(jié)果顯示：
①骨盆Teepee像所示“水滴樣”或“圓錐形帳篷(即teepee)樣”區(qū)域為完全的骨性結(jié)構(gòu)，可作為LC-II螺釘或經(jīng)髂前下棘(anterior  inferior iliac spin,  AIIS)置釘?shù)墓桥柰夤潭躍chanz釘?shù)闹冕攨^(qū)域，其起自AIIS后外側(cè)骨皮質(zhì)，經(jīng)尾端、前方、外側(cè)到頭端、后方、內(nèi)側(cè)的指向，止于髂后上棘(posterior  superior iliac spine, PSIS)及髂后下棘(posterior inferior iliac spine,  PIIS)之間的骨皮質(zhì);
②其由一頂、一底及兩緣圍成，其頂由髂骨的內(nèi)板(形成其內(nèi)緣)及外板(形成其外緣)的骨皮質(zhì)相交形成，其底由坐骨大切跡(greater  sciatic notch, GSN)骨皮質(zhì)形成;
③其內(nèi)側(cè)、下部、后方總包含小部分骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac  joint，SIJ)及其所對應(yīng)的骶骨側(cè)骨質(zhì)(圖4)。成像方法：首先透視出患側(cè)閉孔斜位，然后在其基礎(chǔ)上施加一個骨盆出口位投射角度，最后進(jìn)行微調(diào)直至髖臼頂顯現(xiàn)規(guī)則的“水滴”或“圓錐形帳篷”。(圖3、4)。

圖3. 骨盆Teepee像。綠代表LC-II螺釘，紅代表其安全通道的界限(后同)。

圖4.  骨盆Teepee像的影像解剖學(xué)構(gòu)成。藍(lán)色區(qū)域為LC-II螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域，紅色區(qū)域為“teepee”所包含的小部分SIJ骶骨側(cè)骨質(zhì)。(圖片引自蔡鴻敏，成傳德，吳學(xué)建，等.  骨盆Teepee像的影像解剖研究[J]. 中國骨傷, 2015, 28(5): 408-411)。

2. 髂骨斜位像

除了用于顯示髖臼的前壁、后柱，其還可以良好地顯示髖臼頂、GSN、髂前上棘(anterior superior iliac spine,  ASIS)、髂前下棘(anterior inferior iliac spine,  AIIS)、PSIS及PIIS(后兩者因同側(cè)骶骨側(cè)塊及SIJ的遮擋而需要仔細(xì)辨識)，進(jìn)而可顯示螺釘安全通道的全長，用于限定螺釘?shù)念^尾界限及前后界限。成像方法：在骨盆正位像的基礎(chǔ)上將射線向外呈45°(即垂直于髂骨翼)投射。(圖5)

圖5. 髂骨斜位像。

3. 髂骨入口位像

也有學(xué)者將之稱為閉孔斜位入口位像[18]。此圖像可以良好地顯示SIJ及后部髂骨的內(nèi)外板、髂嵴(iliac crest,  IC)，用于限定螺釘?shù)膬?nèi)外界及后界。需要注意的是，因為IC存在弧度，此圖像所顯示的螺釘安全通道的后界(即IC骨皮質(zhì))隨射線投照角度變化而變化，最終導(dǎo)致假陰性結(jié)果的出現(xiàn)，也就是盡管螺釘頭端位于髂骨后部內(nèi)外板之間、IC之前，但螺釘卻已突破IC進(jìn)入軟組織而導(dǎo)致軟組織激惹。成像方法：在上述骨盆Teepee像的基礎(chǔ)上施加一個骨盆入口位投射角度。(圖6)

圖6. 髂骨入口位像。

4. 骨盆側(cè)位像

此圖像也可以良好地顯示髖臼頂、GSN、ASIS、AIIS、PSIS及PIIS，進(jìn)而可顯示螺釘安全通道的全長。因PSIS、PIIS不受骶骨及SIJ的遮蔽而可更好地顯示螺釘安全通道的后界。此圖像用于限定螺釘?shù)念^尾界限及前后界限，防止內(nèi)固定物過長或置入過深導(dǎo)致軟組織激惹?？筛鶕?jù)具體情況而應(yīng)用，并非必須。成像方法：射線自骨盆側(cè)方投照，將雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及坐骨大切跡完全重疊。(圖7)

