乳酸是在無氧代謝的情況下由肝臟產(chǎn)生并代謝，具體過程見圖示。

在臨床中，乳酸升高取決于機(jī)體氧供與氧耗的匹配情況，氧供不足和或氧耗增加，均會造成組織灌注不足，導(dǎo)致無氧酵解增加，引起乳酸增高。

CO是氧輸送的源泉，提供給組織足夠的流量和壓力，維持足夠的灌注水平。乳酸的升高除了與低灌注相關(guān)外，非灌注因素也可導(dǎo)致乳酸升高。

在平時麻醉的過程中，我們常常會遇到患者的血壓下降的情況，首先我們可能想到的就是補(bǔ)液。這里如果能夠通過簡單的補(bǔ)液糾正，那么我們可以稱之為這是一種初始的循環(huán)功能障礙，其機(jī)制是容量不足可通過液體復(fù)蘇實(shí)現(xiàn)足夠的血壓，維持組織灌注水平。

另外三種情況是通過簡單輸液沒法糾正，是否存在低灌注我們以乳酸來判斷（lactate>2mmol/L），即（1）持續(xù)低血壓，但無低灌注（lactate<2mmol ）。按照現(xiàn)在的大多數(shù)的臨床研究提示這并非是一種休克的狀態(tài)。（2）無低血壓，持續(xù)低灌注（lactate="">2mmol/L），——隱匿性休克，這種情況往往如果沒有臨床實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果我們很容易忽視。（3）低血壓合并低灌注（lactate>2mmol/L），這就是經(jīng)典休克。

那休克究竟是什么？休克是不同原因造成急性循環(huán)衰竭致使組織血液灌注水平不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙（lactate>2mmol/L），最終導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合征。

首先，容量復(fù)蘇必須有明確的復(fù)蘇目標(biāo)，而且這個指標(biāo)越具體越好。休克復(fù)蘇的目的是改善組織灌注。由于缺少直接代表組織灌注的指標(biāo)，可以用血乳酸等指標(biāo)代替。容量復(fù)蘇通常是復(fù)蘇整個過程之中的組成部分，目標(biāo)也可以用采用階段性指標(biāo)，如心率、血壓、等等。這個指標(biāo)應(yīng)該放在三角的頂點(diǎn)。要注意的是，采用的目標(biāo)不同，復(fù)蘇的層面不同，對后續(xù)治療的要求也不同。若以乳酸為復(fù)蘇目標(biāo)，可以按以下步驟指導(dǎo)臨床的實(shí)際應(yīng)用。

1. 由三角的頂點(diǎn)進(jìn)入，確定血乳酸是否正常。這是決定是否需要進(jìn)行容量復(fù)蘇的先決條件。若血乳酸（≥ 4 mmol/L）不正常，則可以開始進(jìn)行容量復(fù)蘇。第一步應(yīng)檢查中心靜脈壓是否在安全范圍（<8-12mmhg)。若中心靜脈壓在安全范圍，可進(jìn)行輸液，至中心靜脈壓達(dá)到 8-12mmhg。在中心靜脈壓達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定一段時間后，查看乳酸水平。如果乳酸水平回到正常范圍或乳酸清除率="">30%，則實(shí)現(xiàn)容量復(fù)蘇目標(biāo)。這時應(yīng)該再次回到中心靜脈壓，努力通過控制液體的出入平衡降低中心靜脈壓。在血乳酸正?；A(chǔ)上使中心靜脈壓保持在最低值。

2. 如果乳酸高于正常值，而且中心靜脈壓已經(jīng)達(dá)到安全上限、甚至超過安全范圍，若再行輸液，勢必使中心靜脈壓繼續(xù)升高。此時應(yīng)檢查中心靜脈壓升高的原因，尤其是非循環(huán)系統(tǒng)直接導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因，如呼吸機(jī)的設(shè)置、胸腔積液或氣胸等。如果有這些原因的存在，因該先去除這些原因或努力減弱其作用強(qiáng)度后，再進(jìn)行容量復(fù)蘇。

3. 如果沒有其他導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因存在，或原因無法立即去除，則進(jìn)入“金三角”的另一個頂端——容量反應(yīng)性。測量容量反應(yīng)性可采用臨床上常用或床旁工作人員自己熟悉的方法，如，容量負(fù)荷試驗(yàn)、被動抬腿試驗(yàn)、下腔靜脈直徑變異度、每搏心輸出量變異度、等。若容量反應(yīng)性呈陽性，則說明補(bǔ)充液體后仍然可能增加心輸出量，容量復(fù)蘇可以繼續(xù)進(jìn)行。此時的臨床監(jiān)測應(yīng)回到三角的頂點(diǎn)，繼續(xù)監(jiān)測乳酸變化，直至乳酸回到正常范圍或乳酸清除率 > 30%。乳酸達(dá)標(biāo)之后，繼續(xù)調(diào)整中心靜脈壓，使中心靜脈壓 保持在盡可能低的水平。

4. 若容量反應(yīng)性呈陰性，而先決條件，如乳酸仍然沒有達(dá)到正常范圍，提示繼續(xù)補(bǔ)液不能改善先決條件指標(biāo)。此時應(yīng)停止容量復(fù)蘇，選取補(bǔ)液之外的其他方法繼續(xù)復(fù)蘇。

