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由阿聯(lián)攜手創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院推出的 《阿聯(lián)筆記》 書接前文： 前面我們講解了開放性骨折 固定方式選擇和更換 今天我們講解最至關(guān)重要的 術(shù)后感染的診斷和治療 內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷和治療 那么骨折術(shù)后感染，它的發(fā)生率究竟多少？ 遺憾的是，中國沒有數(shù)據(jù)，下邊是國外的一些總結(jié)的數(shù)據(jù)。
內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率，從0.4%-16.1%不等，平均發(fā)生5%。 對(duì)閉合骨折，是從0.5%-2% 平均是1%； 那么開放骨折，隨著損傷程度增加，感染率從1%-55%，平均達(dá)到30%；是非常高的感染率。 最新的數(shù)據(jù)表明，美國感染發(fā)生率，是10萬人達(dá)到24.4。 那么，平均的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，每個(gè)人超過十萬美金。
分類 那么既然是感染，根據(jù)時(shí)間分類，早起感染小于三周，延遲感染3-10周，慢性感染大于十周。 Cierny-Mader分型是分四型， 第一是髓內(nèi)型，I型； 第二是淺表型； 第三是局限型； 第四是彌散型。 根據(jù)宿主的不同情況分三型， 第一是健康患者； 第二全身或局部有生理功能異常的； 第三是全身情況差，預(yù)后不良的。 下邊是內(nèi)固定術(shù)后感染一個(gè)動(dòng)物模型。
你看，早期一周的時(shí)候，軟組織變化不大，它的骨組織也沒有明顯變化，到四周的時(shí)候，軟組織開始?jí)乃?，骨溶解，大于十周的時(shí)候，你看形成囊腔，死骨形成骨不連。 所以根據(jù)內(nèi)固定感染時(shí)機(jī)不同，機(jī)體的組織病理變化不同，決定了我們內(nèi)固定去留。
診斷 內(nèi)固定術(shù)后感染，診斷是非常重要的。 當(dāng)一個(gè)骨折術(shù)后病人，出現(xiàn)了局部的紅腫滲出，根據(jù)局部的癥狀體征，基本上可以確診。 那么根據(jù)它的X線、CT、MRI、PET-CT、以及白細(xì)胞掃描等檢查，可以確定它的感染的范圍。 那么實(shí)驗(yàn)室檢查，也是個(gè)重要的手段。 通常我們臨床醫(yī)生都喜歡依靠，微生物培養(yǎng)來決定它的診斷的一個(gè)正確性，那么其實(shí)臨床上診斷感染，金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)診斷，而不是微生物培養(yǎng)。
對(duì)于感染，早期感染的判斷非常重要。當(dāng)一個(gè)骨折術(shù)后患者，晨起體溫高，局部紅腫滲出，那么提示有感染。 當(dāng)白細(xì)胞血沉和C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)陽性的時(shí)候，基本確定是感染。
你看通過這個(gè)研究，大家可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一個(gè)骨折術(shù)后病人，他的白細(xì)胞、血沉和C反應(yīng)三項(xiàng)都陽性的時(shí)候，感染率達(dá)100%。 那么在已經(jīng)存在感染的患者當(dāng)中，仍有19.6%的患者，三項(xiàng)指標(biāo)都陰性。 所以很多臨床的感染患者，被我們臨床醫(yī)生漏診，要引起我們的高度關(guān)注。 普通X光很有價(jià)值，你看這個(gè)普通x光， 看到這個(gè)骨折內(nèi)固定失穩(wěn)，導(dǎo)致一個(gè)內(nèi)固定斷裂。 大家再仔細(xì)看，有遠(yuǎn)離骨折端的一個(gè)骨痂的形成，有局部的骨折腐蝕現(xiàn)象，這兩點(diǎn)，基本可以判斷是一個(gè)低度感染，還是骨感染。
