頑固性呃逆是腦卒中后重要的并發(fā)癥，雖不常見(jiàn)，但卻嚴(yán)重影響卒中后康復(fù)和個(gè)人生活質(zhì)量?，F(xiàn)今治療效果尚不理想，但隨著治療方法逐漸改進(jìn)，病情可得到初步控制。我們先從一個(gè)病例入手，該病例是當(dāng)今文獻(xiàn)最早報(bào)道的第一例頑固型呃逆。 一則病例 2007 年 9 月， 50 歲男性患者因頭痛、嘔吐、左側(cè)面癱收進(jìn)急診室。查體示：雙側(cè)眼球震顫，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)。肝腎功，電解質(zhì)，血常規(guī)均無(wú)異常。CT 示左側(cè)小腦缺血，無(wú)出血表現(xiàn)。腰穿示腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多，其他無(wú)異常。懷疑病毒性腦膜炎，予以阿昔洛韋，48 小時(shí)后患者出現(xiàn)呃逆。 72 小時(shí)后再次行 CT 檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦梗死，右側(cè)下部也出現(xiàn)梗死。 7 天后，頭痛，復(fù)視等癥狀緩解，但呃逆依舊存在。給予氯丙嗪治療。頭部 MRI 示小腦梗死，位置同前。耳鼻喉相關(guān)檢查無(wú)異常，頸胸腹 CT 無(wú)異常，呃逆依舊存在，繼續(xù)給予氟哌丁苯。因內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)輕微胃炎和自述有癲癇史，分別給予氫離子抑制劑和拉莫三嗪，并出院。 出院期間癥狀無(wú)緩解，因生活質(zhì)量低下，出院 10 月后繼續(xù)求醫(yī)。予以巴氯芬、硝苯吡啶、普瑞巴林和地塞米松等抗嘔吐治療。癥狀無(wú)緩解，出院 18 月后，回醫(yī)院間斷行迷走神經(jīng)阻滯術(shù)，膈神經(jīng)阻滯術(shù)，頸部注射丁哌卡因，均無(wú)明顯療效。后行巴氯芬聯(lián)合加巴噴丁高劑量，患者癥狀開(kāi)始緩解。 頑固型呃逆到底是何方神圣？ 呃逆是由于迷走神經(jīng)反射或直接刺激膈神經(jīng)、膈肌，使膈肌與肋間肌突發(fā)痙攣性收縮伴聲帶閉合，從而發(fā)生特殊吸氣聲及不適感的一種臨床癥狀。 頑固性呃逆是指病程超過(guò)一個(gè)月的呃逆，呈持續(xù)或反復(fù)性發(fā)作，常由器質(zhì)性疾病引起，其中腦血管?。ㄓ绕涫悄X卒中）是引起頑固性呃逆的重要因素。 呃逆產(chǎn)生的生理機(jī)制主要與一個(gè)「呃逆反射」有關(guān)，如圖 1 所示：

 圖 1 為呃逆反射弧的解剖和生理 當(dāng)大腦因血管性疾病受到損害時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)沿著迷走神經(jīng)傳至分布于中腦、腦干和近段脊髓的呃逆中樞。中樞激動(dòng)后，沖動(dòng)沿著膈神經(jīng)下傳膈肌和其他呼吸肌，產(chǎn)生重復(fù)性痙攣性的肌肉收縮。隨即沖動(dòng)到達(dá)喉返神經(jīng)，支配聲門(mén)肌肉，產(chǎn)生特征性的呃逆動(dòng)作。 臨床上如何應(yīng)對(duì)？ 一般來(lái)說(shuō)，短暫性的呃逆是自限性的疾病，無(wú)須特殊處理。若呃逆嚴(yán)重影響生活或復(fù)發(fā)則需要尋找原發(fā)疾病并積極處理?，F(xiàn)今呃逆處理尚無(wú)特異性藥物和手段，部分的治療方法也缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在此將可能有所幫助的控制手段簡(jiǎn)單闡述如下。 1. 藥物療法 氯丙嗪：氯丙嗪是美國(guó) FDA 唯一批準(zhǔn)的用于治療頑固性呃逆的藥物，通過(guò)拮抗中樞多巴胺受體而發(fā)揮作用。但有許多副作用：低血壓、尿潴留、青光眼、躁狂。由于這些副作用，臨床上氯丙嗪已不作為一線用藥。