2014 年，美國疾病控制中心 (Center for Disease Control , CDC) 報(bào)告，有2910萬人患有糖尿病，大約占國家9%的人口 。這僅是流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，從2009~2012年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，若以空腹血糖和糖化血紅蛋白水平為基礎(chǔ)該現(xiàn)象預(yù)計(jì)更加嚴(yán)重。據(jù)估計(jì)8600萬大于20歲的人已經(jīng)表現(xiàn)出糖尿病的前期征兆，估計(jì)他們?cè)诮窈蟮纳钪锌赡軙?huì)發(fā)展成為糖尿病。一般情況下，慢性下肢靜脈潰瘍是糖尿病患者的并發(fā)癥，其中糖尿病足部潰瘍 (diabetic foot ulcer, DFU) 是最常見的并發(fā)癥。據(jù)估計(jì)15~25%的糖尿病患者在他們有生之年會(huì)發(fā)生糖尿病足潰瘍。由于與糖尿病相關(guān)的慢性靜脈功能不全，外周動(dòng)脈疾病的癥狀，足部壓力增加和神經(jīng)病變，導(dǎo)致潰瘍反反復(fù)復(fù)，經(jīng)久不愈。盡管從生理學(xué)和病理生理學(xué)層面已經(jīng)了解了傷口愈合的過程，但有效治療糖尿病足潰瘍?nèi)匀皇莻谧o(hù)理專業(yè)人員面臨的挑戰(zhàn)。

 慢性潰瘍常常會(huì)伴有感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于感染導(dǎo)致軟組織損壞和足部功能損傷往往導(dǎo)致住院治療或截肢。在 2010 年，據(jù)估計(jì)有 73 000 名大于20歲的被診斷為糖尿病的人進(jìn)行了非創(chuàng)傷性下肢截肢。截肢不僅會(huì)造成身體殘疾和具有較高的再截肢風(fēng)險(xiǎn)，而且也有可能產(chǎn)生精神問題，最終將會(huì)導(dǎo)致他們的生活質(zhì)量下降和增加死亡率。研究報(bào)道，下肢截肢1 年后的死亡率為10%~50%，截肢5年后死亡率高達(dá) 30%~80%。除了病人花費(fèi)的費(fèi)用外，治療慢性糖尿病足潰瘍也給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，在美國治療糖尿病足潰瘍的費(fèi)用占糖尿病患者住院治療總費(fèi)用的25%~50%。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)估計(jì)目前糖尿病治療及護(hù)理的整體成本約為$ 2450 億，在 2007 年，Driver等研究者報(bào)道，在美國治療糖尿病及其并發(fā)癥的直接成本共計(jì)$ 1160 億，其中至少 33%的費(fèi)用與糖尿病足潰瘍的護(hù)理有關(guān)。2014 年的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析估計(jì)，糖尿病足潰瘍每年的治療費(fèi)用為$90億 ~ $ 130億 ，這不包括與糖尿病本身相關(guān)的額外費(fèi)用，無疑增加了患者家屬及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。作為醫(yī)保病人，患者下肢靜脈潰瘍的支出平均是普通病人的三倍之多。研究已經(jīng)證明因糖尿病導(dǎo)致足部潰瘍住院的發(fā)生率增加了11倍，住院費(fèi)用增加超過了 10 倍。其中傷口護(hù)理是最重要的部分，其可以減少病人和衛(wèi)生醫(yī)療保健的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，可以減少截肢和住院治療的需要，正確的傷口護(hù)理能夠促使傷口快速愈合。

復(fù)雜的潰瘍往往伴有肌腱、肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)或骨骼的暴露 ，這些潰瘍的治療給傷口護(hù)理專業(yè)人員帶來了極大的。往往是此類傷口需要進(jìn)行深部組織的清創(chuàng)或因嚴(yán)重感染導(dǎo)致伴有大量的滲液，此類傷口經(jīng)常發(fā)生在伴有不同程度缺血或腎功能不全的患者身上。伴有糖尿病的患者出現(xiàn)此類復(fù)雜的潰瘍往往是下肢截肢最常見前驅(qū)癥狀。研究表明，此類復(fù)雜的潰瘍導(dǎo)致足中段或更高部位截肢率是創(chuàng)面肉芽組織完全覆蓋的11倍。由于糖尿病足潰瘍的嚴(yán)重性，為了避免截肢的發(fā)生，促進(jìn)傷口快速愈合是至關(guān)重要的。創(chuàng)面深部組織、骨頭、關(guān)節(jié)、
肌腱長(zhǎng)時(shí)間的暴露可能會(huì)導(dǎo)致這些組織功能和完整性發(fā)生永久性損傷。這可能會(huì)限制恢復(fù)的速度，對(duì)患者的活動(dòng)產(chǎn)生長(zhǎng)期負(fù)面的影響。

