抗血小板治療是冠心病治療的重要基石，特別是在支架術(shù)后的患者中阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板仍是治療常規(guī)。

目前有很多基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)氯吡格雷抵抗的存在，而且認(rèn)為氯吡格雷抵抗可導(dǎo)致血栓事件增加。

但什么是氯吡格雷抵抗，很多定義是經(jīng)驗(yàn)性的，并不十分明確。而且氯吡格雷抵抗后到底會(huì)有什么后果？如何發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗？一直是心血管專家討論的熱點(diǎn)，所以今日查閱資料，將氯吡格雷抵抗的相關(guān)問(wèn)題做一總結(jié)，供大家思考。

目前國(guó)際上較為公認(rèn)的定義是：在光學(xué)比濁法的測(cè)定方法下，使用二磷酸腺苷（ADP）作為誘導(dǎo)劑，基線值與使用氯吡格雷后最大血小板聚集的差值 ≤ 10％定義為氯吡格雷抵抗。

· Matetzky 等首次探討氯吡格雷抵抗現(xiàn)象在臨床實(shí)踐中的意義。他指出如果氯吡格雷低反應(yīng)的患者血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，高反應(yīng)患者出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以Matetzky認(rèn)為抗血小板治療的個(gè)體化調(diào)整尤為重要。

· 然而，Barnes等卻得出了不一樣的結(jié)論。通過(guò)回顧性地分析了3126例急性冠脈綜合征患者，研究顯示，除既往無(wú)抗血小板治療組的心肌梗死發(fā)生率較低外，各組間隨訪6個(gè)月時(shí)的卒中、全因死亡或MACE發(fā)生率均無(wú)顯著性差異。

該研究表明，“抗血小板藥物抵抗”患者的預(yù)后與其他患者相當(dāng)。

上述兩個(gè)試驗(yàn)結(jié)果不同，并不是說(shuō)明氯吡格雷抵抗不需要重視，已有大量的研究顯示治療過(guò)程中氯吡格雷抵抗的患者更易于發(fā)生急性和亞急性支架內(nèi)血栓，但是由于氯吡格雷抵抗的檢測(cè)方法尚目前停留在實(shí)驗(yàn)室檢查階段，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的氯吡格雷抵抗與臨床上發(fā)生的心血管血栓事件不能完全吻合。

實(shí)際上支架內(nèi)血栓的發(fā)生率明顯低于氯吡格雷抵抗發(fā)生率，因此實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的有效性仍需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，可以通過(guò)檢測(cè)服用氯吡格雷后的血小板功能來(lái)反映其作用的強(qiáng)度。主要有以下幾種方法：

1. 血小板聚集試驗(yàn)

通過(guò)加入血小板聚集誘導(dǎo)劑（ADP），繪制血小板聚集曲線，計(jì)算血小板聚集率。該方法簡(jiǎn)便易行，但影響因素多，重復(fù)性較差。

2. 血栓彈力圖（TEG）

血栓彈力圖是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化全過(guò)程的指標(biāo)，可定量檢測(cè)ADP、AA激活的血小板聚集對(duì)血凝塊形成的作用，計(jì)算血小板抑制率。

血栓彈力圖可以對(duì)血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進(jìn)行全過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和觀察抗血小板聚集效果等方面能夠起到不可替代的作用。

TEG同樣利用ADP為血小板聚集的誘導(dǎo)劑，當(dāng)服用氯吡格雷后測(cè)定的血小板抑制率<20％時(shí)被稱之為氯吡格雷抵抗。

3. 基因篩查

目前很多研究關(guān)注氯吡格雷抵抗的遺傳因素，基因的多態(tài)性是引起氯吡格雷抵抗內(nèi)部因素中最重要的因素。

常見的基因多態(tài)性有P2Y受體基因、CYP450系統(tǒng)基因（CYP3A4，3A5，2C19等）和血小板糖蛋白基因的多態(tài)性。對(duì)于需強(qiáng)化血小板治療的高?；颊?，建議篩查相關(guān)基因用于指導(dǎo)抗血小板治療。

綜上，由于目前臨床上檢測(cè)方法由于標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且有缺陷，血小板高聚集率、低抑制率只能作為氯吡格雷抵抗的提示，并不能據(jù)此指導(dǎo)臨床治療。

2012年AHA的UA/NSTEMI指南中，對(duì)于ACS或PCI術(shù)后患者行血小板功能檢測(cè)為僅為IIb類推薦，證據(jù)級(jí)別B。而且汪道文教授團(tuán)隊(duì)的結(jié)果更證實(shí)氯吡格雷抵抗與中國(guó)患者“無(wú)關(guān)”，所以中國(guó)患者不應(yīng)常規(guī)推薦對(duì)于支架術(shù)后的冠心病的患者行血小板功能檢測(cè)。

但是氯吡格雷抵抗真是存在，而且有增加血栓形成的客觀依據(jù)，所以對(duì)于血栓形成高危者，應(yīng)給與足夠重視，必要時(shí)血小板功能檢測(cè)，也期待標(biāo)準(zhǔn)化的、統(tǒng)一的血小板功能檢測(cè)及早問(wèn)世。