自然界的樹木與肺的支氣管樹，何其相似？一念一界，一枯一榮。

自然之樹

支氣管樹

       無論是白樺樹，還是千年古樹，都有包裹樹木/樹心的“樹皮”；相當于人體肺部支氣管樹周圍的包“鞘”，將支氣管與肺動脈等結構包裹。自然之樹與支氣管樹，其“形態(tài)、結構、功能、疾病”   如此相似！

支氣管周圍血管鞘/間質，英文Peribronchovascular interstitium / sheath（PBVI）。PBVI又稱“中軸間質”、支氣管血管束、支氣管血管間質等，系指圍繞/包裹 支氣管和血管周圍的結締組織鞘（其包繞著支氣管、肺動脈、支氣管動脈與肺動脈吻合網以及淋巴管/淋巴結等），其從肺門水平始發(fā)，向外放射延伸，直至肺泡導管和肺泡囊，構成龐大復雜的網絡系統(tǒng)。

支氣管血管周圍間質是包裹著支氣管，肺動脈，以及淋巴管的結締組織鞘。它由肺門開始，一直向肺外周延伸。支氣管血管周圍間質示意圖。支氣管周圍間質（紫色）包括支氣管血管（紅色）和淋巴通道（綠色） A = 肺動脈, B = 支氣管.

正常支氣管血管周圍間質（大體標本）：這是通過膨脹和固定后的正常人肺的切面，顯示正常支氣管血管周圍間質（箭），包繞和連接支氣管和肺血管。間質主要由疏松結締組織構成 。 A =肺動脈, B = 支氣管，v =肺靜脈

組織學切片（HE染色），圖內結構包括了呼吸性細支氣管。顯示最末梢的支氣管血管周圍間質（黑箭所指）

支氣管血管周圍間質（大體標本攝影），包括了正常的淋巴結。雖然間質圍繞大支氣管和肺血管，包括許多淋巴結（箭），但在正常情況下，間質依然保持著凹弧形，淋巴結則反而按間質的形態(tài)變化自己的形狀。

人肺標本攝影，支氣管動脈內注射硫酸鋇。注意支氣管血管間質和支氣管壁內有豐富的支氣管動脈血管網。A = pulmonary artery, B = bronchus.

支氣管血管間質圍繞肺動脈。在結締組織中顯示豐富的支氣管動脈，其內填充鋇劑，以及空虛的淋巴管。

左圖：正常肺組織標本，顯示支氣管血管束（鞘）邊緣光滑（箭），其間可見正常肺組織（部分白箭）

右圖：支氣管擴張之肺標本，顯示支氣管血管腔擴大、管壁增厚，周圍間質亦增厚，大部分邊緣清楚光滑

Interlobular septa= 小葉間隔

Secondary pulmonary lobule= 次級肺小葉

subpleural interstitium=胸膜下間質

intralobular interstitium=小葉內間質

peribronchovascular interstitium=支氣管血管周圍間質

支氣管血管周圍鞘從肺門開始一直到胸膜下二級小葉的路程

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中軸肺間質—即支氣管血管周圍 結締組織“鞘”

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肺小葉間隔

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小葉內間質增厚

是不是有點從中央到地方的感覺？

PBVI正常CT表現：肺門區(qū)可見包裹與連接大血管與支氣管之間的軟組織結構影像，即“中軸間質”——其邊緣形態(tài)呈內凹或平直狀（無外凸）；正常情況下，大的支氣管與血管邊緣也是光滑清晰的，其包裹的“鞘”/間質影像也是光滑均勻的。

男性，67歲，正常肺門。圖A 和 B, 薄層電子束CT掃描清晰顯示肺門結構，如支氣管和肺血管。連接支氣管和肺血管的軟組織（箭），表示正常的支氣管血管周圍間質，這種表現在兩側肺門均可觀察到。注意間質的凹陷的或直線型的邊界。

• 提示：正常情況下，PBVI的外緣是略內凹和平直的

  
  