此外，與有肉芽組織覆蓋的創(chuàng)面相比，復(fù)雜的傷口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)非常高。能夠探查到骨骼的創(chuàng)面與骨髓炎、骨壞死、 膿毒癥、肌腱干性壞死和慢性骨炎高度相關(guān)，尤其是那些免疫功能低下的，如糖尿病患者。如果肥胖、靜脈功能不全和風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎的患者伴有糖尿病也會(huì)妨礙傷口愈合過程。
近年來，國內(nèi)外大量的先進(jìn)的傷口護(hù)理產(chǎn)品用于管理和治療頑固的慢性 糖尿病足潰瘍 和下肢靜脈潰瘍。這些包括先進(jìn)的技術(shù)產(chǎn)品包括負(fù)壓傷口治療 (negative pressure wound therapy, NPWT) ， 生長(zhǎng)因子凝膠 ，如國內(nèi)的貝復(fù)新凝膠（重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠），貝卡普勒明（血小板衍生生長(zhǎng)因子激動(dòng)劑凝膠），細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品（人類和牛的真皮，豬小腸黏膜下層，豬膀胱，馬心包和很多不同的同種異體移植胎盤（羊膜/絨毛膜）組織。還有一些更先進(jìn)的含活細(xì)胞傷口護(hù)理產(chǎn)品包括生物工程皮膚真皮或活性皮膚替代物（包含新生兒活性成纖維細(xì)胞或者含有新生兒成纖維細(xì)胞和表皮細(xì)胞的混合型皮膚替代物）。此外活性皮膚替代物還包括唯一可行、具有活性冷凍保存的人類胎盤膜 (viable cryopreserved human placental membrane, vCHPM)，其組織的活性成分保持不變。該組織中的成分具有結(jié)構(gòu)矩陣，是一種天然的生長(zhǎng)因子和內(nèi)源性細(xì)胞（包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞）的混合物。最近一項(xiàng)關(guān)于治療慢性糖尿病足潰瘍隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)的傷口護(hù)理相比，使用活性冷凍保存的人類胎盤膜聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的傷口護(hù)理，結(jié)果表明傷口完全愈合率得到明顯提高（62% vs 21%，P = 0.0001) 。

雖然有大量關(guān)于臨床治療和管理慢性糖尿病足潰瘍的文獻(xiàn)，但
從已發(fā)布文獻(xiàn)臨床結(jié)果來看，相當(dāng)缺乏伴有暴露的肌腱和骨頭的慢性糖尿病足潰瘍的治療和管理方面的臨床數(shù)據(jù)。實(shí)際上，從當(dāng)前的糖尿病足潰瘍的實(shí)踐過程中我們可以發(fā)現(xiàn)，有許多患者得益于先進(jìn)傷口護(hù)理模式。鑒于作者團(tuán)隊(duì)使用具有活性冷凍保存的人類胎盤膜來管理和促進(jìn)復(fù)雜傷口愈合的臨床經(jīng)驗(yàn)，來努力探索該膜在伴有骨骼和肌腱外露的復(fù)雜糖尿病足部潰瘍愈合方面的能力。
     本研究獲得了美國機(jī)構(gòu)審查委員會(huì) (IRB) 批準(zhǔn)同意，本研究設(shè)計(jì)為對(duì)中心，非盲法，單組臨床試驗(yàn)(指在事先指定某種結(jié)局指標(biāo)臨床目標(biāo)值的前提下，通過無同期對(duì)照的單組臨床試驗(yàn)考察相應(yīng)指標(biāo)結(jié)果是否在指定的目標(biāo)值范圍內(nèi)，以此來推斷某產(chǎn)品的性能、療效或安全性的一類方法)。所有的納入對(duì)象，對(duì)該研究的執(zhí)行過程均得到知情同意。選取2014 年12月~ 2016年2月的 31 例診斷為 1 型或 2 型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~85歲，傷口直徑 ≤15 厘米，創(chuàng)面深及真皮和皮下組織伴有肌肉，筋膜，肌腱和骨骼或/關(guān)節(jié)囊外露，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采取每周應(yīng)用冷凍保存的人類胎盤膜覆蓋創(chuàng)面。
納入研究的患者肱踝指數(shù) 0.5≤ABI≤1.2，腳趾收縮壓 ≥40mmHg或
 經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）> 30mmHg 或皮膚灌注壓的 > 30mmHg。
最終符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象31例，其中28例男性和3例女性，平均年齡為63.5歲，平均的傷口面積為14.6cm2 。研究對(duì)象均有并發(fā)癥， 80%有高血壓的、 60%以上的患者有吸煙史，55%的患者有心臟病， 45%的患者有部分截肢史。其中有3例患者患有終末期腎病，并在研究過程中進(jìn)行血液透析。 

