8樓呼吸科近期成功治療一例包裹性胸腔積液，結(jié)核性胸膜炎患者，在沒(méi)有內(nèi)科胸腔鏡的干預(yù)下，治療效果堪稱(chēng)完美，下面將病例一起分享給大家。胸部CT特點(diǎn)：右肺上葉尖后段及下葉背段可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、斑片狀、纖維索條狀密度增高影， 部分層面隱約可見(jiàn)樹(shù)芽征，縱膈窗可見(jiàn)大量胸腔積液及葉間積液，部分肺組織中可見(jiàn)被粘連帶分隔、包裹，右肺下葉壓縮性膨脹不全，對(duì)側(cè)輕度代償性肺氣腫表現(xiàn)，氣管前及隆突下縱膈淋巴結(jié)腫大，部分可見(jiàn)鈣化。病人入院后根據(jù)病史，癥狀，體征及輔助檢查，分析思路如下：青年男性，體質(zhì)消瘦，無(wú)基礎(chǔ)疾病，受涼后急性起病，咳嗽，咳痰伴發(fā)熱，首先考慮社區(qū)獲得性肺炎，一般的大葉性肺炎病人多急性起病，寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽咳痰，咳鐵銹色痰，并有胸痛，患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩之實(shí)音，可聞及管狀呼吸音及濕啰音，白細(xì)胞及中性比值明顯升高，胸部CT示大片狀密度增高影，可累及整個(gè)肺葉，周?chē)捎心ゲＡ訚B出影，縱膈窗呈大片實(shí)變影，并可見(jiàn)支氣管充氣征，累及胸膜時(shí)可引起胸膜增厚、胸腔積液，但胸水為中量以下，很少或不出現(xiàn)包裹粘連，抗生素治療有效，胸水可自行吸收，患者與之不符合，可排除。青年患者中以咳嗽，發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)者，在非典型肺炎中應(yīng)首先考慮支原體肺炎，該病原體多在秋冬季節(jié)發(fā)病，可成小范圍流行，多為干咳，咽部紅腫，發(fā)熱，多為中高熱，有肌肉、關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞多在正常范圍內(nèi)或降低，合并細(xì)菌感染后可有增高，胸部CT多表現(xiàn)單肺或雙肺實(shí)變影，多沿支氣管血管束分布，可見(jiàn)支氣管壁增厚，樹(shù)芽征，并可見(jiàn)間質(zhì)性樹(shù)霧征表現(xiàn)，支原體抗體滴度增高4倍以上及冷凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性有診斷意義，而且該病主要累及間質(zhì)，故甚少或不形成胸腔積液，顯然與患者不符合，可排除。那么在形成胸腔積液中的常見(jiàn)病中就只剩下了惡性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液二者的鑒別了，首先惡性胸水多有惡性腫瘤的病史，如肺癌，胸膜間皮瘤，乳腺癌，淋巴瘤等累及到胸膜后均可形成胸腔積液，多有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，以肺腺癌為例，該病多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由于腫塊局部血流豐富故可較早發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，而胸膜的轉(zhuǎn)移可視為最常累及的一站，故該類(lèi)型腫瘤相比小細(xì)胞和鱗癌最容易形成胸腔積液，胸水的脫落細(xì)胞學(xué)最容易查到腺癌細(xì)胞，臨床也以脫落細(xì)胞學(xué)查到癌細(xì)胞視為T(mén)NM分期的M1a期即IV期，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。胸部CT多可見(jiàn)局部腫塊，多有分葉，毛刺征，并可見(jiàn)胸膜牽拉，累及胸膜時(shí)可見(jiàn)大量胸腔積液，時(shí)間久之亦可因大量蛋白的滲出而形成粘連，包裹，故在此時(shí)因胸水和粘連的掩蓋不容易發(fā)現(xiàn)腫塊，造成診斷的困難，故目前內(nèi)科胸腔鏡下行胸膜活檢術(shù)被視為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)引起重視。那么在沒(méi)有胸腔鏡的情況下，我們還可以行強(qiáng)化CT后在氣管鏡引導(dǎo)下行隆突下淋巴結(jié)穿刺術(shù)，該技術(shù)同樣可以作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，那么在沒(méi)有胸腔鏡和氣管鏡的條件下，我們只能回到最原始的病史、癥狀、體征、輔助檢查和經(jīng)驗(yàn)來(lái)鑒別了。