MRI對(duì)感染早期診斷非常有價(jià)值。 它能夠鑒別骨感染和軟組織感染，能夠清楚的顯示感染的范圍，和有助于我們確定我們清創(chuàng)的界限，它的敏感性和特異性達(dá)到80%以上。
當(dāng)一個(gè)骨折術(shù)后患者，有內(nèi)植物的時(shí)候，你不能通過MRI檢查怎么辦？ 我們可以通過PET/CT進(jìn)行一個(gè)診斷。 它的準(zhǔn)確性可以達(dá)到90%以上。 那么結(jié)合白細(xì)胞掃描，可以有更高的準(zhǔn)確率。
這是對(duì)感染的一些，敏感性和特異性的一些檢查手段。 從這個(gè)表上可以看出PET/CT和MRI，對(duì)感染的診斷敏感性和特異性，可以達(dá)到80%-90%。
臨床上這些血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)感染的判斷也很有價(jià)值。 在急性期白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)幾乎在所有患者都升高，慢性期通常是白細(xì)胞正常的，血沉和C反應(yīng)蛋白在三分之二患者中會(huì)升高。這指標(biāo)特點(diǎn)不同，決定它的臨床意義不同。 比如說血沉，它升高快下降慢，可以用于一個(gè)隨訪指標(biāo)； 那么C反應(yīng)蛋白它敏感性高，可用于我們臨床一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 那么降鈣素原是臨床一個(gè)對(duì)感染診斷非常有價(jià)值的指標(biāo)。 它是一個(gè)什么？ 納入性而非排除性指標(biāo)。 什么意思？ 只要是陽性，那么存在感染，陰性不能排除感染。
這些指標(biāo)的變化，能夠反映病情的轉(zhuǎn)歸。 你看白細(xì)胞，它的半衰期是6-8小時(shí)，只要感染術(shù)后一小時(shí)開始升高，它將至正常大概2-3天； 那么C反映蛋白的半衰期是18小時(shí)，它的開始升高一般在感染后4-6小時(shí)升高，兩天達(dá)到最高峰，3-7天能回復(fù)正常； 那么降鈣素原一般在感染后24小時(shí)，它的半衰期，升高一般在6小時(shí)開始升高，它24小時(shí)可以達(dá)到高峰，也是一周左右恢復(fù)正常。 那么血沉，它的半衰期比較長，最長可以達(dá)到二十多周。
病例 看個(gè)患者，
男性50歲，左脛骨開放骨折行外固定臨時(shí)固定。 那么擇期更換內(nèi)固定， 術(shù)后四個(gè)月，你看鋼板斷掉了，你看這個(gè)患者。
進(jìn)一步檢查，白細(xì)胞是正常的，C反應(yīng)蛋白是正常的，PCT也是正常的，那么它的血沉和白介素-6，略微升高，并且局部做培養(yǎng)，是個(gè)陰性的穿刺。
但是我們術(shù)中，你看打開以后，看到什么問題？ 前邊講的，診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)的診斷。 這個(gè)患者，炎癥指標(biāo)不高，他的培養(yǎng)陰性，但是通過病理檢查是一個(gè)骨感染，所以說診斷骨感染的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)，而非細(xì)菌培養(yǎng)。
那么對(duì)于微生物鑒定大家都很重視。 那么急性期它培養(yǎng)的陽性率，血培養(yǎng)只有50%；細(xì)針的穿刺活檢可以達(dá)到60% 70%，骨組織活檢可以達(dá)到90%； 對(duì)慢性培養(yǎng)，受多種因素影響， 第一，抗生素使用； 第二，病灶分布不均勻； 第三，手術(shù)干預(yù)； 第四，是培養(yǎng)時(shí)間和條件； 第五，由于生物膜細(xì)菌的存在。 所以對(duì)我們的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，干擾因素非常多。
那么，最新文獻(xiàn)2016年Injury雜志，對(duì)微生物的培養(yǎng)有一個(gè)3-2-1的原則： 第一，取材要有三個(gè)不同部位； 第二，診斷的條件是兩個(gè)獨(dú)立的點(diǎn)培養(yǎng)出相同致病菌就能確診； 第三對(duì)于高獨(dú)立的，致病菌像金葡菌大腸桿菌，一個(gè)點(diǎn)陽性就可診斷。 那么培養(yǎng)要求最少在培養(yǎng)前，抗生素停用兩周。這是它基本要求。
