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股骨轉子間特殊類型骨折

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熱點7 特殊類型骨折

接下來跟大家談一談，我們在臨床上能碰到的一些特殊類型的骨折。

這種特殊類型的骨折，往往會伴有很多治療上的陷阱。

7.1難復性轉子間骨折

第一個就是難復性的轉子間的骨折。

剛才我們談到，按照牽引床，簡單的這種復位的方法，大約90%，至少80%以上的病人，我們是可以獲得很好的復位的。

大約有10%到15%的病人，這種轉子間的骨折，通過上述這種閉合，在牽引床上復位的效果是不好的。

像這種情況，那么AO分型，30-A1.3型的這種骨折，實際上就是復位非常困難的這種難復性的骨折。

近端的骨折塊移位，這種移位是個立體的，也可能是個矢狀面，冠狀面或者全方位的移動，可能會有旋轉。

非常不幸的是，這種近端的骨折塊，或鎖在股骨近端的下方，而且可能有髂腰肌或者局部的肌肉嵌插在這里邊，我們叫鎖定的這種埋伏性的轉子間骨折。

A1-3型更是一個陷阱，看起來簡單的這種骨折，但實際上它的骨折線是在小粗隆以下，那么近端的骨折塊，受髂腰肌的牽引，向上，向內翻轉。而且不因為我們上牽引床牽引而復位。

這樣的情況下，有的時候必須要采取一些輔助的特殊的措施，像這種近端控制棒，或者是小切開，解鎖以后才能夠復位。

像這種，我們看起來正位片，看起來復位很好，也非常滿意。

但是如果你要照個側位片，尤其這種標準位的側位片，我們就可以看到，它矢狀位以后不穩(wěn)?；蛘呤墙讼蛳?，或者是近端向上，有一個成角。

那么處理起來相對比較簡單。

也就是我們用一個前側釘棒，或者是后側抬起，就完全可以糾正這種矢狀位的這種移位。

這是一種特殊類型的，近端非常粉碎。我們可以看到，大粗隆頂點已經粉碎了，外側壁也喪失了，內側壁也喪失了。

在這種情況下，我們在牽引床上牽引復位，但是，無論我們怎么牽，加大牽引的力度，整個近端的骨塊沒有任何改變。也就是肌肉和夾板的這種，肌肉夾板或者韌帶的牽張作用已經喪失了，它不因為我們牽引，而改變近端骨塊的形狀。

那么在這種情況下，我們首先用一塊鋼板來橋接，或者重建外側壁。重建外側壁以后，重新在牽引床上再牽引。這個時候就跟整個牽引復位就取到了很好的效果。這時候我們再加了個髓內釘來固定。

7.2涉及到外側壁的轉子間骨折

第二個特殊類型的骨折，是涉及到外側壁損傷的轉子間骨折。

那么實際上有一個經典的話語，就叫沒有外側壁就沒有DHS。

也就是說對于外側壁損傷的這種轉子間的骨折，傳統(tǒng)的DHS固定方式，效果是不好的。

那么今年來，對于股骨轉子間骨折，合并外側壁損傷的治療，也存在很多爭議，也有很多熱點的文章。

在研究這些問題，那外側壁到底什么樣的定義？

實際上股骨轉子間外側壁，在解剖學上并沒有一個非常明確的定義。臨床上我們常用的外側壁定義，實際上就是我們進釘點，包括拉力釘進針點這個部位，都算外側壁。

也正因為如此，實際上逆粗隆間的骨折，也算外側壁損傷的一種類型。

那么臨床文獻上有一個粗略的估算的方法，就是在股骨頸的兩條切線，在股骨外側皮質的交接的部分，距離就是一個外側壁的概念。

實際上這也是個狹義的外側壁。

廣義的外側壁像我剛才談到的，大粗隆包括整個這個拉力釘，入釘點局部地區(qū)，都應該屬于外側壁。

那么對于粗隆間骨折，外側壁的厚度，實際上也有非常大的關系。

像這種外側壁的厚度就是從，股骨大粗隆無名結節(jié)向下三個公分，然后沿著股骨頸的軸線的方向，畫一條直線。這種直線和骨折線垂直交叉的這一點，這兩點之間的距離，就是外側壁的厚度。