  研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)用冷凍保存的人類胎盤膜管理復(fù)雜的糖尿病足潰瘍傷口是非常有效的。在使用 vCHPM 16周后發(fā)現(xiàn)，96.3% 患者傷口基底面100%肉芽組織覆蓋，暴露的肌腱和/或骨被富含膠原的結(jié)締組織所覆蓋?；颊叩膭?chuàng)面實(shí)現(xiàn)100%的肉芽組織覆蓋，平均需要使用6.8次vCHPM敷料，通過Kaplan-Meier 回歸分析發(fā)現(xiàn)在使用vCHPM敷料后16周出現(xiàn)100%肉芽組織的概率為96%。這項(xiàng)試驗(yàn)也證明，平均需要使用9次vCHPM敷料后，59.3%的患者傷口完全愈合，通過Kaplan-Meier 回歸分析發(fā)現(xiàn)在使用vCHPM敷料后16周出現(xiàn)傷口完全愈合的概率為58.5%。28 天時(shí)平均傷口收縮率（Percent area reduction, PAR）為54.3%， 8 周時(shí)，平均傷口收縮率為72.8%。這項(xiàng)研究結(jié)束時(shí)，在使用vCHPM敷16周后，傷口平均面積減少了92.3%。
研究結(jié)果表明，在這些研究對(duì)象中，59.3%的患者至少出現(xiàn)一個(gè)不良事件。但沒有一個(gè)不良事件被確定可能與vCHPM 治療有關(guān)。研究報(bào)道，共出現(xiàn)31例不良事件，38.7%(12例)與感染有關(guān)；19.4%(6例) 出現(xiàn)中毒和其他并發(fā)癥；12.9%(4例) 出現(xiàn)胃腸功能紊亂；剩余的為普通的并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，呼吸道、胸和縱隔疾病和皮膚、皮下組織疾病。在研究過程中出現(xiàn)了2個(gè)嚴(yán)重的不良事件，包括蜂窩織炎和胸腔積液，這2例患者均因?yàn)椴涣挤磻?yīng)進(jìn)行住院治療，但在不良事件解決后，均實(shí)現(xiàn)100%的肉芽組織覆蓋和傷口完全愈合。
 

                                 圖一                               圖二

圖1 為復(fù)雜糖尿病足潰瘍傷口，面積基線為70cm2；
圖2與基線值相比，使用vCHPM敷料16周后傷口面積減少了 98.9%；該傷口僅在使用后5周就實(shí)現(xiàn)了100%的肉芽組織。

                                      圖三                            圖四

圖3  2 型糖尿病人左足跟部深度潰瘍因壞死性感染清創(chuàng)術(shù)后的基線圖像，伴有右側(cè)膝蓋下截肢，足底筋膜暴露。
圖4 該患者在使用vCHPM敷料敷料后12周完全愈合。
   對(duì)于那些暴露深部組織結(jié)果的復(fù)雜創(chuàng)面，為了避免發(fā)生并發(fā)癥，避免截肢，促進(jìn)肉芽組織快速覆蓋創(chuàng)面是非常重要的一部分。在作者研究中截肢發(fā)生率為6.5%，比先前報(bào)道的伴有骨外露病人截肢發(fā)生率為18.3%要少的多，從本研究中可以間接得出，快速肉芽組織覆蓋創(chuàng)面在減少骨切除或截肢風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著重要的作用。本研究不足之處是沒有設(shè)立對(duì)照組，只是干預(yù)前后的自身對(duì)照，在使用敷料后16周后，出現(xiàn)高概率的肉芽組織覆蓋和傷口完全閉合是本研究的主要結(jié)果，與先前報(bào)道糖尿病足潰瘍的臨床結(jié)局相比更切合實(shí)際的臨床實(shí)踐
。本研究結(jié)果顯示，vCHPM 在治療疑難復(fù)雜傷口中對(duì)于促進(jìn)肉芽組織和傷口愈合來說是一種安全有效的治療方式。傷口床若實(shí)現(xiàn)肉芽組織的完全覆蓋，臨床醫(yī)師即可使用自體皮膚移植的方法或繼續(xù)使用vCHPM 治療直到傷口徹底愈合。
周所周知，在慢性糖尿病足傷口暴露肌腱和骨頭，快速實(shí)現(xiàn)肉芽組織覆蓋和傷口的完全閉合是必不可少的，也可以減少感染和截肢等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。若能夠避免截肢不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，也可以降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力。雖然隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)是金標(biāo)準(zhǔn)，目前的研究對(duì)那些復(fù)雜的，正在進(jìn)行研究的潰瘍來說，呈現(xiàn)可令人鼓舞的結(jié)果，這些數(shù)據(jù)表明，對(duì)暴露的肌腱與骨的復(fù)雜傷口管理來說，vCHPM 是一種安全和有效的選擇。