那么導(dǎo)致骨髓炎，臨床的感染的細(xì)菌有兩種狀態(tài)。 第一個(gè)就是漂浮細(xì)菌，占我們感染的三分之一35%，它的特點(diǎn)是對(duì)抗生素有效，吞噬細(xì)胞有效，容易分離培養(yǎng)，只占三分之一； 那么三分之二病人，由于我們生物膜細(xì)菌存在，它占我們的感染三分之二；它的特點(diǎn)是有穩(wěn)定的膜狀保護(hù)性結(jié)構(gòu)，那么它對(duì)細(xì)菌群體有內(nèi)部的調(diào)節(jié)與繁殖機(jī)制； 它對(duì)抗生素療效欠佳，吞噬細(xì)胞作用無效。 關(guān)鍵是不容易分離培養(yǎng)，另外它可以釋放漂浮細(xì)菌，導(dǎo)致感染遷延不愈。 由于我們生物膜細(xì)菌感染的隱蔽性，加上我們臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足， 導(dǎo)致的感染患者的漏診誤治。 需要我們對(duì)感染，要引起我們臨床醫(yī)生的重視。
生物膜細(xì)菌 那么生物膜細(xì)菌是個(gè)什么狀態(tài)？ 生物膜細(xì)菌可由單一的物種和多個(gè)物種組成的群落。它附著在活體和非活體組織表面，相互附著。它可以分泌膠質(zhì)蛋白等等一些物質(zhì)，有固定的內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制。
然后它是一個(gè)微生物的群落復(fù)合體。它也可以真菌和細(xì)菌混合在一起，它處在一個(gè)不斷的變化的狀態(tài)。它可以在醫(yī)療器械表面，比方說骨科鋼板內(nèi)植物表面，導(dǎo)尿管的表面形成，也可在傷口的表面，牙齒表面等等形成。它導(dǎo)致一個(gè)潛在的細(xì)菌感染，和慢性骨髓炎的主要原因。導(dǎo)致我們傷口遷延不愈，這是它的危害性。 由于生物膜細(xì)菌的感染的隱蔽性，和臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致了臨床很多感染患者，漏診誤治。
這是，細(xì)菌生物膜在電鏡下的狀態(tài)，一個(gè)簇?fù)淼囊粋€(gè)狀態(tài)。
它的一個(gè)結(jié)構(gòu)，三層一個(gè)病理結(jié)構(gòu)。 你看，表面是個(gè)保護(hù)層，它有蛋白質(zhì)和糖，脂多糖形成。它同時(shí)可以釋放漂浮細(xì)菌，中間是一個(gè)細(xì)菌的群落，它中間自己相互有交通機(jī)制，相互傳導(dǎo)，等等交織在一起。相互 然后，基底部粘附在鋼板和骨的表面，這是它一個(gè)基本的三層的結(jié)構(gòu)。
生物膜細(xì)菌形成過程
你看它的形成，漂浮細(xì)菌粘附在固體（鋼板、骨）的表面，它進(jìn)行一個(gè)聚合、增殖，然后形成一個(gè)穩(wěn)定的膜狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)釋放漂浮細(xì)菌，導(dǎo)致感染一個(gè)遷延不愈。它是一個(gè)示意圖。 這是做個(gè)演示，
在血液中，你看，細(xì)菌在組織中，在活體表面和鋼板表面，一個(gè)附著，污染以后附著。
同時(shí)在鋼板和骨的表面進(jìn)行一個(gè)定植，
同時(shí)形成一個(gè)分泌很多糖蛋白等物質(zhì)，附著在物體的表面，
同時(shí)形成一個(gè)穩(wěn)定的膜狀結(jié)構(gòu)。 并且這個(gè)群落內(nèi)部有個(gè)細(xì)菌的信號(hào)傳導(dǎo)，一個(gè)交通機(jī)制。
當(dāng)?shù)挚沽ο陆档臅r(shí)候，它可以釋放漂浮細(xì)菌，導(dǎo)致感染遷延不愈。 這是一個(gè)基本的一個(gè)示意圖。
那么它的過程是什么？ 細(xì)菌的粘附和聯(lián)結(jié)，聚集、增殖、成熟，然后釋放漂浮細(xì)菌，導(dǎo)致感染遷延不愈。 這是一個(gè)循環(huán)圖。
