今年St. Gallen會(huì)議的主題是乳腺癌治療的“加減法”（escalation and de-escalation），相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)也已陸續(xù)發(fā)布。早期乳腺癌治療的相關(guān)共識(shí)發(fā)表在2017年第8期《Annals of Oncology》上，腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。

如果切緣可以達(dá)標(biāo)，則保乳手術(shù)后放療仍是導(dǎo)管原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。關(guān)于切緣距離，專(zhuān)家組成員大部分贊同最近由美國(guó)腫瘤外科學(xué)會(huì)（SSO）、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）、美國(guó)腫瘤放療學(xué)會(huì)（ASTRO）提出的≥2mm；少數(shù)成員認(rèn)為某些病例切緣距離可以更窄，如“墨染切緣無(wú)導(dǎo)管原位癌”。芳香化酶抑制劑或他莫昔芬輔助治療用于降低導(dǎo)管原位癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能有效。

專(zhuān)家組強(qiáng)烈贊同只要手術(shù)切緣陰性、術(shù)后進(jìn)行放療，則多灶性及多象限病變也可進(jìn)行保乳手術(shù)。專(zhuān)家組再次重申了“墨染切緣無(wú)瘤”的原則，并建議無(wú)論腫瘤生物學(xué)亞型如何均可按照此原則處理。即使有1-2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性也可保乳手術(shù)后進(jìn)行全乳放療及系統(tǒng)輔助治療，且這類(lèi)病例行標(biāo)準(zhǔn)的“切線野”或“高切線野”均可。行乳腺切除術(shù)且前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)1-2枚有宏轉(zhuǎn)移者，建議對(duì)腋窩處進(jìn)一步治療：術(shù)后放療或腋窩清掃均可。

專(zhuān)家組建議根據(jù)殘余腫瘤的范圍確定乳腺手術(shù)的范圍，沒(méi)必要對(duì)最初的瘤床進(jìn)行完全切除。專(zhuān)家組贊同新輔助治療后仍以“墨染切緣無(wú)腫瘤”作為手術(shù)切緣的標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)，很多專(zhuān)家認(rèn)為多灶性殘余者可以選擇更加寬一些的切緣。新輔助治療后乳暈區(qū)無(wú)腫瘤累及時(shí)，可以選擇保留乳頭的乳腺切除術(shù)。

專(zhuān)家組強(qiáng)烈贊同臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性者進(jìn)行新輔助治療后對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性、且新輔助治療后轉(zhuǎn)為陰性而臨床分期下調(diào)的患者，也應(yīng)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢：如果三枚及以上前哨淋巴結(jié)陰性則可以不必進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。如新輔助治療后臨床檢查腋窩淋巴結(jié)仍陽(yáng)性、或前哨淋巴結(jié)檢查有宏轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。新輔助治療后淋巴結(jié)殘留微轉(zhuǎn)移者是否腋窩淋巴結(jié)清掃，專(zhuān)家組意見(jiàn)不一。

專(zhuān)家組認(rèn)為超分割放療適合于大部分患者，對(duì)50歲以上患者更是如此。如果符合ASTRO/歐洲腫瘤放療學(xué)會(huì)（ESTRO）提出的低危標(biāo)準(zhǔn)，也可進(jìn)行部分乳腺的放射治療。對(duì)于臨床危險(xiǎn)程度中等及較高患者，建議全乳放療。同時(shí)≥60歲、具有低級(jí)別腫瘤特征和/或腫瘤生物學(xué)行為較好，并將進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療的患者，可以不必進(jìn)行推量放療。pN1期（1-3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性）且臨床具有不良特征（年齡≤40歲，具有不良生物學(xué)特征如ER不表達(dá)或低表達(dá)、腫瘤具有高級(jí)別特征、具有廣泛的淋巴管-脈管浸潤(rùn)）的患者、具有4枚及以上淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，均應(yīng)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)放療（RNI）。pN1期且臨床特征屬于低危的患者，是否進(jìn)行RNI需評(píng)估其獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)（如肺炎、淋巴水腫）。四枚及以上淋巴結(jié)陽(yáng)性和/或pT3期患者建議乳腺切除術(shù)后進(jìn)行放療（PMRT）。pN1且具有低危特征的患者，是否應(yīng)用PMRT應(yīng)評(píng)估其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

專(zhuān)家組指出需要關(guān)注IHC檢測(cè)Ki-67并用于指導(dǎo)臨床決策時(shí)的可重復(fù)性，需制定相應(yīng)評(píng)分細(xì)則。不建議在早期乳腺癌中常規(guī)報(bào)告淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)情況。根據(jù)常規(guī)病理進(jìn)行的分組如Luminal A、Luminal B型具有一定臨床價(jià)值，可用于指導(dǎo)輔助治療方案的制定。

