利拉魯肽是第一個在中國進入醫(yī)保目錄的GLP-1受體激動劑，對此我們感到非常高興和欣慰。利拉魯肽可針對糖尿病發(fā)病的多個病理生理機制或環(huán)節(jié)，故幾乎在糖尿病發(fā)病的全程均有效。我相信，利拉魯肽進入中國醫(yī)保目錄后，對未來糖尿病的整個防治具有非常重要的幫助。另外，利拉魯肽除了具有降糖及心血管保護作用外，還是目前降體重最好的藥物，未來希望利拉魯肽在糖尿病合并肥胖人群或單純肥胖導致并發(fā)癥增加的人群中發(fā)揮更多作用。

利拉魯肽能夠進入國家醫(yī)保目錄對于廣大2型糖尿病患者來說是一個喜訊。GLP-1受體激動劑是繼胰島素之后需要注射應用的一種降糖藥，也是迄今為止單藥價格最貴的降糖藥，它所具有的非常多的降糖外獲益是其他藥物無法實現(xiàn)的。但在我國這樣的發(fā)展中國家，讓老百姓自己掏這么多錢購買該藥治療糖尿病有一定負擔，醫(yī)保報銷一部分費用對于迫切需要應用這種藥物來減少死亡及心血管事件的患者非常有利。

我們非常高興利拉魯肽進入國家醫(yī)保目錄，其在2型糖尿病治療中有非常多的優(yōu)勢，可以有效降糖、減輕體重，還兼具改善血脂、血壓的作用，最終能改善心血管結局。所以，中國將其納入醫(yī)保目錄具有非常重要的意義，能使更多患者從中獲益。此外，需要注意，部分患者在應用過程中會出現(xiàn)胃腸道反應，我們需要告知患者若出現(xiàn)胃腸道反應如何處理和如何減輕胃腸道反應，從而減少患者因胃腸道反應所導致的治療中斷。

目前，中國整個糖尿病控制狀況較差，知曉率、診斷率及控制率均約為三分之一。中國醫(yī)?？苫菁爸袊顝V大患者，因此，利拉魯肽進入醫(yī)保，從國家角度考慮，其是想改善更多患者特別是合并心血管疾病的2型糖尿病患者的結局；對于醫(yī)生，以后也有了更有力的助手來解決甚至預防糖尿病患者的心血管問題；對于患者，可以用更低的經(jīng)濟成本達到改善生活質量并有助于延長壽命的結局。因此，利拉魯肽成功進入國家醫(yī)保目錄，對政府、患者及醫(yī)生都是一個好消息。

 我認為，醫(yī)保限定支付范圍要求糖尿病患者BMI在25 kg/m²以上是非常合適的一個條款，因為利拉魯肽具有比較明顯的減輕體重優(yōu)勢。其實，中國2型糖尿病患者平均BMI為24.89 kg/m²，一半以上糖尿病患者BMI接近或大于25 kg/m²，故很多患者可受恵于這個藥物的治療。限定二級及以上醫(yī)療機構也是非常合理的限制性條件，可能有利于血糖不達標、需要從基層醫(yī)院轉到上級醫(yī)院治療的患者進行分級診療和雙向轉診。利拉魯肽是一個相對價格較高的藥物，由二級及以上醫(yī)院的醫(yī)生使用有利于發(fā)揮其更好的效果、減少不良反應。

 利拉魯肽上市后有關該藥應用的經(jīng)驗和體會更多集中在三甲醫(yī)院醫(yī)生中。在這種情況下，醫(yī)保對其定位需要二級及以上醫(yī)療機構的專科醫(yī)生來處方還是比較準確的。我相信，未來隨著我們對利拉魯肽認識越來越多，使用人群越來越廣，獲得益處越來越多，利拉魯肽一定會成為糖尿病治療領域中的一個主力軍。

 臨床上，不僅是降糖藥物，很多新藥包括一些比較高檔的抗生素都有其限定的醫(yī)保應用范圍。規(guī)定上述范圍并不是限制利拉魯肽在糖尿病患者中的應用，而是讓藥物得以應用在最適合應用利拉魯肽的患者中。

 綜合管理就是全面管理。最早的時候，我們只關注糖尿病患者的血糖下降狀況；后來，我們越來越了解到有些患者短期內(nèi)血糖下降得很好，但心血管并發(fā)癥甚至腦血管并發(fā)癥并未明顯減輕。我們意識到，對于糖尿病患者，不能僅局限于對血糖進行積極管理，還需針對血脂、血壓、體重及血液黏滯度及生活方式等進行綜合管理，才有助于糖尿病患者更好地達標、提高生活質量和延長壽命。