生物膜細(xì)菌危害 細(xì)菌生物膜，它對(duì)機(jī)體危害在哪個(gè)方面？ 第一，對(duì)抗機(jī)體免疫導(dǎo)致慢性感染； 第二，抗生素的最低抑菌濃度是漂浮細(xì)菌的10-1000倍。 它什么意義？ 你看金葡菌，常規(guī)的抑菌濃度是12，生物膜型金葡菌，它達(dá)到1024倍，抗菌素的濃度。所以臨床上根本達(dá)不到（這種抗菌濃度）。所以常規(guī)的抗菌濃度對(duì)這種生物膜細(xì)菌是無效的。它的危害性在這里。
另外，細(xì)菌生物膜，它是我們內(nèi)固定術(shù)后感染的一個(gè)重要的原因，并且我們臨床醫(yī)生對(duì)它認(rèn)識(shí)不足，它導(dǎo)致一些相關(guān)問題。 第一，介導(dǎo)產(chǎn)生慢性炎癥； 第二，普通抗生素療效比較差； 第三，釋放漂浮細(xì)菌導(dǎo)致感染遷延不愈或者急性發(fā)作； 第四，難以徹底清除； 第五，只要感染存在就影響骨折愈合。 那么臨床上對(duì)生物膜細(xì)菌的有效抗生素一般是，像金葡菌是用利福平，那么桿菌用氟喹諾酮類藥物。
那么它的感染特點(diǎn)就細(xì)菌生物膜。 第一它隱蔽性， 它可不伴有臨床感染癥狀，通常肉眼看不見，要通過電鏡的觀察，常規(guī)的檢測(cè)方法測(cè)不到，需要活檢在電鏡下掃描才檢測(cè)到，這是它的隱蔽性； 第二，難治性， 它比游離細(xì)菌（我們常規(guī)細(xì)菌感染）耐藥性增強(qiáng)10-1000倍。另外絕大多數(shù)方法都不能有效的清除細(xì)菌生物膜。 即使清除以后，殘留的細(xì)菌生物膜在24小時(shí)后，又復(fù)發(fā)又復(fù)原了，這是它的難治性。
那么，這種細(xì)菌生物膜在各種傷口的檢出率，你看，在慢性傷口 檢出率可以達(dá)到60%。那么急性傷口可以達(dá)到6%。 所以，美國數(shù)據(jù)保守估計(jì)，每年發(fā)生生物膜細(xì)菌感染達(dá)到多少？ 1300萬例 大量的病人。 如何判斷
那么既然它的危害那么大，我們?cè)趺慈ヅ袛嗍欠翊嬖谟屑?xì)菌生物膜的存在？ 第一，要檢測(cè)出可形成生物膜的細(xì)菌，要這種生物膜細(xì)菌存在； 第二，電鏡顯示細(xì)菌呈一個(gè)復(fù)合的結(jié)構(gòu)，簇狀復(fù)合結(jié)構(gòu)，基底有基質(zhì)物質(zhì)的一個(gè)粘附； 第三，是個(gè)局部的感染； 第四，盡管臨床有明確的培養(yǎng)結(jié)果，常規(guī)抗生素療效欠佳； 第五，有感染的臨床表現(xiàn)，但培養(yǎng)結(jié)果是陰性的； 第六，正常人群的一個(gè)局部的感染遷延不愈。 這六種情況，我們也基本上可以達(dá)到一個(gè)正確的判斷。
既然是感染以后，那么治療就是我們基本原則。 第一，要減少生物膜的負(fù)荷； 第二，防止生物膜的重建。
那么治療方式： 第一要清創(chuàng)； 第二抗生素治療； 第三要聯(lián)合局部，全身聯(lián)合用藥。
這是一個(gè)加拿大專家，是生物膜之父。他對(duì)生物膜進(jìn)行很多研究。 他認(rèn)為，生物膜細(xì)菌強(qiáng)大耐藥性，和生物膜的結(jié)構(gòu)息息相關(guān)。 那么怎么應(yīng)對(duì)這種生物膜耐藥性？ 他提出了兩種思路： 第一，研發(fā)新的抗菌劑； 第二，是打碎生物膜讓細(xì)菌分割開來，各個(gè)擊破。 這是他的一個(gè)思路。 骨折術(shù)后感染的治療
那么骨折術(shù)后感染， 我們基本目標(biāo)： 第一，要想辦法促進(jìn)骨折愈合； 第二，要清除感染，起碼要抑制感染知道骨折愈合； 第三，要促進(jìn)創(chuàng)面的覆蓋，軟組織要進(jìn)行愈合； 第四，要預(yù)防慢性感染； 第五，是保留肢體功能恢復(fù)。 選擇我們治療策略 應(yīng)考慮九個(gè)問題 第一，感染癥狀出現(xiàn)的時(shí)間； 第二，骨折愈合的情況； 第三，內(nèi)固定穩(wěn)定程度和復(fù)位的情況； 第四，內(nèi)植物類型； 第五，骨折的部位； 第六，局部的軟組織情況； 第七，前邊強(qiáng)調(diào)，宿主全身和局部的一些情況； 第八，感染部位的一個(gè)既往病史； 第九，是否為難治性致病菌。 所以這要考慮九個(gè)問題。
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