5. 停止容量復(fù)蘇后，一定要繼續(xù)對中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整，努力使中心靜脈壓力保持在盡可能的較低水平。降低中心靜脈壓可以通過調(diào)整循環(huán)容量、降低胸腔或腹腔內(nèi)壓、增加心肌收縮力、改善心臟順應(yīng)性、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物等方法來實(shí)現(xiàn)。這些治療方法在容量復(fù)蘇中有著非常重要的實(shí)際意義，不僅可以根據(jù)循環(huán)壓力的改變協(xié)調(diào)針其他治療，如調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置條件，而且當(dāng)中心靜脈壓降低、循環(huán)做功環(huán)境改變后，容量反應(yīng)性可再次呈現(xiàn)陽性。臨床上可以再次回到“金三角”，繼續(xù)進(jìn)行容量復(fù)蘇

上腔靜脈氧飽和度——SvO2；其實(shí)我們平常中心靜脈導(dǎo)管血測得叫ScvO2，而SvO2指的是右心房中的靜脈氧飽和度。

臨床上，ScvO2反映的是氧輸送DO2與氧消耗VO2的關(guān)系，因此必須清楚DO2和VO2是怎么來的，就明白ScvO2會受哪些因素影響。

根據(jù)公式可知，CO不足，Hb低，均會造成氧供不足，上腔下降，需要注意的是，PaO2對于上腔的影響非常微弱，因此通過試圖提高吸入氧濃度來改善氧輸送的效果是微乎其微的。

那么氧耗，其實(shí)在臨床上氧耗不一定要套用公式去計算，很多臨床表現(xiàn)均提示病人氧耗增加，如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、躁動、疼痛等。

臨床中，當(dāng)上腔下降時，我們必須先考慮患者是否有氧耗增多的表現(xiàn)，再看是不是氧供不足，嘗試提高CO或血色素。

流量指標(biāo)中除了上腔靜脈氧飽和度之外，還有P(v-a)CO2。反映了循環(huán)血流量清除外周組織產(chǎn)生CO2的能力，可作為直接反應(yīng)流量的指標(biāo)。比較形象的理解如圖所示。通常情況下，組織中產(chǎn)生CO2（VCO2）應(yīng)該＝肺清除CO2的量。即VCO2=CO×（CvCO2-CaCO2）=CO×系數(shù)k×P(v-a)CO2，由公式可知，CO與gap相關(guān)且成反比，因此臨床上用gap反映CO，即流量的水平，通常gap≤6mmHg，提示CO正常，反之則CO不足。

氧代謝理論

1. 生理性氧供非依賴區(qū)與依賴區(qū)的概念：在生理?xiàng)l件下，當(dāng)氧輸送下降時氧耗與氧輸送的關(guān)系呈現(xiàn)雙相變化:  在一定范圍內(nèi)，氧輸送下降，不影響氧耗，氧耗保持恒定，呈平臺狀，為氧供非依賴區(qū)。但氧輸送繼續(xù)下降，超過一定限度時，氧耗則隨氧輸送的下降而成比例下降，呈現(xiàn)氧耗對氧輸送依賴關(guān)系即生理性氧供依賴。

2. 臨界氧輸送：氧耗的變化由不依賴氧輸送轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕾囇踺斔偷霓D(zhuǎn)折點(diǎn)的氧輸送水平稱為臨界氧輸送

3. 病理性氧供依賴

• 臨界氧輸送值明顯增加，這種現(xiàn)象稱為病理性氧供依賴。

• 氧耗與氧輸送持續(xù)線性增加，達(dá)不到平臺期，氧耗與氧輸送關(guān)系的任斜率明顯變小，氧輸送增加，氧耗增加不明顯

如圖顯示氧代謝理論下SvO2和lactate的變化關(guān)系。

自2012年開始，在膿毒癥/膿毒性休克指南開始提出早期診斷及復(fù)蘇、治療的緊迫及必要性。近幾年逐步完善，隨著ProCESS、ARISE和ProMiSe研究得出陰性結(jié)論之后，2015年對bundles形成改進(jìn)的3h及6h復(fù)蘇治療要求。

3h內(nèi)需完成：乳酸水平測量、抗生素應(yīng)用前留取血標(biāo)本、應(yīng)用廣譜抗生素、對于低血壓或乳酸>4mmol/L的患者給予30ml/kg的晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；

6h內(nèi)需完成：除了以上之外，還有應(yīng)用血管活性藥是MAP≥65mmHg、初始液體復(fù)蘇后MAP仍＜65mmHg的或乳酸≥4mmol/L的，則再次評估患者的容量狀態(tài)及組織灌注情況、乳酸增高需反復(fù)測定乳酸變化。

那么如何再次評估患者容量狀態(tài)及組織灌注情況：在初始液體復(fù)蘇后

1.再次進(jìn)行生命體征、心肺情況、毛細(xì)血管充盈時間、脈搏及皮膚等情況的評估；

2.選擇以下兩種指標(biāo)進(jìn)行測定或評估：測CVP或ScvO2、或床旁心血管超聲檢查、或應(yīng)用直腿抬高試驗(yàn)或容量負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行液體反應(yīng)性的評估。

這里面需要強(qiáng)調(diào)的是，由于并非所有重癥患者均會在第一時間被發(fā)現(xiàn)，即我們可能不能很快拿到患者的化驗(yàn)結(jié)果或問詢到患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，因此快速對重癥患者的判斷就顯得尤為重要，因此指南中提出了quick sofa這個概念，有助于幫助各科醫(yī)生第一時間識別出高?；驖撛谛菘说幕颊?。

Qsofa的標(biāo)準(zhǔn)為3條中符合2條即可。

而sepsis的概念就是因sofa評分為基礎(chǔ)，入ICU的第一個sofa評分與患者入ICU前的sofa評分之差（△sofa）≥2，則定義感染引起的臟器功能不全。在得到具體的SOFA之前，我們可以使用qSOFA。

理解SOFA和qSOFA評分對于理解和識別sepsis尤為重要。