專(zhuān)家組認(rèn)為基因表達(dá)檢測(cè)優(yōu)于常規(guī)病理指標(biāo)，不過(guò)臨床低危病例（如pT1a/b、1級(jí)、ER高表達(dá)、N0）等不必進(jìn)行化療的情況則無(wú)需進(jìn)行這一檢測(cè)。一系列基因表達(dá)檢測(cè)可用于淋巴結(jié)陰性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療時(shí)的預(yù)后判斷，如21基因復(fù)發(fā)評(píng)分、70基因標(biāo)簽、PAM50 ROR評(píng)分、EpClin評(píng)分、乳腺癌指數(shù)（Breast Cancer Index）。

不管基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果如何，淋巴結(jié)情況都是強(qiáng)有力的預(yù)后因素。并不建議對(duì)淋巴結(jié)陰性患者常規(guī)進(jìn)行基因表達(dá)檢測(cè)而決定進(jìn)行輔助化療；也并不建議根據(jù)基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果來(lái)確定是否延長(zhǎng)輔助內(nèi)分泌治療。因并發(fā)癥或腫瘤分期、危險(xiǎn)程度等而不適于輔助化療者，以及很明確需要輔助化療者（一般指III期患者），也無(wú)需常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)。居于二者之間的病例進(jìn)行基因檢測(cè)意義最大：如腫瘤1-3cm、淋巴結(jié)受累3枚及以下、增殖指數(shù)中等。

專(zhuān)家組認(rèn)為≤35歲和/或4枚及以上淋巴結(jié)受累可視為卵巢功能抑制治療（OFS）的納入標(biāo)準(zhǔn)；方案選擇他莫昔芬或芳香化酶抑制劑均可。需慎重解讀化療患者的垂體-卵巢功能檢查相關(guān)數(shù)據(jù)，因?yàn)榛熆蓪?dǎo)致年輕患者一過(guò)性或持續(xù)絕經(jīng)；同時(shí)如果月經(jīng)狀態(tài)出現(xiàn)臨床異常，則鼓勵(lì)應(yīng)用促性腺激素釋放激素（GnRH）興奮劑治療以達(dá)卵巢功能抑制、尤其是應(yīng)用芳香化酶抑制劑的患者。建議復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、且已經(jīng)進(jìn)行了5年他莫昔芬治療者應(yīng)延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間至10年以上。

稍多于半數(shù)的專(zhuān)家組成員認(rèn)為輔助治療過(guò)程中某些情況下可以應(yīng)用芳香化酶抑制劑，如淋巴結(jié)陽(yáng)性、Ki-67高表達(dá)、高級(jí)別、小葉癌、HER2陽(yáng)性。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的女性，則建議首選芳香化酶抑制劑治療。同時(shí)專(zhuān)家組指出患者的身體狀態(tài)及對(duì)治療的耐受性很重要。建議中到高等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（一般指II期或III期）可以延長(zhǎng)輔助內(nèi)分泌治療的時(shí)間。對(duì)于I期患者，專(zhuān)家組贊同輔助內(nèi)分泌治療5年即可。同時(shí)對(duì)于首先進(jìn)行他莫昔芬治療者，專(zhuān)家組建議延長(zhǎng)治療時(shí)間；不過(guò)延長(zhǎng)治療可導(dǎo)致月經(jīng)相關(guān)癥狀及骨骼相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加。

專(zhuān)家組建議pT1b pN0期及更高分期的三陰乳腺癌患者需輔助化療，而pT1a pN0期三陰乳腺癌則不必化療。大部分患者、尤其II期及III期患者，推薦蒽環(huán)類(lèi)及紫杉醇類(lèi)為主的化療方案，且明確指出無(wú)法切除的三陰乳腺癌患者不建議常規(guī)應(yīng)用鉑類(lèi)為主的化療方案；對(duì)于BRCA1/2相關(guān)者是否建議應(yīng)用鉑類(lèi)方案的輔助化療，專(zhuān)家組意見(jiàn)不一，但贊同這類(lèi)患者應(yīng)在紫杉醇及蒽環(huán)類(lèi)化療方案基礎(chǔ)上加用烷化劑。

對(duì)于HER2陽(yáng)性、pT1b pN0期及更高分期乳腺癌，專(zhuān)家組建議輔助化療并進(jìn)行抗HER2治療；不建議對(duì)pT1a pN0期HER2陽(yáng)性乳腺癌常規(guī)進(jìn)行化療及抗HER2治療。輔助應(yīng)用曲妥珠單抗的時(shí)間建議1年。新輔助抗HER2治療且帕妥珠單抗、曲妥珠單抗聯(lián)合應(yīng)用者，專(zhuān)家組建議僅曲妥珠單抗單藥應(yīng)用1年，不建議輔助應(yīng)用帕妥珠單抗。大部分專(zhuān)家贊同輔助應(yīng)用經(jīng)過(guò)充分評(píng)估的曲妥珠單抗生物仿制藥。