圖7. 骨盆側(cè)位像。

四、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)

最近蔡鴻敏等發(fā)表論文專門敘述了LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)[19]?，F(xiàn)簡述如下。

1. 基本需求

①C臂;②透射線的手術(shù)床;③無螺紋的空心釘導(dǎo)針(可用克氏針替代);④無菌亞甲藍(lán)注射液或標(biāo)記筆。

2. 置釘前的準(zhǔn)備

全麻。平臥。常規(guī)消毒鋪巾。觸診并應(yīng)用亞甲藍(lán)標(biāo)記ASIS、AIIS等體表解剖標(biāo)志而利于術(shù)區(qū)的定位。如骨折無移位或輕微移位而無需復(fù)位操作，則先分別透視出上述骨盆Teepee位、髂骨斜位及髂骨入口位像并標(biāo)記與各圖像相對應(yīng)的C臂主機(jī)于地面的位置、記錄各相應(yīng)的C臂擺設(shè)角度以利于重復(fù)透視及保持圖像的一致性。

3. 置釘操作步驟

(1)確定進(jìn)針點(diǎn)  透視出患側(cè)骨盆Teepee像。兩枚克氏針十字交叉放置于術(shù)區(qū)(AIIS尖部稍偏外側(cè))并調(diào)整，直至其交點(diǎn)正好位于Teepee像上“水滴”或“圓錐形帳篷”的中點(diǎn)(擬置入一枚螺釘時)或中點(diǎn)的稍尾端(擬置入兩枚螺釘時)。應(yīng)用亞甲藍(lán)標(biāo)記克氏針交點(diǎn)所對應(yīng)的皮膚。于上述皮膚進(jìn)針點(diǎn)做一長約1.0cm切口并鈍性分離至AIIS。(圖8)

圖8. 確定進(jìn)針點(diǎn)。

(2)置入導(dǎo)針  沿上述切口置入一枚無螺紋的空心釘導(dǎo)針至AIIS骨質(zhì)。在骨盆Teepee像上確定針尖在“水滴”或“圓錐形帳篷”內(nèi)的位置良好后將導(dǎo)針輕淺打入骨質(zhì)，然后盡可能將導(dǎo)針調(diào)整成點(diǎn)狀后再繼續(xù)打入骨內(nèi)(可保證導(dǎo)針沿安全通道的長軸行進(jìn)而不會突破其周圍骨質(zhì))(徒手操作時往往極難實現(xiàn))。注意導(dǎo)針應(yīng)避開安全區(qū)域的內(nèi)下方以免置入過長時突入SIJ[17]。(圖9)

圖9. 置入導(dǎo)針。

(3)導(dǎo)針入位  如導(dǎo)針被成功地調(diào)整并維持成點(diǎn)狀，則透視患側(cè)的髂骨斜位像并在其監(jiān)視下將導(dǎo)針打過骨折端至一定長度(避免超出髂骨后部即PSIS、PIIS骨皮質(zhì)以免突入軟組織內(nèi))，此時導(dǎo)針必定位于髂窩薄弱骨質(zhì)的尾端，GSN及髖臼頭端。如未能將導(dǎo)針調(diào)整成圓點(diǎn)，盡管在髂骨斜位上其位置良好，仍需要追加透視患側(cè)髂骨入口位像以確定其位于后部髂骨的內(nèi)外板之間、IC之前進(jìn)而避免其突入軟組織及SIJ內(nèi)。(圖10)

圖10. 導(dǎo)針入位。

間接判斷導(dǎo)針位置的聽覺反饋法：輕柔地錘擊(而非鉆入)導(dǎo)針。如操作過程中所反饋的聲音的音調(diào)較為低沉則表示導(dǎo)針在松質(zhì)骨內(nèi)行進(jìn)。反之，如音調(diào)突轉(zhuǎn)高亢則表示導(dǎo)針尖由內(nèi)而外地撞擊骨皮質(zhì)(包括髂骨內(nèi)外板、IC、GSN的骨皮質(zhì)，髖臼及SIJ軟骨下骨)此時需要透視核查。此法可有效地減少放射線暴露，亦可用于骶髂螺釘、恥骨上支螺釘?shù)闹萌胧中g(shù)。

