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《阿聯(lián)筆記》

髓內(nèi)如何固定完美

我們需要豐富的經(jīng)驗和技術(shù)

熱點6 髓內(nèi)固定技術(shù)

第六個問題，我想就是，既然髓內(nèi)釘是不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要手段。那么如何把髓內(nèi)釘技術(shù)發(fā)揮到極致，做的最好？

第一個就是體位和牽引。

現(xiàn)在臨床常規(guī)應(yīng)用的就是仰臥位。在牽引床上，你可以擺成剪刀位，也可以擺成截石位，以便于透視。

術(shù)中標準的側(cè)位像，是至今，尤其是股骨頸或者頭頸釘、拉力釘成敗的關(guān)鍵。我們經(jīng)常犯的錯誤是斜位，而不是標準的側(cè)位。標準的側(cè)位應(yīng)該做到這樣，股骨頸和股骨干的直徑成為一個直線。這樣的時候我們進針點，包括我們頭頸釘?shù)奈恢?，包括跟骨干的一個角度，我們都很清楚的顯現(xiàn)在這里。

所以剛才談到了，TAD評分如果要好，側(cè)位片和正位片，拉力釘應(yīng)該都在髓腔內(nèi)的中心。這樣是最好的。

如果你拍一個斜位的片子，你根本就沒法去判斷你這個拉力釘在股骨頸里的位置。

到底處不處于中心狀態(tài)？可能會帶來假象。

因此術(shù)中，標準位的這種影像學(xué)側(cè)位是非常非常關(guān)鍵的。

絕大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間的骨折，我們都可以通過閉合步驟來復(fù)位。

像這種顯示的，上了牽引床，我們首先外展，輕度的外旋，然后牽引，內(nèi)旋再內(nèi)收。90%甚至80%（？）以上的病人，都可以通過這種簡單的閉合復(fù)位步驟，獲得良好的復(fù)位。

但是復(fù)位是非常非常重要的，如果一個轉(zhuǎn)子間的復(fù)位不好，往往就預(yù)示著失敗。我們復(fù)位的要求和標準是什么？

恢復(fù)它的頸干角；

恢復(fù)它的解剖序列；

恢復(fù)力線；

糾正旋轉(zhuǎn)；

還有一個我們平常經(jīng)常忽視的，

就是縮小骨斷端之間的距離和間隙。

因為剛才我們談到，這個粗隆部的骨折，或者說轉(zhuǎn)子部的骨折，它的生物力學(xué)是特別特殊的，它內(nèi)側(cè)是個承受的壓應(yīng)力，外側(cè)是承受的一個張應(yīng)力。

如果兩個毫米的分離移位，實際就可以導(dǎo)致內(nèi)側(cè)的塌陷，和外側(cè)鋼板的彎曲。而且鋼板受到的應(yīng)力，可以成倍的增加。

所以對于一個轉(zhuǎn)子間，或者轉(zhuǎn)子部的骨折，復(fù)位是非常非常關(guān)鍵的。

一個好的復(fù)位的標準是什么？

好的復(fù)位，就是在正位片上和側(cè)位片上，它們的距離均應(yīng)該小于一個皮質(zhì)的厚度，應(yīng)該要完整的接觸。最好是解剖復(fù)位，或者是接近于解剖復(fù)位。

可接受的復(fù)位可能稍微變化一些，對很多一些復(fù)位不很理想的，它只要在正位和側(cè)位片上，有一個皮質(zhì)的厚度的接觸，或者是加起來少于一個皮質(zhì)的厚度，這個也算可以接受的。