中軸間質增厚/肺門支氣管血管束增粗：有時稱為“界面征”或“支氣管袖套征”：正常情況下的支氣管與血管光滑銳利的邊緣，如因某些疾病導致其和鄰近肺組織的界面變得模糊或不規(guī)則，則提示其周圍結締組織/中軸間質/“鞘”有增厚或其他病理改變，系間質性疾病的重要征象。如下圖：

肺小葉間隔積液、增厚 淋巴管擴張；主要分布于小葉間隔、血管周圍鞘、支氣管周圍間質及胸膜下間質等，如下圖。

小葉間隔積液增厚                      間隔內淋巴管擴張

• 注意：增厚伴光滑者——肺水腫。

  
  

心源性肺水腫：肺門區(qū)及其周圍PBVI增厚-界面征（黑箭）；外周肺小葉間隔亦增厚；雙側胸腔積液；同時，肺靜脈血管的直徑增大。

• 注意：增厚伴光滑者——縮窄性細支氣管炎

  
  

縮窄性細支氣管炎：即閉塞性細支氣管炎——粘膜下與外膜纖維化等病理改變導致 小呼吸道管腔完全閉塞；血管數量少管徑細小-小葉結構無扭曲;支氣管壁厚-擴張。

• 注意：增厚伴光滑者——大血管病變

  
  

  
  

主動脈夾層破裂：沿著肺動脈周圍鞘進行蔓延，即間質性肺出血--interstitial hemorrhage；導致左肺動脈干受壓、管腔變窄

• 注意：增厚伴不規(guī)則者——肺癌與結核

  
  

  
  

支氣管內膜結核與中心型肺癌的區(qū)別

64-歲女性，淋巴轉移癌。A, 薄層 CT 掃描顯示支氣管和肺血管周圍有異常軟組織圍繞，并沿支氣管血管周圍間質延伸到末梢。腫瘤的彌漫侵犯，在亞段支氣管血管束（箭）也可以清楚辨認。B, 同層面肺窗，則較難把亞段水平水平上在支氣管血管周圍蔓延的腫瘤與增粗的肺動脈區(qū)別開來。

69-歲男性，結節(jié)病患者。薄層CT掃描顯示沿支氣管血管束周圍可見異常軟組織影

淋巴道轉移癌患者。A, 大體標本顯示腫瘤（箭）主要沿支氣管血管周圍間質蔓延，引起支氣管和血管腔狹窄；B，標本的影像攝影清楚地顯示了腫瘤沿支氣管血管周圍間質蔓延（箭）

人肺大體標本顯示胃癌向肺門淋巴結轉移，增大的淋巴結（N）使肺門血管移位（箭），并向肺實質突出，形成一個凹面邊界（箭頭）

圖14,75歲，支氣管內脂肪瘤（箭）。薄層CT掃描顯示腫瘤位于上葉支氣管腔內。因為支氣管壁可以清楚分辨，周圍間質正常，因此可以很肯定地診斷病灶沒有侵犯周圍間質。圖15. 66歲男性，小肺癌。薄層CT顯示腫瘤突入上葉支氣管的支氣管血管周圍間質（箭）。下肺肺動脈（箭頭）超過一半被腫瘤環(huán)繞。

65歲，男，左肺門肺癌。掃描顯示腫瘤侵犯上葉肺動脈分支（直箭）及左肺動脈主干。肺動脈主干與腫瘤（箭頭）之間的脂肪層存在。還可見腫瘤侵犯上肺靜脈（彎箭） 。患者接受了肺切除，上述表現經手術全部證實。上述影像信息 有助于指導手術治療的方式。

病理大體組織標本：可見肺門區(qū)較大支氣管血管周圍鞘/間質的不規(guī)則增厚改變（沿淋巴路徑侵犯/蔓延的趨勢） 增厚：支氣管血管束 胸膜下肺間質 小葉間間質（黑箭頭）