對(duì)于ER陽(yáng)性患者而言，專(zhuān)家組確定其他病理因素也可視為輔助化療的相對(duì)適應(yīng)癥，如淋巴結(jié)情況、廣泛淋巴管脈管浸潤(rùn)、Ki-67高表達(dá)、激素受體低表達(dá)。不建議I或II期、Luminal A型患者進(jìn)行輔助化療，尤其是基因檢查結(jié)果表明缺乏化療獲益時(shí)；同時(shí)也不建議對(duì)21基因標(biāo)簽或70基因標(biāo)簽風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于低危的Luminal B型患者在部分淋巴結(jié)受累時(shí)進(jìn)行輔助化療。部分專(zhuān)家對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者不必化療持謹(jǐn)慎意見(jiàn)，認(rèn)為需要更多基因檢查結(jié)果的支持。對(duì)于基因評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)中等或較高的患者，專(zhuān)家組建議對(duì)Luminal B和/或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者進(jìn)行化療；對(duì)ER陽(yáng)性的大部分患者來(lái)說(shuō)，專(zhuān)家組均推薦首選蒽環(huán)類(lèi)及紫杉醇類(lèi)為主的化療方案。

對(duì)于II或III期、HER2陽(yáng)性或三陰乳腺癌，專(zhuān)家組強(qiáng)烈建議新輔助治療作為首選治療方案。針對(duì)HER2陽(yáng)性而言，專(zhuān)家組鼓勵(lì)帕妥珠單抗加曲妥珠單抗進(jìn)行二聯(lián)新輔助抗HER2；對(duì)于三陰性癌的新輔助治療建議與輔助治療方案一樣。

專(zhuān)家組強(qiáng)烈建議絕經(jīng)后乳腺癌患者應(yīng)用雙磷酸鹽進(jìn)行輔助治療；推薦方案為每6個(gè)月一次唑來(lái)膦酸、共5年；或每日口服氯膦酸鹽、共3年。專(zhuān)家組不建議對(duì)月經(jīng)規(guī)律的絕經(jīng)前女性進(jìn)行類(lèi)似治療。狄諾塞麥可降低乳腺癌患者的骨骼相關(guān)問(wèn)題，也可減少?gòu)?fù)發(fā)，但僅有少數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為狄諾塞麥可取代雙磷酸鹽。

專(zhuān)家組贊同應(yīng)用頭皮降溫裝置來(lái)降低非蒽環(huán)類(lèi)方案輔助或新輔助應(yīng)用時(shí)脫發(fā)的可能性；同時(shí)鑒于目前尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)，因此專(zhuān)家組建議患者的生活方式、飲食、體重控制等方面等同于常人即可。

專(zhuān)家組一致認(rèn)為輔助化療方面沒(méi)有絕對(duì)的年齡限制，而應(yīng)具體考慮患者的身體狀態(tài)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、可能的獲益、患者意愿等。專(zhuān)家組認(rèn)為很多ER陽(yáng)性、HER2陰性、臨床和/或遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)屬于低危、且采取輔助內(nèi)分泌治療的老年患者（大于65歲者）在保乳術(shù)后可以不必放療，尤其是具有多種并發(fā)癥者。

乳腺癌術(shù)后妊娠的最佳時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)甚少；專(zhuān)家組多傾向于內(nèi)分泌治療18-24個(gè)月內(nèi)避免妊娠，同時(shí)重申了妊娠后再次內(nèi)分泌治療的重要性。

大部分男性乳腺癌病例均為ER陽(yáng)性，專(zhuān)家組建議這類(lèi)患者也應(yīng)進(jìn)行輔助他莫昔芬治療。對(duì)于具有相關(guān)禁忌癥的患者，專(zhuān)家組認(rèn)為可以選擇促性腺激素釋放激素興奮劑治療及芳香化酶抑制劑治療。

專(zhuān)家組建議具有顯著乳腺癌家族史者不論發(fā)病年齡、≤40歲前確診乳腺癌者則不論任何亞型、≤60歲前確診的三陰性乳腺癌患者均進(jìn)行BRCA1及BRCA2基因檢查。符合遺傳性腫瘤綜合征標(biāo)準(zhǔn)的患者可進(jìn)行多基因種系突變檢測(cè)。

早期乳腺癌的治療既要最大程度的“治愈”疾病，又要最大程度的避免過(guò)度治療。因此，實(shí)踐道路上適當(dāng)?shù)摹凹臃ā奔啊皽p法”是十分必要的！

19個(gè)腫瘤相關(guān)臨床試驗(yàn)招募患者

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