不好的復(fù)位，或者不可以接受的是什么？

無論在正位片上，還是術(shù)中透視的側(cè)位片上，它皮質(zhì)分離的距離，都大于局部皮質(zhì)的一個厚度，這是不可接受的。

也就是說，骨折斷端之間它的分離越大，如果它的間隙超過了五個毫米，那么術(shù)后復(fù)位丟失和假體切出的機會，會大大的增加。

所以復(fù)位的要求，對于轉(zhuǎn)子部的骨折是非常非常高的。

轉(zhuǎn)子部的骨折，都有一個術(shù)后復(fù)位丟失，或者是畸形愈合。常見的就是一個內(nèi)翻。

還有人提出，如果我們在術(shù)中，我們就給他做成外翻，是不是會更好呢？

實際上這個圖我們就可以清楚的顯現(xiàn)，這時候我們強行做一個外翻。

外翻了說明什么？

你在正位片上它是外翻的，在側(cè)位片上有可能他不光是外翻，可能近端的骨塊還有一個旋轉(zhuǎn)。那在這種情況下，整個骨折斷端的接觸面是明顯減小的。

當它負重的時候，或者肌肉收縮的時候，兩個骨折斷端的間隙，有一個接觸的一個傾向。

那么這種接觸的傾向，被你的內(nèi)植物遮擋了，帶來的問題是什么？

它如果有密切的接觸，或者能接觸在一起，那它的應(yīng)力必然有釋放。從哪里去釋放？

要不切出，要不主釘折斷。

所以無論是內(nèi)翻，還是外翻，都是不好的。

最好的復(fù)位，應(yīng)該是解剖復(fù)位，或者是接近解剖復(fù)位。

所以術(shù)中沒有必要，也不應(yīng)該做到，違背它的解剖原有的角度。

或者是做成內(nèi)翻，或者是做成外翻，都是不允許的。

那么進針點，也是非常考究的。對于一個轉(zhuǎn)子間骨折，我們知道每個人骨折的形態(tài)，或者骨折的解剖術(shù)可能都會不一樣。包括他的解剖形狀都有些差異，但是給我們選用的內(nèi)固定器材，卻是沒有什么太大的差異。

也不可能針對每個個體，來進行個體化的設(shè)計。

目前的醫(yī)療手段我們做不到這一點，所以當你進口偏外的時候，一個直的髓內(nèi)釘，如果你進口偏外，那么它可能會抵住遠端。

近端的遠側(cè)，有可能術(shù)中就造成近端的皮質(zhì)，造成損害。

還有一個問題，如果是切口靠近外端以后，當你主釘和拉力釘這個角度是釘死，沒有選擇的時候，你可能復(fù)位的時候，就造成人為的內(nèi)翻。

剛才我們談到，無論是內(nèi)翻和外翻，都是不可以接受的。

尤其是內(nèi)翻，更不可取。

像這種，切口偏外以后，因為主釘和頭頸釘，它的角度是釘死的，那么在這種情況下，在這個位置上，它肯定會復(fù)位時內(nèi)翻。

內(nèi)翻的復(fù)位，術(shù)后造成的問題就是，逐漸應(yīng)力增大，越來越內(nèi)翻。

那么所有的內(nèi)翻的應(yīng)力，最后都落在這個，或者作用在主釘上。那么時間長了，主釘疲勞斷裂就不可避免，這個進口或者是進針點，或者開口偏外，帶來的問題。

一個，就是置釘直接插入到對側(cè)的皮質(zhì)，第二個問題就是，可能會帶來外翻的復(fù)位，術(shù)后帶來主釘?shù)恼蹟唷?/span>

那么這是正位片切口，這個入釘點，是偏內(nèi)還是偏外的問題。

那么進針點在側(cè)位片上，應(yīng)該是稍偏前。

為什么會這樣？

當一個帶有前弓的骨質(zhì)，我們短釘都是直釘，除了解剖型的。那么直釘，如果在后側(cè)插入，可能就頂著前方皮質(zhì)就出去了。

所以我們只有切口偏前，它才能順著一個彎的這個弧度，直釘才能插入。

就像這樣，偏后就會造成這樣。

偏前一點可能還能順進來，所以像這個，這個就是典型的一個病例。

切口偏后了，這是后，這是前，如果偏后以后，一個直釘插入一個彎的髓腔里邊，它可能要抵住前側(cè)的或者這個皮質(zhì)，術(shù)中可能就造成皮質(zhì)的損害、骨折，那么術(shù)后可能會引起大腿近端的疼痛。如果輕微的暴力，就可能造成主釘末端這種骨折。

所以標準的切口入路應(yīng)該是什么？

應(yīng)該是大粗隆頂點偏內(nèi)，側(cè)位片應(yīng)該是大粗隆三等分，前三分之一和中三分之一交匯之處，這是一個明智的選擇。

寧偏內(nèi)、不要偏外，寧偏前、不要偏后。

這是大粗隆進釘點，直釘或者短釘?shù)囊粋€標準的開口。

還有一個細節(jié)問題

就是要不要擴髓？

從骨折愈合這個角度，擴髓和不擴髓，兩者之間沒有明顯的差異。

也就是你不擴髓，如果能完成這個手術(shù)，和擴髓以后完成這個手術(shù)，它的愈合的時間，和愈合的幾率并沒有差別。

我個人的選擇：

我選擇進針點，然后徒手開口，開口開的可能深一點，越過骨折線，不擴髓。

我個人的經(jīng)驗是，對于一個老年伴有骨質(zhì)疏松的，越粉碎的骨折實際上越不需要擴髓。

那么選用這種大小或者直徑合適的髓內(nèi)釘，90%以上的病人都不需要擴髓。

提醒大家注意一點是什么？

開口，或者是建立隧道，跟擴髓完全是兩個概念。

我開口不擴髓，但是不等于不做骨性的通道。骨性的通道我用這個開口錐就可以完成。治療轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是有的時候是相對簡單的轉(zhuǎn)子間骨折，我們用了髓內(nèi)釘，反倒起到了相反的壞的作用。轉(zhuǎn)子間骨折一期復(fù)位就丟失。