(4)置入螺釘  在上述透視像監(jiān)視下確定導(dǎo)針位置良好且長度合適后依次沿導(dǎo)針測深、鉆孔、攻絲、擰入螺釘，拔除導(dǎo)針，沖洗、縫合及包扎切口。通常，為增強(qiáng)固定效果而需要置入兩枚LC-II螺釘。建議在Teepee像上同時調(diào)整并置入兩枚導(dǎo)針以提高手術(shù)效率及減少放射線暴露。

4. 置釘?shù)男g(shù)后評估

一般情況下，骨盆入口位、髖臼的髂骨及閉孔斜位X線片可較好的評估LC-II螺釘?shù)奈恢谩Ｒ騎eepee像及髂骨入口位像的獲取可能需要對X線投射角度進(jìn)行多次調(diào)整而放射線暴露較多，故不建議術(shù)后拍攝。CT可良好地評價骨折復(fù)位及螺釘固定情況。當(dāng)然，骨盆、髖臼骨折的復(fù)位情況還需要拍攝其他(正位、出口位等)X線片。

五、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)勢

LC-II螺釘?shù)闹冕攨^(qū)域為前后貫穿髂骨的完全骨性結(jié)構(gòu)(圖4)，而且通過上述置釘技術(shù)可將LC-II螺釘貫通置釘通道的全程，所以LC-II螺釘可以治療：
①LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折;
②髖臼的高位前柱骨折(即OTA-62A3.2);
③髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部;
④因LC-II型螺釘與經(jīng)AIIS置釘?shù)墓桥柰夤潭艿腟chanz螺釘?shù)闹冕攨^(qū)域相同，故此技術(shù)同樣適用于上述骨盆外固定架Schanz螺釘?shù)慕?jīng)皮置入。

此技術(shù)的優(yōu)勢在于微創(chuàng)而利于加快康復(fù)進(jìn)程、降低并發(fā)癥、減輕病人負(fù)擔(dān)等。另外，LC-II螺釘?shù)奈挥诠莾?nèi)的行程與軀干至髖關(guān)節(jié)的力量傳導(dǎo)路線相一致[20](類似于髓內(nèi)釘位于長管狀骨內(nèi)所實現(xiàn)的中心性固定)進(jìn)而使得其具有良好的生物力學(xué)效應(yīng)。

六、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)在骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用示例

1. 用于治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折

病例1：即本文第一部分所述病例。術(shù)前影像資料見圖1。術(shù)后影像資料見圖11。病人術(shù)后第一天即坐起活動而有效地降低了臥床并發(fā)癥。此處給出開篇問題的答案。

圖11. LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)用于治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折。

2. 用于治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)

病例2：一例61歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動受限五天入院。入院診斷：右側(cè)髖臼骨折(OTA-62A3.2)。入院后第三天手術(shù)。術(shù)后第一天坐起并逐漸拄雙拐患側(cè)下肢平足負(fù)重下床活動。術(shù)后第三天出院。術(shù)前及術(shù)后影像資料見圖12。

圖12. LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)用于治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)。

3. 用于治療髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部

病例3：一例31歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動受限兩天入院。入院診斷：右側(cè)髖臼骨折(OTA-62C1.2)。經(jīng)髂腹股溝入路(ilioinguinal  approach)顯露骨折。先復(fù)位雙柱骨折的高位前柱骨折部至主體骨并經(jīng)皮置入兩枚LC-II螺釘固定，然后應(yīng)用Matta鉗夾持復(fù)位后柱骨折部并經(jīng)主體骨及復(fù)位后的高位前柱應(yīng)用兩枚螺釘固定，最后應(yīng)用接骨板螺釘固定髖臼前柱的低位骨折部。術(shù)前及術(shù)后影像資料見圖13。

圖13. LC-II螺釘用于固定髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部。

詳細(xì)手術(shù)操作視頻，請點(diǎn)擊鏈接：

https://www.//html/video/2016/03/10/1457543977978.html

參考文獻(xiàn)

1. Routt ML Jr, Kregor PJ, Simonian PT, et al. Early results of percutaneous  iliosacral screws placed with the patient in the supine position. J Orthop  Trauma, 1995, 9(3): 207-214.