病理上，較少破壞肺組織結構，癌細胞主要沿著或浸潤肺內與間隔內的小淋巴管發(fā)生擴張，并形成小的癌巢 外淋巴結締組織纖維化反應

淋巴管癌?。ㄧR下標本）：可見(小葉間隔-間質)的肺淋巴管內充滿癌細胞與癌巢（L/箭頭）

• 注意：增厚伴不規(guī)則者——淋巴管癌病

淋巴管癌?。篐RCT表現——可見肺門附近的PBVI增厚，其支氣管壁亦增厚 肺門血管影內徑亦增大；但外周肺小葉間隔增厚是較光滑的；而小葉中央動脈由于小葉內間質的增厚而顯得異常（箭頭）。

淋巴管癌病（CT表現）：主要表現為較大的支氣管血管周圍間質(鞘)增厚并呈結節(jié)狀，尤其小葉間隔亦見結節(jié)狀增厚，并呈“串珠征”。

淋巴管癌病（CT表現）支氣管血管束/中軸間質：明顯增厚-“界面征”，外圍肺間質亦廣泛增厚；可見網格影 小結節(jié)影 GGO “串珠征”等征象。

淋巴管癌?。?span>CT與病理對照 ——主要表現為較大的支氣管血管周圍間質(鞘)增厚并呈結節(jié)狀，尤其小葉間隔亦見結節(jié)狀增厚(串珠征)。

• LC是肺內或肺外惡性腫瘤在肺內淋巴管播散轉移的一種“特殊方式”，臨床隱匿、病情兇險、診斷困難

• 臨床：最常見的癥狀是“呼吸困難”，病程進展較迅速，約半數患者在獲得診斷后3個月死亡

• 病理：一般很少破壞肺結構，癌細胞主要浸潤間質內淋巴管而擴張，常有外淋巴結締組織纖維化反應

• 提示：對有原發(fā)惡性腫瘤患者，HRCT診斷率為90%以上；而支氣管肺泡灌洗液內發(fā)現癌細胞僅占65%-70%。

• 注意：增厚伴不規(guī)則者：肺門淋巴結腫大—鑒別

圖左：51歲男性結節(jié)病患者。薄層CT掃描顯示肺門和縱隔淋巴增生，有多個增大的凹面型淋巴結（箭）。增大的淋巴結推壓肺門血管，但并沒有呈縱向圍繞血管的改變。圖右：64歲女性肺癌并肺門淋巴轉移患者。薄層CT掃描顯示細小的轉移淋巴結（箭）并呈弧形邊界凸向肺實質，且推壓血管。

注意：增厚伴不規(guī)則者——以結節(jié)肉芽腫為主疾病

結節(jié)?。篊T顯示兩側肺門區(qū)支氣管血管束（鞘）增厚，特點是呈結節(jié)狀（箭頭）；葉間裂也見小結節(jié)或串珠狀；伴肺門與縱隔淋巴結增大。

結節(jié)病：CT顯示兩側肺門區(qū)支氣管血管束（鞘）增厚，特點是呈結節(jié)狀（箭頭）；葉間裂也見小結節(jié)或串珠狀；伴肺門與縱隔淋巴結增大。病理顯示：非干酪壞死性肉芽腫。

左圖：乳腺癌放療后患者，顯示右肺實變萎陷，其中的血管與支氣管周圍鞘內可見氣體影(縱隔氣腫)。右圖：間質性肺氣腫：圍繞著較大的支氣管與血管鞘周圍可見氣體影。

《 小 結 》

1. 需要重新審視和提高對支氣管血管周圍間質/鞘在肺部相關疾病中扮演角色的再認識

2. 很多種疾病均可導致PBVI異常改變，認識和掌握其CT表現特點，有助于定位，定性，定量診斷

3. CT檢查技術亦十分重要，應行HRCT掃描或MSCT薄層后處理重建，必要時應行CT增強掃描及重建

4. PBVI尚隱藏很多秘密，應進一步開展相關科學研究

【本文編輯】

伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科

中華放射學會心胸專業(yè)委員會

主任委員：伍建林教授

創(chuàng)刊于2015.9.21

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