這種距離外側壁越薄，它術中造成隱形骨折，或者是造成外側壁損傷的機會也越大，所以現(xiàn)在有人把薄壁，就外側壁很薄的這種轉子間的骨折，也等同于外側壁損傷。

外側壁的損傷很顯然，DHS已經被否定了，它的作用是不好的。

那么髓內固定可不可行？

實際上髓內固定可以重建外側壁。

像這個圖所示，可以進一步阻止股骨近端向外側滑移，很顯然髓內固定，對于外側壁損傷的轉子間骨折，它的生物力學優(yōu)勢遠遠要強于髓外固定。

那么對于這種外側壁損傷，或者髓內固定它的牢固程度，有一個預測因素。文獻有這樣報道的。

如果我們把TAD評分，也就是說拉力釘?shù)奈恢?，大結節(jié)的部位，和外側壁損傷的一個程度，作為一個三點固定的分析。

那當三點都好的時候，也就是說，我們進針點是好的，完整的；外側壁是完整的；

而且我們在做手術的過程中，TAD的評分也就是尖頂?shù)木嚯x是好的。

這三點都非常完美。

它是一個穩(wěn)定的，它的失敗的比例可以小于1%。

三點固定中，外側壁是最重要的指標。

三點固定中，只有第一點，是我們醫(yī)源性能夠控制的；其他第二點和第三點都是受傷它本身造成的。

就是病人受傷的機制和受傷的骨折類型，就決定了第二點和第三點。

到底有沒有損害？

所有有很多這樣的病人，第二點和第三點，也就是外側壁有損傷，大粗隆入釘點也有損傷，那么我們唯一能做的就是第一點，就是尖頂距。

如果我們尖頂距也做不好，那整個三個預測因素我們全部都喪失了，所以它是非常不穩(wěn)定的。

像這種，外側壁有損傷，進針點大粗隆有粉碎的骨折。

像這種如果主釘就沿著過去辦法去插入，那么造成的后果是什么？

還是內翻。

整個局部都是缺失的。

那么內翻帶來的問題是什么？

也就是尖頂距肯定是不好的。

因為它不在一個正常的一個位置上。那如果外側壁再有損傷，1、2、3點全部都喪失了，這個病例是不穩(wěn)定的。

所以大家在平時的工作中，做手術一定要注意，不穩(wěn)定型的外側壁所帶來的后果，實際上就是內植物的失效。

那么經常會有這種切出，或者內翻畸形的發(fā)生。

像這種病例，很明顯外側壁有損傷。

外側壁損傷以后，如果按照常規(guī)的做法沒有注意，那么整個主釘包括拉力釘，在整個體內的位置都是不好的。

經常犯的錯誤就是內翻畸形。

所以帶來的后果，要么主釘折斷，隨著它走，要么就是切出。所以內植物或者是固定失敗，常常就有發(fā)生。

外側壁損傷還有帶來一個不好。

這是一篇文獻，報道了一批病例。

其中有八例，我們可以看到，頭頸釘或者是拉力釘，向盆腔內移位。

這是什么原因造成的？

這就是外側壁損傷以后，外側缺乏對拉力釘?shù)陌殉?。所有這些病例都會有外側壁和大粗隆局部這種骨折，或者損傷。

所以外側壁損傷，帶來的問題是非常多的。

即便我們選擇了生物力學固定療效非常好的髓內固定，依然會帶來很多這種問題。

那么怎么來做呢？

像這個病例也是，這是國外的專家來華講學展示的一個病例。

那么，大粗隆進針點已經不好了粉碎了，外側壁顯然損傷也非常嚴重，采取的策略是閉合復位。

第一個，一定要精確的復位，越解剖復位越好，或者接近解剖復位，恢復它的頸干角，縮短骨折斷端的間隙，還有糾正旋轉力線。

正側位標準方向看，你看都可以，滿足了我們復位非常良好的標準。

整個斷端的間隙，包括內外側皮質的接觸都好了。