 糖尿病常伴發(fā)很多慢性病。糖尿病可累及全身血管，最終影響眼、心臟、大腦、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)。因此，我們對糖尿病患者要進行綜合管理，而不能只是盯著血糖。80年代糖尿病管理注重的是血糖，后來我們逐漸認識到必須實施綜合治理，控制血糖、血壓、體重，改善生活方式，可能還需應用阿司匹林進行抗血小板治療，將各種危險因素都控制好才能實現(xiàn)糖尿病患者的真正獲益，提高生活質量，降低心肌梗死及腦梗死的發(fā)生率和死亡率。

 我們以前認為，2型糖尿病治療以降糖為中心。2009年之后的幾個大型前瞻性研究告訴我們，單純血糖控制并不能減少心血管疾病所致的死亡或殘疾。從2010年起，國內(nèi)外指南將糖尿病的管理從單純降低血糖為中心，轉變?yōu)槎嘀匦难芪ｋU因素綜合管理。其中，最重要的是血糖、血脂（其中最重要的是LDL-C）、血壓的管理。降壓對于中國人群尤為重要，因為其是引起腦卒中最主要的因素之一。鑒于很多心血管高危因素都與超重及肥胖密切相關，除上述三個獨立危險因素外，還應對體重進行管理。此外，綜合管理還涉及生活方式干預，如戒煙。

 研究發(fā)現(xiàn)，很多傳統(tǒng)降糖藥增加體重，而后來新研發(fā)的降糖藥要么對體重沒有影響，要么增加體重，最近幾年研發(fā)的GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑則具有非常重要的特點即減輕體重。其中，GLP-1受體激動劑可通過抑制食欲、減少能量攝入降低體重、減少內(nèi)臟脂肪。這有助于改善后續(xù)一系列心血管高危因素，如降低血壓、改善血脂（尤其是甘油三酯）、降低血糖等。LEADER研究告訴我們，利拉魯肽在血糖控制與其他降糖藥差別僅有0.4%的情況下，仍可減少2型糖尿病合并高危心血管疾病風險患者的死亡率及心血管事件?；谶@一點，美國糖尿病協(xié)會、美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會都推薦對2型糖尿病合并心血管疾病患者優(yōu)先考慮應用利拉魯肽或恩格列凈以降低心血管和全因死亡風險。中國《2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應用的專家共識》也著重推薦將GLP-1受體激動劑利拉魯肽作為2型糖尿病合并心血管疾病患者的重要降糖藥物治療選擇。

 GLP-1受體激動劑尤其是利拉魯肽的上市是一個藥物實現(xiàn)多重心血管危險因素管理的開端。利拉魯肽可改善β細胞分泌胰島素，抑制α細胞分泌胰高血糖素，抑制食欲、延緩胃排空，故具有良好的降糖作用。此外，上述綜合作用尤其是抑制食欲及其對脂肪組織的直接作用（促進脂肪分解和氧化）使其具有明顯降體重作用。利拉魯肽可使血壓下降3~5 mm Hg，改善血脂，降低甘油三酯及總膽固醇，還對心血管系統(tǒng)具有直接作用?，F(xiàn)在認為，利拉魯肽可通過上述多靶點改善心臟輸出及心臟缺血后的進一步損害，改善心血管預后。著名的LEADER研究表明，通過3年多的治療，利拉魯肽可顯著降低心血管復合終點風險。

 過去我們一直希望降糖藥能在降低血糖的同時改善心臟結局。包括DPP-4抑制劑心血管結局研究在內(nèi)，近10年來開展的有關降糖藥的心血管結局研究均未看到這種獲益。但是，LEADER研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽不僅能改善2型糖尿病患者的血糖及體重，還能改善心血管結局。這與利拉魯肽作用靶點較多，能管理糖尿病發(fā)病所涉及的各項危險因素密切相關。

 GLP-1受體激動劑作用環(huán)節(jié)較多，可幫助調整內(nèi)分泌功能，調節(jié)胰島素及胰高血糖素等激素之間的平衡，減輕體重，改善血脂代謝，甚至還可降低血壓，對腎臟也有保護作用，從而實現(xiàn)對整個代謝的良好控制。綜合來看，作為一種具備如此多對糖尿病并發(fā)癥預防作用的降糖藥，利拉魯肽具有心血管保護作用或降低心血管風險作用也就不足為奇。利拉魯肽在全球上市后獲得了眾多證據(jù)，包括探討其對心血管影響的LEADER研究。到目前為止，利拉魯肽是唯一一個已經(jīng)上市的具有心血管保護作用證據(jù)的GLP-1類藥物。真正有證據(jù)證實能降低心血管風險的降糖藥僅2~3個，利拉魯肽在糖尿病領域中對降低心血管風險具有非常重要的意義和地位。