（接上文） 六、胃結(jié)腸靜脈干解剖 胃結(jié)腸干屬支變異多，靜脈壁薄，一旦出血，超聲刀、電凝止血困難。解剖腸系膜上靜脈在胰腺下緣多可發(fā)現(xiàn)胃結(jié)腸靜脈干在右側(cè)或右前側(cè)匯入，結(jié)合橫結(jié)腸后間隙時(shí)顯露的右結(jié)腸靜脈遠(yuǎn)端，可初步判斷胃結(jié)腸干及右結(jié)腸靜脈的走行，及各分支類型。這時(shí)需足夠耐心、細(xì)心，由干到支，解剖分離胃結(jié)腸干各分支，保留胰十二指腸上前靜脈，切斷右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈。如遇靜脈牽拉過度的小出血，壓迫數(shù)分鐘多數(shù)可止血。 七、網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈解剖 結(jié)腸下區(qū)分離完畢后，將橫結(jié)腸放下，結(jié)腸肝曲癌需行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除，需要清掃第6組淋巴結(jié)及距幽門10 cm弓內(nèi)淋巴脂肪組織，胃網(wǎng)膜右靜脈已切斷，以此為線索分離尋找到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，幽門下動(dòng)靜脈是此區(qū)域出血的常見原因，需耐心凝閉細(xì)小血管。 八、拓展右Toldt間隙、游離右半結(jié)腸 強(qiáng)調(diào)在Toldt間隙內(nèi)銳性、鈍性分離，以保證結(jié)腸系膜的完整性。采用外側(cè)入路，繼續(xù)游離回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲。 九、切除、吻合 中止氣腹，取上腹部正中小切口，切除右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠的腸段并移除標(biāo)本；再行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合。 腹腔鏡擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)中處理的最核心區(qū)域是胰頸、十二指腸區(qū)及胃網(wǎng)膜右血管；而標(biāo)準(zhǔn)右半切除的難點(diǎn)是胃結(jié)腸干的處理。中間入路更符合腫瘤無瘤原則，手術(shù)步驟采用至下而上、至內(nèi)而外、由左至右、血管平面并進(jìn)的方法。熟悉血管變異、重點(diǎn)區(qū)域血管的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。 |
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