惡性腫瘤多見(jiàn)中年人，有大量吸煙史或家族史，起病較慢，CEA等腫瘤指標(biāo)可有呈倍升高，該患者為青年，急性發(fā)病，腫標(biāo)正常范圍內(nèi)，不首先考慮惡性病變，在基本排除上述疾病的可能性后故應(yīng)圍繞結(jié)核性胸膜炎來(lái)展開(kāi)下一步工作，患者青年、消瘦，符合發(fā)病年齡及體質(zhì)特點(diǎn)，病史中急性起病并無(wú)長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀，但胸部CT特點(diǎn)，如上葉尖后段及下葉背段符合結(jié)核好發(fā)部位，結(jié)節(jié)狀，斑片狀，條索狀符合結(jié)核的滲出、增殖、壞死的多形、多變的病理特點(diǎn)，樹(shù)芽征的出現(xiàn)更體現(xiàn)了結(jié)核菌所引起的局部的細(xì)支氣管周?chē)祝琓B播散的相對(duì)特異性表現(xiàn)。大量胸腔積液且粘連、包裹均為結(jié)核導(dǎo)致大量蛋白滲出所致，且縱膈淋巴結(jié)的腫大、鈣化均符合結(jié)核的特點(diǎn)，如胸部增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化更符合結(jié)核肉芽腫的病理特點(diǎn)，也從另一方面提現(xiàn)了結(jié)核的慢性病程。以上分析均支持結(jié)核診斷，那么細(xì)心的童鞋會(huì)有個(gè)疑問(wèn)，病史中是急性起病而在胸部CT卻發(fā)現(xiàn)了鈣化灶，又該如何解釋呢？到底是此次發(fā)病后得的結(jié)核還是既往就有呢？在此我個(gè)人理解是結(jié)核是慢性感染性疾病，其發(fā)病與否與其個(gè)人抵抗力，菌株的毒力、數(shù)量等密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體抵抗力大于TB時(shí)可清除致病菌，當(dāng)小于TB時(shí)可以發(fā)病，當(dāng)二者勢(shì)均力敵時(shí)可表現(xiàn)為休眠菌，既然認(rèn)為了患者既往就有結(jié)核菌的感染，患者消瘦的體型難道不就是TB感染的慢性消耗嗎，可能是因?yàn)榛颊叩挚沽ι锌擅銖?qiáng)應(yīng)對(duì)，故未有明顯的臨床癥狀，那么他的扳機(jī)點(diǎn)在哪呢？病史中受涼后導(dǎo)致抵抗力下降是第一方面，最為重要的一方面是衛(wèi)生所給予抗生素及退熱治療效果不佳時(shí)，你能保證衛(wèi)生所不給予糖皮質(zhì)激素治療嗎，我說(shuō)了這么多，不知道我想表達(dá)的意思大家明白了嗎？病情的整體分析告一段落，大體方向指向TB，那么下一步我們將如何讓她露出神秘的面紗呢？對(duì)，胸膜腔穿刺術(shù)是正解。入院次日超聲檢查符合包裹性、粘連性胸腔積液特點(diǎn)。彩超MM定位后我們給予胸膜腔穿刺術(shù)。2017-07-14胸水Rt回報(bào):黃色胸水，細(xì)胞數(shù)增高，李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，符合滲出液特點(diǎn)。2017-07-15胸水生化，LDH及蛋白明顯增高，均符合滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)。如果再有ADA指標(biāo)的增高，效果更佳!那么ADA是什么鬼，后面還有……胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞從側(cè)面又反應(yīng)了細(xì)胞免疫在結(jié)核病中的重要作用，其結(jié)核性肉芽腫即有大量淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，上皮細(xì)胞，郎格罕斯細(xì)胞構(gòu)成，現(xiàn)在可以解釋為什么胸水中ADA的增高對(duì)診斷TB有重要意義了。少量的中性粒細(xì)胞及單核-吞噬細(xì)胞的激活可能是繼發(fā)了細(xì)菌感染。事實(shí)證明，胸水中檢查抗酸桿菌是非常困難的，故不應(yīng)以檢查結(jié)果的陰性而否決你的判斷，要結(jié)合臨床及輔助檢查綜合判斷，目前以內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢查到干酪樣壞死樣肉芽腫視為結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，那么是不是查不到結(jié)核菌就無(wú)法治療了呢？