在這種情況下我們開口，開口有意識的要內移，避開損傷的外側壁和大粗隆結節(jié)。

內移以后，然后進行擴髓。

側位片，

正位片，

擴髓，

向內避開損傷的外側壁，有意向內。

最后，選了一個長釘。

我們可以看到，整個釘子在體內的位置，頭頸釘?shù)奈恢?，包括頸干角，整個這個角度，復位的機制都是非常好的。

同時選擇了一個近端加強的固定

我們看選擇了Intertan，也就是說在我們復位，固定復位所有這些同時，內植物也是非常重要的。

每一個廠家都給我們提供他們的核心產品內植物。

但是每一種內植物，剛才談到，都有它核心的理念和核心的技術，都有它最適合的病人人群。

不是每一種內植物，針對所有的病人都適合。

像這種，我覺得選擇就非常好。它已經損害了外側壁，骨折斷端已經損害了，小粗隆以下，累及了實際上整個股骨近端。

那么外側壁有損傷，頭頸釘進針點也不好，所以選擇一個加長的髓內釘增強它的固定。

近端選擇個雙釘絞鎖系統(tǒng)，這是Intertan最強的一個近端固定的系統(tǒng)。

所以說，加長了髓內釘，增強了近端的固定，維護了它的復位，近端有意識的偏移。所有這些都做到了，所以最后他取得了成功。很多細節(jié)他都考慮到了。

那對于這種外側壁的損傷，新型的解剖鋼板的設計，是不是提供了一些新的選擇？

實際上有少部分的文獻和作者，在探討這個問題。

這是一個我們個人的病例。

這是一個高能量損傷，是一個近端非常粉碎的。骨折線你看已經接近股骨頸，內外側壁大粗隆進針點全部都損害了。

用髓內釘行不行？

用髓內釘可行。

但是髓內釘操作有一定的風險，可能會術中帶來一期復位的丟失，也可能內外側壁都損傷以后，髓內釘可能會造成固定的不穩(wěn)。

所以這個病例我們選擇的是，局部小切開，MIPPO技術。

隨著我們切開一個口，但是我們看不到里邊的骨折線，就是跟骨折所有連接的軟組織這些我們都沒有破壞。

在透視下完成整個復位，復位的角度包括螺絲釘固定，都可行。這種偏心的固定，實際上是不應該早期負重的。

這個病人它的依從性非常好，所以術后很長一段時間，我們沒有讓他完全負重。直到出現(xiàn)明顯的骨痂生成，最后這個病人成功了。

無論是哪一種辦法，都有它的可取之處。

外側壁的損傷，除了DHS這種固定不可取，髓內固定和鎖定鋼板，都有它應用的價值，各有各的角色。

無論哪種固定方法，你看有一點，復位是最重要的。

無論你做哪一種手術，用哪一種固定器材，復位是一個基礎。

復位就像一座大樓的基石，如果你復位好了，都有一切的基礎。

如果你復位不好，任何內固定的器材都會發(fā)揮它這個作用，所以它在體內的位置也不好。

所以無論你選擇哪一種，復位是至關重要的。

大量的這種文獻都關注，股骨轉子間骨折合并外側固定的方法。

有的用鎖定鋼板，有的用髓內固定。

那么無論哪一種，冠狀位和矢狀位這個解剖復位，強調一個解剖復位是非常重要的。

有的時候骨折特別粉碎，我沒有辦法做到解剖復位，那么可以做到可接受的復位。

盡量縮短骨斷端的距離。

增大骨折斷端的間隙，

尤其是回訪，各種立即按序列，包括這個頸干角，骨皮質的接觸，實際上會增加它的穩(wěn)定性。

這里它提到一個骨質保護內固定的概念。

什么叫骨質保護內固定？

當骨折固定的初期，全部的應力可能都會集中在內植物上，那這個時候內植物承擔了大部分的作用和應力。當骨折逐漸愈合以后，那么骨質的連續(xù)性，就承擔了一部分的應力。