像這種病例，為什么會出現(xiàn)這種情況？

就常見髓內(nèi)釘固定這種病例，我們在做手術(shù)的時候，一開始復(fù)位是好的。

當主釘插入的時候，你發(fā)現(xiàn)近端的骨塊翻轉(zhuǎn)了，內(nèi)翻了。髓內(nèi)釘在開口時它近端的骨折塊被髓內(nèi)釘擠壓，這個通道如果建立的不好，你強行插入這種髓內(nèi)釘，或者用榔頭敲擊，髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)側(cè)抵住近端骨塊的內(nèi)側(cè)，它帶來的問題就是：近端骨塊隨著它內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)，甚至向內(nèi)側(cè)推移，造成這種移位。

而這種移位在牽引床上，或肌肉夾板的左右根本就不能抵抗。

像這種病例，一個術(shù)前非常簡單的一個一個骨折，這種骨折我們不再討論它用髓內(nèi)，還是髓外。

當然用髓外可完全可以解決這個問題。

但是這位醫(yī)生選擇了髓內(nèi)，也不為錯，但是遺憾的是術(shù)中就出現(xiàn)了一期復(fù)位的丟失。術(shù)后即可拍片子就發(fā)現(xiàn)，整個近端的骨塊是內(nèi)翻的，正位片是內(nèi)翻的，側(cè)位片可能會伴有其他的旋轉(zhuǎn)。也就是說整個的骨折斷端的復(fù)位，是不可接受的。

帶來的問題是什么？

術(shù)后一個月，就出現(xiàn)了切出，也就是近端的股骨塊沿著這個切出，最后不得已做了關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

所以髓內(nèi)釘做近端相對簡單的骨折，或者復(fù)雜的骨折，一期復(fù)位的丟失，一定要引起大家足夠的重視。

如果出現(xiàn)了一期復(fù)位的丟失，怎么來處理？

我想就是重新處理開口，有一個概念叫重建骨性隧道。

骨性隧道怎么來重建？

當一期復(fù)位丟失了，或者主釘插不進去，把主釘拿出來，然后可以做臨時固定。

當復(fù)位好，透視正直下復(fù)位好了以后，然后重新開口。

這個時候你必須要擴髓，擴髓的目的是什么？

就是重建骨性這種隧道。

在一個接近正常狀態(tài)解剖狀態(tài)下的復(fù)位下，我們建立一個骨性的隧道，在這個時候擴髓的時候，要抵住外側(cè)，盡量向內(nèi)擴。

我們知道，外側(cè)的皮質(zhì)一般都是粉碎的，或者外側(cè)的皮質(zhì)相對是比較薄弱的。

而內(nèi)側(cè)骨塊這個地方的皮質(zhì)是相對比較堅硬的，所以當一個堅硬的髓內(nèi)釘插入的時候，它只能是往外走，或者把應(yīng)力骨塊向內(nèi)去頂翻。

我們擴髓的目的是什么？

就是把局部這個應(yīng)力這個骨塊破開，然后在這個解剖狀態(tài)下，形成一個良好的隧道。主釘沿著這隧道無阻力的插入的時候，你的復(fù)位就得以維持。

所以重新擴髓的最核心的部分，就是向內(nèi)擴。

建立一個良好的骨性隧道以后，那么無阻力徒手插入主釘。這個時候就不應(yīng)該用榔頭了，徒手插入沒有太大的阻力。這個在正常的解剖復(fù)位的位置上，它就不會再跑了。

無論是髓內(nèi)還是髓外，當主釘打入以后，我們重點要監(jiān)測頭頸釘?shù)奈恢?。頭頸釘?shù)奈恢脛偛耪劦搅?，就是一個TAD的評分。骨折、股骨頸的中軸線和骨折圓形這個切面的交點，和拉力釘中心位置的距離，兩者加在一起小于2.0個厘米，一般都不會切出。