在沒(méi)有結(jié)核菌的有力證據(jù)下就盲目治療，會(huì)不會(huì)吃官司呢？這張是省立醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核的知情同意書(shū)，既然是實(shí)驗(yàn)性，換言之也就是治療性診斷，在臨床沒(méi)有得到確鑿證據(jù)的前提下，如果病人結(jié)核中毒癥狀重，持續(xù)發(fā)熱，普通抗炎治療無(wú)效，又不敢盲目應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的情況下，一定要遵守抗結(jié)核的早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的十字方針，其中越早期治療就更容易殺滅結(jié)核菌，防止進(jìn)一步的粘連，包裹，促進(jìn)炎癥的吸收，更大程度的恢復(fù)肺功能。所以你大可不必?fù)?dān)心會(huì)不會(huì)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然你一定要找到專(zhuān)業(yè)人士哦。在綜合以上分析后，科室主任閆坤陽(yáng)副主任醫(yī)師主持召開(kāi)了病例討論，并進(jìn)行了認(rèn)真總結(jié)，評(píng)估了實(shí)驗(yàn)性治療的收益及風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為目前各項(xiàng)指標(biāo)及輔助檢查結(jié)果均指向結(jié)核性胸膜炎，盡早治療可以防止進(jìn)一步的滲出、粘連、包裹，可以促進(jìn)吸收，最大程度的恢復(fù)肺功能，如果等待結(jié)防所的結(jié)果再行治療，病人中毒癥狀會(huì)進(jìn)一步加重，胸腔進(jìn)一步粘連，可能會(huì)造成不可逆的胸廓塌陷，肺不張等并發(fā)癥，在收益大于風(fēng)險(xiǎn)，一切為了病人的前提下，果斷決定了抗結(jié)核治療，胸腔藥物灌注，胸腔灌洗等綜合治療方案。2017-07-16 抗結(jié)核治療后第2天，胸腔藥物灌注第一次后復(fù)查。2017-07-16 可以看到胸腔積水明顯減少，粘連包裹減少明顯減輕。2017-07-16 可以看到肺窗特寫(xiě)較前片吸收明顯。其后我們又反復(fù)多次給予胸腔藥物灌注，可見(jiàn)較多血性絮狀物，胸腔引流液也在逐漸減少，病人不再發(fā)熱，一般情況良好，飲食，睡覺(jué)均佳，無(wú)明顯藥物副反應(yīng)發(fā)生，復(fù)查白細(xì)胞及肝功無(wú)異常，于1周后再次復(fù)查胸部CT。2017-07-24 出院前復(fù)查，不解釋?zhuān)晃淖置枋?，?qǐng)大家自己對(duì)比。2017-07-24 還是那句話，不解釋?zhuān)晃淖置枋?，?qǐng)大家自己對(duì)比。2017-07-24 右肺下葉僅少量積液及膨脹不全，隨著時(shí)間的推移，有望全部吸收。2017-07-24 哇塞，這還是入院時(shí)的那個(gè)縱膈窗嗎這僅僅只用了10天的時(shí)間，這個(gè)療效也是沒(méi)誰(shuí)了，這確實(shí)為一個(gè)優(yōu)質(zhì)病例，即使在胸腔鏡下給予胸腔粘連松解術(shù)也不會(huì)在這么短的時(shí)間里有如此好的療效，在這里既給病人省了錢(qián)又肯定了療效，患者可真是該偷著樂(lè)了！這個(gè)病例到此就告一段落了，病人及家屬非常滿意的出院了。這個(gè)病例有很多值得我們肯定的地方，專(zhuān)科專(zhuān)治的優(yōu)勢(shì)及收益在這個(gè)病例上面體現(xiàn)的淋漓盡致，然后說(shuō)一下我們的不足及需要總結(jié)的地方吧:1.病例中多次提到氣管鏡、胸腔鏡技術(shù)在疾病的診斷和治療方面的優(yōu)勢(shì)是毋庸置疑的，希望能夠得到重視。2、ADA檢測(cè)的意義同樣重要。3、PPD實(shí)驗(yàn)應(yīng)該在呼吸科得到普及，畢竟上級(jí)醫(yī)院都是呼吸科自己做，自己判斷結(jié)果，而且有自己的抗結(jié)核藥物，畢竟現(xiàn)在各大藥店都能買(mǎi)到。4、激素是把雙刃劍，這個(gè)自己體會(huì)吧。這個(gè)病例就到這里吧，希望各位老師們能夠提出寶貴的意見(jiàn)，也祝愿呼吸科將來(lái)會(huì)更好！ |