隨著骨折與轉的不斷加強，內植物承受的應力會逐漸減弱。

這就是骨質保護內固定。

還有一點，如果你復位好了，斷端的骨質有個很好的接觸，那么它跟內固定會連城在一體。

我們講內固定的穩(wěn)定性，或者說它的強度，是與骨質復位。

骨質是聯(lián)系在一起的，只有復位好了，骨質有個接觸，骨折斷端大的接觸，才能形成一個穩(wěn)定的固定。

所以，無論從哪個方面講，復位都是非常非常重要的，是做好手術或者發(fā)揮內固定效果的。第一步，也是最關鍵的一步。

 7.3累及轉子下的轉子間骨折

還有一種比較特殊類型的股骨轉子間的骨折。我們稱為累及轉子下的轉子間的骨折。我們可以把它理解為轉子下的骨折累及到粗隆間。

但是我們今天討論的話題是，粗隆間的骨折，所以我們把它歸類為粗隆間的骨折或者轉子間的骨折。但是它的骨折線累及了粗隆下。

我們可以看到這個病人，是一個摔傷的60多歲的男性患者，當我們看X光片的時候，我們可以很明確的診斷。

他就是一個簡單的一個轉子間的骨折，除了我們發(fā)現(xiàn)，大粗隆頂點部位有一些粉碎的骨折塊，內側壁或者內側的解剖，相對還是比較簡單的。

但是做了CT以后，我們就很吃驚的發(fā)現(xiàn)，他的骨折遠遠比我們想象的更加復雜。

首先我們看到他的大粗隆頂點是粉碎的，骨折線延續(xù)到小粗隆以下，這說明他不是一個簡單的骨折。他有一個隱性的骨折線，一直延續(xù)到小粗隆以下。

我們把它稱為累及轉子下的轉子間骨折。

那么他這個骨折有什么問題？有什么陷阱呢？

我們采取一個閉合復位的方法，做了一個Intertan。我們知道Intertan是近端最穩(wěn)定的一個固定方式。

但是術后兩個月復查，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了問題。

原來的復位都丟失了，因為它的近端固定是相對非常穩(wěn)定的。

所以我們可以看到近端的拉力釘或者是近端的頭頸釘，連同近端的骨塊，還在一個位置上。

但是遠端的主釘在髓腔內，或者在它寬大的髓腔內進行晃動、擺動，所以造成近端骨折塊的移位，復位丟失，內固定失效。

為什么會出現(xiàn)這種情況？

轉子間的骨折，如果用髓內固定，我們強調了三點預測這個原理。

那么一個尖頂距，一個大粗隆頂點入釘點，一個外側壁。

我們看這個病例，尖頂距，相對是比較好的，大粗隆頂點是不好的，外側壁看起來似乎還可以。但是從CT上發(fā)現(xiàn)是有問題的。

最后會出現(xiàn)這樣的結局？

所以我們認為如果這個病人，當時選擇了長釘，我們加強了第四點固定。

所謂的髓內固定，就是一寸長就發(fā)揮一寸長的作用。

所以當骨折線累及粗隆下，或者這個病人髓腔特別粗。

這些一些特殊的類型。

那么1、2、3點，只有一點，其他兩點都不確定的時候，選擇一個長釘固定，加強第四點的固定。我們認為是非常必要的。

對于這種特殊類型的病人，選擇長釘。

像這例，累及粗隆下的轉子間的骨折。我們也通過CT可以驗證，它的骨折線，外側壁有損傷，骨折線累及到小粗隆以下。

這個病人我們就選擇一個閉合復位，加強髓內釘?shù)墓潭?，也順利愈合了?/span>

所以對這種特殊類型的，1、2、3點我們只能保證一點，在這樣固定的時候，我覺得增強第四點的固定，也就是加長髓內釘?shù)墓潭?，是必要的?/span>

這是一個不穩(wěn)定的一個轉子間的骨折，很明顯能看到，骨折線已經累及到粗隆下，甚至股骨的近端。那么整個外側壁包括大結節(jié)，或者大粗隆局部的頂點，都是粉碎的。