而且談到兩個中心，至少在側(cè)位片上，應(yīng)該是絕對的中心。

這個就是非常標準的一個TAD評分的一個入路。

股骨頸的拉力螺釘，正好在整個股骨頸和頭的中心。這個情況下，它固定的位置或者把持力是最佳的。

還有一個細節(jié)的問題，就是無論是髓內(nèi)固定還是髓外固定，尤其是髓外固定，給我們提供滑動或者鎖定的機制。

那什么時候用滑動？

什么時候我們要解鎖？

或者什么時候我們要加鎖，不需要這種滑動？

這要根據(jù)骨折類型，或者骨折線的走向，具體來分析和判斷。

上邊這些圖，都是顯示滑動的好處。

如果是個相對穩(wěn)定的一個骨折，斷端有個很好的接觸的面，當你持續(xù)滑動，或者動力滑動加壓的時候，可以把骨折端的間隙進一步縮短。

而且在加壓的過程中，可以促進骨折的愈合。這是滑動的好處。

但是，滑動就是一柄雙刃劍。有些人認為滑動可以降低切出率，確實，滑動以后，近端的骨塊，連同我們的拉力釘，會作用到外側(cè)的鋼板或者主釘上。那么切出的力量就被分散了。

但是切出的力量分散，這種應(yīng)力集中在哪里？

集中在主釘，或者是外側(cè)的鋼板上。

或者滑動一定要有一個限度。有文獻報道滑動超過1.5公分，那么它會誕生骨不連。滑動超過1.5公分，就說明我們這個復(fù)位是不良的。

那么骨折塊斷端的間隙過大，滑動過大會帶來不穩(wěn)定。

主釘或者外側(cè)鋼板承受的應(yīng)力過多，就會產(chǎn)生疲勞斷裂。

所以說滑動，我們要很好的應(yīng)用它?；瑒佑幸欢ǖ南拗疲瑒拥木嚯x不應(yīng)該太多，一般原則上不應(yīng)該超過1.5公分。

像這是一類病人，是個逆粗隆的骨折，也可以說是個高位的粗隆下的骨折。

那我們選擇一個帶有滑動的髓內(nèi)固定。

但是這種滑動固定釘，實際上是可以鎖定的。

但如果那邊鎖定的把它鎖死以后，整個近端就會連城一個整體，它是相對比較穩(wěn)定的。

但是當時做這個病例的時候，我們忽視了這個問題，近端并沒有鎖定。

近端沒有鎖定，也就是它有滑動的裝置，頭頸釘連同著近端的骨塊，在重力或者是應(yīng)力的作用下，向主釘傾斜。

而且滑動的方向，與我們骨折線的方向幾乎是平行的。

在這種情況下，滑動給他帶來的沒有任何好處，而且?guī)淼木褪侵麽攽?yīng)力逐漸的增加。最后造成的后果，就是主釘折斷。

當初這個病例，我們選擇這樣的病例，鎖定裝置如果把它鎖死，那么近端連同這個整個拉力釘，與近端的主釘就會聯(lián)系在一起，那么這一個整體它是穩(wěn)定的。

所以說像這種情況下，是不需要側(cè)方滑動的。

而且側(cè)方滑動的裝置對于它來說，是有害無利的。

如果像這種類型的骨折，斷端的接觸面很好，有間隙，那么在術(shù)中可以加壓滑動，術(shù)后我們也可以持續(xù)這種加壓去滑動。

這種滑動的方向，跟骨折線的方向是垂直的。

而且骨折的斷端有個很好的接觸面，這種滑動對它的骨折是有利的。它可以有效的縮短斷端的間隙。同時在滑動中有個加壓的作用，刺激它的愈合。

那如果是個粗隆下的骨折，側(cè)方滑動還好，跟剛才那個道理是一樣，近端的骨塊連同拉力釘，一起像側(cè)方滑動。

如果它的骨折線在拉力釘?shù)倪h端，那么它的骨折線與滑動的方向，如果是平行的話，那么這種滑動就會把應(yīng)力全部集中在主釘，主釘就斷裂了。

實際它需要的是個縱向的滑動，這個縱向的滑動不是這個地方的滑動，而是遠端鎖定的機制。

所以說每一個滑動或者是鎖定，都應(yīng)該根據(jù)不同的病人，你選擇不同的治療的方式，這些細節(jié)的問題，實際上決定了我們最后成敗的關(guān)鍵。

每一款螺絲釘，或者每一款這種內(nèi)植物，它設(shè)計都有它的核心理念。

我們只要把它用好了，才能發(fā)揮最大的效益。

像這樣的情況下，我覺得這種滑動，近端的滑動裝置，就應(yīng)該鎖死，就不應(yīng)該讓他有近端的滑動，來增強它近端的穩(wěn)定性。

說到股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型

常規(guī)的類型大家都能說過一二

特殊類型呢？

明天我們詳細講解特殊類型骨折