臨床使用劑量一般為一天 4 次，每次 25 mg，有需要可適當(dāng)增加到 50 mg。 氟哌啶醇：作用機(jī)制與氯丙嗪類似，但耐受性較氯丙嗪要好。 丙戊酸：通過(guò)增強(qiáng) GABA 受體在中樞的運(yùn)輸從而抑制呃逆反射，適應(yīng)證為慢性長(zhǎng)期的呃逆。但其較窄的治療窗和容易引起藥物相互作用限制了其在臨床上的使用。 加巴噴?。鹤铚}通道并促進(jìn) GABA 釋放，從而調(diào)節(jié)膈肌的興奮性而發(fā)揮抗呃逆的作用。非肝臟代謝，適合有肝病的患者。除了少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)短暫性嗜睡外，尚無(wú)觀察到明顯的不良反應(yīng)。 巴氯酚芬：在幾個(gè)小型的對(duì)照試驗(yàn)和病例系列研究中，5 mg/ 次、每天 2 次~20 mg/ 次、每天 3 次的劑量能有效地緩解呃逆。巴氯酚是通過(guò)阻滯中樞的突觸傳遞從而發(fā)揮抗呃逆的作用。不良反應(yīng)包括譫妄、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和眩暈。在腎衰竭的病人中容易產(chǎn)生巴氯酚相關(guān)性譫妄。 硝苯地平：有一些病例報(bào)告指出：10~20 mg 的口服或舌下含服，能有效地抵抗呃逆反射神經(jīng)傳導(dǎo)中的去計(jì)劃過(guò)程，從而改善癥狀。但容易導(dǎo)致低血壓，特別是在低容量的病人身上使用更加要謹(jǐn)慎。 利多卡因：靜脈注射利多卡因能有效終止術(shù)后病人的呃逆反應(yīng)。但對(duì)有心血管和神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的病人要慎用，可能會(huì)引發(fā)毒性反應(yīng)。膠囊制劑對(duì)于反射弧的作用更有效，副反應(yīng)的研究和控制也更良好，但要注意膠囊制劑誤吸入呼吸系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)。 除此之外，對(duì)于卒中后呃逆的病人來(lái)說(shuō)，5-HT 受體激動(dòng)劑坦度螺酮是良好的選擇，其通過(guò)直接抑制中樞的膈神經(jīng)活動(dòng)而發(fā)揮作用，奧氮平也有類似效果。利他林、咪達(dá)唑侖、金剛烷胺等也對(duì)頑固性呃逆有較好療效。 聯(lián)合用藥：有病例報(bào)道稱聯(lián)合用藥可明顯改善藥物的臨床療效，如巴氯酚和奧美拉唑，加巴噴丁和西沙比利，或者以上四種藥物聯(lián)用都可取得較好療效。西沙比利由于其嚴(yán)重的副作用已很少用。在臨床上聯(lián)合用藥必須考慮到各自的副反應(yīng)，特別是在有基礎(chǔ)疾病且長(zhǎng)期服用其他藥物的患者群體上。 2. 手術(shù)與物理治療法 超聲引導(dǎo)下的膈神經(jīng)傳出支阻滯對(duì)卒中后頑固型呃逆有良好的效果。若膈神經(jīng)阻滯失敗，則通過(guò)神經(jīng)刺激阻滯迷走神經(jīng)左升支。 激光治療也被證實(shí)有一定的療效，可能與促進(jìn)局部血液循環(huán)有關(guān)。 3. 其他療法 咽反射一直都作為迅速緩解呃逆的方法之一?？赡芘c通過(guò)自主控制呼吸節(jié)律從而影響膈神經(jīng)的神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)有關(guān)。但在某些個(gè)體，該操作可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的呃逆。哈姆立克急救法（3 次，每 2 次間隔 10 秒）可通過(guò)穩(wěn)定膈肌痙攣而控制呃逆。 除此之外，一些缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)但相對(duì)無(wú)創(chuàng)的方法也值得嘗試：頸動(dòng)脈按摩、屏氣、按壓眼球、飲冰水、吞咽顆粒狀食物等等。