這是一個非常特殊的，或者非常復雜的一個轉子間的一個骨折。

或者我們把它稱為粗隆下的骨折。

對這種病人，如果我們按常規(guī)這種短釘設計來固定，肯定會失效的。

假設即便我們用這種長釘固定，那我覺得近端的大粗隆進釘點，或者粗隆局部外側的皮質，可能也會被你崩裂。

在這種情況下髓內釘固定，就達不到很好的效果。

那我們采用的辦法是，首先用一塊鋼板來重建外側壁。鋼板重建外側壁，就把一個非常粉碎或者非常復雜的一個轉子間的骨折，變成了一個相對比較簡單的轉子下的骨折。

那么這個時候我們再用髓內釘來固定，也就是說鋼板加強了局部，近端的穩(wěn)定性

髓內釘或者是加長的髓內釘，造成了一個彈性的固定的一個標準的一個做法。

一年以后順利的愈合。

就是對于這種特殊類型，或者近端非常復雜的這種轉子間的骨折，有的時候選擇輔助小鋼板技術，也是可行的。

那么有文獻報道，對于這種髓內固定，輔助小鋼板，或者外側的固定，鋼板可以放在前側，可以放在外側。一般放在外側更簡單一點，它可以增強局部固定的穩(wěn)定性，加強髓內釘固定的牢固性。

7.4骨質疏松骨折

最后一種特殊類型的骨折，就是老年骨質疏松性的骨折。

這在臨床上也是非常常見，也是非常棘手的一個問題。

因為什么？

骨質疏松以后，骨皮質變得非常薄，像雞蛋殼一樣。

我們無論用什么樣的內固定，螺絲釘在骨內的工作距離，是非常短的。

工作距離短，固定的強度就有限，把持不住。

在松質骨里邊，因為它整個骨小梁的結構都是松弛的，所以螺絲釘在骨內的把持力，或者說它的錨合力是非常低的。

這個時候帶來的問題就是固定的療效會大打折扣，經常會造成這種脫釘，或者是固定松弛。

像這個圖示，術中一期加壓，不但沒有加壓，反倒是近端的螺絲釘出現(xiàn)了局部的松動。

造成什么？造成固定的失效。

也就是說骨質疏松，會嚴重的影響固定的強度，做了一個內固定的手術。

那么你術后連續(xù)的觀察，你會發(fā)現(xiàn)內植物在骨內，它會有輕微的移動。

隨著骨質疏松的程度的增加，這種移動范圍也會逐漸的增加?；蛘邘淼膯栴}就是，內植物的失效。

對于這個骨質疏松的病人，術前有個大概簡單的判斷。

當然骨質疏松有人家診斷的一套標準。

我們從一個創(chuàng)傷骨科臨床來講，我們有個簡單的判斷，就是小粗隆以下十公分，我們兩側這個皮質的距離，兩側皮質跟整個橫徑比例。

比例越高，說明皮質越好，它可能就是一塊紅松，骨質好；

比例越低，骨質越差，它可能就是一塊朽木。

那我們知道紅松，你怎么定內固定？

打釘子，都可以把持力很好，都可以起的良好的力學固定效果。

那一塊朽木，如果釘子打進去，你可能會帶出。

按照上海人的講法就是釘子打豆腐。

在體內骨內的錨合力幾乎就沒有，所以沒有固定的效果。沒有固定的效果，術前對這個的判斷，有利于我們對內植物的選擇，或者采取一定的解決方案。

怎么來解決？

同樣，復位是第一要素。

越骨質疏松的病人，我們越強調它的復位。

如果每個位置上的片子都可以，骨折塊斷端有個很好的接觸，那么對它的內植物的保護，有一定的作用。

第二個就是強化固定技術，怎么來強化？

就像我們剛才談的，

第一個，髓內加髓外，髓內釘結合小鋼板技術，是一個辦法；

第二個問題，要不要植骨？植什么樣的骨？

第三個方法，就是骨水泥強化，打骨水泥；

第四個，就是我們選用固定器材，要選擇針對骨質疏松，單獨或者特殊設計的內固定器材。

比如說螺旋槳刀片，還有一種也是針對它的器材，螺絲釘。是不是選用鎖定螺絲釘？也可能跟我提供一個涂層的，增強它穩(wěn)定的螺絲釘。

就一種特殊的強化，固定的技術，來抵抗骨質疏松帶來的錨合力不足。