質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibititor，PPI）是臨床應用較為廣泛的藥物之一，然而其臨床不合理用藥現(xiàn)象常有報道，其主要表現(xiàn)為適應證不適宜、療程偏長和給藥途徑不當?shù)取，F(xiàn)對各類PPI的特點及臨床用藥信息匯總?cè)缦?，供臨床用藥參考。

1、常用質(zhì)子泵抑制劑的特點

各類質(zhì)子泵抑制劑均為苯并咪唑類化合物，但由于其側(cè)鏈基團不同、與H+/K+－ATP酶結(jié)合位點不同，從而導致藥物的水溶性及其他性質(zhì)的差異。

• 奧美拉唑為第一個上市的PPI，與質(zhì)子泵有2個結(jié)合位點，具有脂溶性，對基礎和刺激后的胃酸分泌都有作用，主要經(jīng)過細胞色素P450酶代謝，易與經(jīng)過此酶代謝的藥物產(chǎn)生相互作用。

• 蘭索拉唑作用于質(zhì)子泵的3個結(jié)合位點，脂溶性強，生物利用度較奧美拉唑提高了30%，抑制胃酸分泌比奧美拉唑強2~10倍。

• 泮托拉唑具有選擇性高、療效好、低毒性的特點，在肝臟內(nèi)通過Ⅱ相代謝途徑代謝，與細胞色素P450酶的結(jié)合力弱，不影響其他藥物在肝臟的代謝。

• 雷貝拉唑作用位點多，與其他PPI比較作用更快，且具有可逆性，對胃酸分泌抑制恢復較快，體外研究證實，PPI中雷貝拉唑?qū)P抗菌活性最強。

• 埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構體，藥效比奧美拉唑強而持久，是迄今控制胃酸最強的PPI類藥物，夜間酸抑制能力強，藥效呈時間劑量依賴性。

2、治療用藥方面

正確合理的應用質(zhì)子泵抑制劑主要取決于兩個方面：一是適應證把握是否準確，二是給藥方案是否正確、合理。

臨床用藥建議如下：

①嚴格掌握質(zhì)子泵抑制劑的適應證，PPI是治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等酸相關性疾病以及非甾體類抗炎藥相關胃腸病變的首選藥物，用藥前必須明確診斷。

②根據(jù)患者病情及各類PPI的特點，合理制定用藥方案（包括選藥品種、劑量、給藥途徑及療程等）。

• 例如消化性潰瘍的治療要求胃內(nèi)PH≥3，每天維持超過18小時，因此合適的抑酸強度和維持時間是關鍵，通常采用標準劑量（如口服奧美拉唑20mg或雷貝拉唑10mg）的PPI，每日1次，十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍療程為6~8周，對于存在高危因素及巨大潰瘍的患者建議適當延長療程；

  
  

• 治療上消化道潰瘍大出血，可予首劑80mg奧美拉唑立即靜脈注射后，再以8mg/h維持輸注72h；

  
  

• 治療有胃粘膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主的慢性胃炎，可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選用抗酸劑、H2-RA（法莫替丁、雷尼替丁、西咪替?。┗騊PI；

  
  

• 胃食管返流病的治療為了達到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài)，PPI療程常常需要至少8周。

3、預防用藥方面

PPI在預防應激性潰瘍（SU）的應用涉及多種情形，包括危重患者SU的預防用藥、藥物（抗血小板藥、糖皮質(zhì)激素、NSAID）相關SU的預防、圍術期預防用藥、胰腺炎的預防用藥等。

臨床用藥建議如下：

①各類預防用藥前需嚴格評估發(fā)生SU的危險因素（如嚴重顱腦、頸脊髓外傷、嚴重燒傷、凝血機制障礙、膿毒血癥、潰瘍病史或出血史等），綜合分析以明確用藥指證。

• 例如糖皮質(zhì)激素相關潰瘍的防治建議，對于給藥劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg·d）人群以及使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合非選擇性NSAIDs的人群，都應予以PPI預防胃粘膜損傷；對于長期服用維持劑量：2.5~15mg/d人群，應密切關注其胃腸道出血癥狀，必要時予以PPI。

  
  

• 圍術期預防使用PPI針對一般手術患者（無術后禁食），不建議術后預防性使用注射用PPI；重大手術若術前預防術后SU時，建議術前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)PH值，不建議術前使用注射用PPI；術后禁食患者在腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用PPI。預防SU，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃黏膜屏障功能。

②SU的預防可選的藥物有H2-RA和PPI類，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給藥，并依據(jù)藥物經(jīng)濟學原則選擇藥物。

③停藥指證建議以患者出血風險降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房時停藥。SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3~5d內(nèi)，少數(shù)可延長至2周，因此療程不宜過長。但對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術、嚴重燒傷）的患者，建議至能經(jīng)口進食滿足所需營養(yǎng)時停藥。胰腺炎預防使用PPI療程需根據(jù)患者具體情況，臨床上如患者無腹痛，血常規(guī)、淀粉酶正常，即可停藥。

4、給藥方式

PPI的給藥方式主要有口服給藥和靜脈給藥。

因PPI遇酸不穩(wěn)定，故制藥時將其制成腸溶制劑，至小腸中才吸收，建議餐前0.5h左右服用。

靜脈給藥分為靜脈滴注和靜脈推注，注射劑配置溶媒最好用藥品專用溶媒或說明書規(guī)定溶媒，避免用偏酸性溶媒（如葡萄糖注射液），靜滴建議可用0.9%氯化鈉注射液配置，溶媒體積100ml為宜。

同個品種因生產(chǎn)工藝不同而給藥方案有所差異，如奧美拉唑有靜脈滴注劑型和靜脈推注劑型，靜脈滴注劑型為了避免大體積溶媒稀釋時發(fā)生PH變化和氧化變質(zhì)而加入了適量氫氧化鈉和EDTA；靜脈推注劑型因稀釋溶媒小，推注時間短而不必加入EDTA，但配有專用溶劑，使用時只能用專用溶媒溶解，推注時間是2.5~4分鐘。

需要經(jīng)胃管給藥的患者建議選用進口或合資的奧美拉唑鎂腸溶片或埃索美拉唑鎂腸溶片，將其溶解于不含碳酸鹽的水中通過胃管給藥。

5、關注藥物不良反應及藥物相互作用

PPI類藥物常見的不良反應有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應、胃腸道反應、肝臟損害、過敏反應等，長期用藥患者需警惕骨折風險、感染風險、胃嗜鉻細胞瘤增生和類癌形成、低鎂血癥及維生素B12缺乏等。

• 2013年5月CFDA《藥品不良反應信息通報》（第55期）就指出“警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風險以及與氯吡格雷的相互作用”。

PPI與其他藥物相互作用可增加不良反應發(fā)生率，一方面是由于PPI抑制胃酸分泌，改變胃內(nèi)PH，從而可能影響藥物吸收，如伊曲康唑、酮康唑、鐵劑、地高辛等；另一方面PPI經(jīng)細胞色素P450酶系代謝，因而影響此酶的藥物均可與其產(chǎn)生相互作用。

• 如氯吡格雷為無活性的前體藥物，在體內(nèi)需經(jīng)過肝臟CYP450酶（主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶）轉(zhuǎn)化成為活性代謝產(chǎn)物，與PPI合用時會因共同競爭CYP2C19的同一結(jié)合位點而發(fā)生藥物相互作用，所以使用氯吡格雷的患者如需使用PPI時，避免選用可產(chǎn)生強烈相互作用的藥物（奧美拉唑、埃索美拉唑），建議選用泮托拉唑。