2. Routt ML Jr, Meier MC, Kregor PJ, et al. Percutaneous iliosacral screws  with the patient supine technique. Operative Technique Orthop, 1993, 3(1):  35-45.

3. Routt ML Jr, Simonian PT. Closed reduction and percutaneous skeletal  fixation of saral fractures. Clin Orthop Relat Res, 1996, 329:121-128.

4. Mendel T, Wohlrab D, Radetzki F, et al. The smart screw: A fancy skill for  iliosacral screw insertion. J Trauma, 2011, 72:1089-1092.

5. 蔡鴻敏，成傳德，張俊，等. 骨盆軸向CT掃描在平向骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用. 中醫(yī)正骨, 2013, 25(6): 34-37.

6. 蔡鴻敏，成傳德，吳學(xué)建，等. 標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上骶神經(jīng)根管前緣線對置入骶髂螺釘?shù)淖饔? 中國骨傷, 2014, 27(4): 326-330.

7. 蔡鴻敏，高書圖，成傳德，等. 正中矢狀面上S2和S1椎體前緣夾角對骨盆入口位的影響. 中國骨傷, 2014, 27(8): 645-649.

8. 蔡鴻敏，高書圖，成傳德，等. 基于連續(xù)骨盆軸向CT掃描的上骶段分型. 中國骨傷, 2014, 27(10): 866-869.

9. 蔡鴻敏，劉又文，李紅軍，等. S2骶髂螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù). 中國骨傷, 2015, 28(10): 910-914.

10. 蔡鴻敏，劉又文，李紅軍，等. 骨盆髂嵴外固定架Schanz釘置釘區(qū)域的影像學(xué)研究. 中國骨傷, 2015, 28(7): 617-621.

11. Cai HM, Li HJ, Liu YW, et al. A palpation-based and  fluoroscopy-independent percutaneous insertion technique for medullary iliac  crest external fixation Schanz pins. Tech Orthop. 2016, 31(1):65-68.

12. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, et al. Pelvic ring disruptions:  effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990;  30:848–856.

13. Starr AJ, Malekzadeh AS. Fractures of the pelvic ring. In: Bucholz RW,  Heckman JD, Court-Brown CM, eds. Rockwood & Green’s fractures in adults, 6th  ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:1585-1665.

14. Hou Z, Zhang Q, Chen W, et al. The application of the axial view  projection of the S1 pedicel for iliosacral screw. J Trauma, 2010,  69:122-127.

15. 潘進(jìn)社，侯志勇，張培楠. 骶骨翼軸位像在骶髂螺釘內(nèi)固定中的應(yīng)用. 河北醫(yī)藥, 2008, 31(12): 1913.

16. Yi C, Burns S, Hak DJ. Intraoperative fluoroscopic evaluation of screw  placement during pelvic and acetabular surgery. J Orthop Trauma, 2014;  28:48-56.

17. 蔡鴻敏，成傳德，吳學(xué)建，等. 骨盆Teepee像的影像解剖研究. 中國骨傷, 2015, 28(5): 408-411.

18. Bishop JA, Routt ML Jr. Osseous fixation pathways in pelvic and  acetabular fracture surgery: Osteology, radiology, and clinical applications. J  Trauma Acute Care Surg, 2012, 72(6): 1502-1059.

19. 蔡鴻敏，劉又文，李紅軍，等. LC-II型螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù). 中醫(yī)正骨, 2016, 28(3): 34-37.

20. Persantez R, Ziran BH. Anatomy of the pelvis. In: Smith WR, Ziran BH,  Morgan SJ, eds. Fractures of the pelvis and acetabulum. New York: Informa  Healthcare; 2007:99-126.

附：LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)——手術(shù)視頻