血栓是導致急性心肌梗死、心臟猝死、不穩(wěn)定心絞痛、缺血性卒中“壓死駱駝的最后一根稻草”，沒有血栓形成，就沒有這些致殘/致死的急性事件。

支架是一種金屬異物，它是靠機械擴張的力量，擴破血管壁上的動脈粥樣硬化斑塊，實現(xiàn)減輕或消除解剖學上動脈粥樣硬化斑塊導致的血管狹窄。但它付出的代價是導致斑塊的破裂。一旦斑塊破裂，就使有凝血作用、形成血栓的血小板在破裂處激活聚集，形成血栓。因此，在冠心病不穩(wěn)定時，如心絞痛惡化加重，或急性心肌梗死和支架植入前后，單用阿司匹林一種抗血小板預防血栓的藥物，療效不夠，需要聯(lián)合用另一類機制不同的抗血小板藥物，實施“雙抗”（雙重抗血小板藥物）。

多年來，阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷（P2Y12受體拮抗劑）有累計的充分證據(jù)，比單用阿司匹林可明顯減少上述臨床情況的血栓形成。雖在一定程度上增加缺血，但不明顯增多嚴重出血和致命性出血，而且氯吡格雷已進入醫(yī)保多年。

百年老藥阿司匹林的作用相對恒定，在不同的患者療效的變異性較小，對阿司匹林無效的患者較少。而氯吡格雷系無活性的前體藥物，其口服后的吸收和代謝受到體內不同生物酶系的影響。因此，當氯吡格雷的吸收和代謝通路的相關基因發(fā)生變異后，不同患者個體對它的反應可能不同，即可能一些患者服用它時，療效較差，于是提出了“氯吡格雷抵抗”的問題。

在“精準醫(yī)學”熱潮助推下，歐美國家先行，我國心血管領域緊追不舍，花巨大費用，開展對患者氯吡格雷的基因型檢測。試圖通過檢測，“精準”發(fā)現(xiàn)“氯吡格雷抵抗”的患者，用新的成本更高的新藥普拉格雷和替格瑞洛（我國現(xiàn)用的主要是后者）替代氯吡格雷。

又是歐美先行，我國緊隨在一些相關指南中，以不同級別（都不夠高，留有余地）推薦過在一定范圍進行氯吡格雷基因型篩查。

但隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)用基因多態(tài)型檢測，指導抗血小板用藥，基因型檢測結果與臨床實踐中療效與出血風險并不一致。因而歐美國家先后在指南中不再推薦這種常規(guī)基因多態(tài)性檢測。而在我國當時的專家共識中，仍隱晦地把這種基因多態(tài)性篩查加以推薦。理由是中國患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的幾率明顯高于歐美人群。這一不恰當?shù)闹七^度篩查，推動更多患者自費購買價格昂貴的新藥替代適宜有醫(yī)保保障的氯吡格雷。該共識受到中華心血管雜志編委會的明確抵制，終審意見明確指出：這一條不改，將不予刊登。

近期在國際心血管病學雜志發(fā)表的我國華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院汪道文教授團隊的研究表明，雖然中國患者攜帶預示“氯吡格雷抵抗”的基因變異比歐美患者常見，但在臨床實踐中并不影響中國患者接受支架治療和急性冠狀動脈綜合征患者的臨床預后和療效。恰恰相反，中國患者的不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中）明顯低于西方研究的報道（8.8%比15.4%）。研究的結論：參與編碼氯吡格雷代謝作用通路蛋白的基因變異不影響中國患者的臨床結局。

這對于限制對“氯吡格雷多態(tài)性”至今在我國廣泛開展，已深入到一些縣級醫(yī)院的過度篩查有積極的正能量效應，是用中國證據(jù)，講中國故事，指導中國的醫(yī)療實踐。

華中科技大學同濟醫(yī)學院

附屬同濟醫(yī)院  汪道文 教授