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作者：曹力　紀(jì)保超

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心

文章來(lái)源：中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）

術(shù)后假體周?chē)腥?/span>（Periprosthetic joint infections，PJI）是人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅對(duì)患者身心造成損害，且治療費(fèi)用昂貴，也給患者家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年在PJI預(yù)防、診斷和治療方面都取得了一些顯著的進(jìn)展。在PJI的預(yù)防方面，要重視易感因素，比如高齡、術(shù)前抗生素、金葡菌及真菌感染、術(shù)區(qū)皮膚的清潔、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、引流與否、吸煙、體重等，術(shù)前術(shù)中都去認(rèn)真考慮。國(guó)外一些醫(yī)院已把醫(yī)患雙方鼻腔分泌物培養(yǎng)篩查金葡菌作為常規(guī)手段［１ －２］ 。此項(xiàng)臨床觀察研究能夠引起骨科醫(yī)生對(duì)術(shù)前泌尿系感染治療的重視，對(duì)提高PJI的預(yù)防措施具有重要意義。但由于目前對(duì)于無(wú)癥狀性菌尿的老年女性患者是否需要延遲手術(shù)并接受治療爭(zhēng)議較大［３］ ，因此，針對(duì)此因素的長(zhǎng)期隨訪研究就顯得尤為重要。

明確的病原菌培養(yǎng)對(duì)PJI的早期診斷具有重要意義。自１９８４ 年Gristina等［４］ 提出近８０％的人體感染都與病原菌的生物膜相關(guān)以來(lái)，從電子顯微鏡水平［５］ 到基因水平［６］ ，從超聲波裂解［７］ 到聯(lián)合多重聚合酶鏈反應(yīng)（multiplex polymeraserase chain reaction，MPCR）技術(shù)［８］ ，針對(duì)病原菌生物膜，尤其是生物材料表面生物膜的研究迅速發(fā)展。相比浮游菌，在生物膜內(nèi)的病原菌更難被培養(yǎng)出來(lái)，而良好的培養(yǎng)陽(yáng)性率是治療PJI的保證。根據(jù)細(xì)菌的種、株類(lèi)型，生物膜基質(zhì)各不相同，目前國(guó)際上對(duì)不同病原菌形成的生物膜主要進(jìn)行針對(duì)性治療研究［９ －１０］ 。

金黃色葡萄球菌是假體周?chē)腥咀畛Ｒ?jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌，因此也成為研究的熱點(diǎn)。談佳琪等［１１］ 對(duì)金黃色葡萄球菌假體關(guān)節(jié)感染生物膜形成的４ 個(gè)步驟及調(diào)節(jié)的分子機(jī)制進(jìn)行了全面的綜合論述。其中，對(duì)金黃色葡萄球菌群體感應(yīng)agr系統(tǒng)及細(xì)菌解離相機(jī)制的闡述，為今后針對(duì)金黃色葡萄球菌關(guān)節(jié)假體感染生物膜的治療提供了新的思路。同時(shí)，以分子機(jī)制為背景，為完善的病原菌培養(yǎng)策略提供了更多的發(fā)展方向。

除了在生物膜機(jī)制方面的發(fā)展，近幾年生物標(biāo)志物成為診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的研究熱點(diǎn)。既往輔助感染診斷的主要血清學(xué)指標(biāo)為紅細(xì)胞沉降率、Ｃ 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素６ 等，這些指標(biāo)特異性不高，常常使骨科醫(yī)師對(duì)患者的疾病狀態(tài)感到擔(dān)憂和困惑［１２］ 。2014年，Deirmengian等［１３］ 提出了對(duì)關(guān)節(jié)假體感染的診斷進(jìn)入生物標(biāo)志物時(shí)期，并報(bào)道了關(guān)節(jié)液中具有很高特異性及敏感性的５個(gè)生物標(biāo)志物。這些標(biāo)志物在國(guó)際上被廣泛研究，尤其是α-防御素１ 成為研究熱點(diǎn)。洪海峰等［１４］ 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELIDA）檢測(cè)22例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者關(guān)節(jié)液中α-防御素1的表達(dá)水平，并與細(xì)菌培養(yǎng)、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、多核比、紅細(xì)胞沉降率、Ｃ 反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)的診斷參考指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步證實(shí)α-防御素１具有更高的敏感性和特異性，并且穿刺前抗生素的使用并未對(duì)其檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響。這是目前國(guó)內(nèi)少有的關(guān)于α-防御素輔助診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的報(bào)道之一，其進(jìn)一步證實(shí)了α-防御素１ 在診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也提示α-防御素１在國(guó)人關(guān)節(jié)液內(nèi)也同樣具有潛在的診斷價(jià)值。α-防御素１ 的檢測(cè)簡(jiǎn)便、敏感性高，有望成為篩查PJI的重要手段。但是作為一項(xiàng)臨床診斷性研究，可能需要更大樣本量，多中心的聯(lián)合研究。

PJI被稱為關(guān)節(jié)置換術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥，主要因?yàn)槠渲委熅哂虚L(zhǎng)期性與反復(fù)性。由于細(xì)菌在假體表面黏附和增殖，同時(shí)和宿主細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)與生物材料表面整合，并最終黏附在假體表面形成生物被膜，從而進(jìn)一步保護(hù)細(xì)菌免受抗生素或宿主的攻擊，導(dǎo)致感染遷延不愈［１５］ 。安森博等［１６］ 回顧性分析了１３ 例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的患者，所有病例一期放入骨水泥抗生素占位器曠置，但３ 周至４ 個(gè)月感染仍未得到控制。取出并更換占位器，開(kāi)放切口并應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）持續(xù)沖洗深部組織，待感染控制后置入新的假體。平均15.９個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)僅有１ 例患者感染仍未得到控制，其余患者術(shù)后切口均愈合，無(wú)下肢深靜脈血栓及坐骨神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生且功能較術(shù)前有明顯改善。

VSD 既往多用于對(duì)深部難治性創(chuàng)面感染的治療，目前國(guó)內(nèi)外運(yùn)用VSD 治療PJI的報(bào)道較少，此研究為PJI的治療提供了新的思路。對(duì)于PJI的高齡患者來(lái)說(shuō)，身體基礎(chǔ)條件有限，無(wú)法耐受多次反復(fù)清創(chuàng)，在確保療效的情況下，VSD的運(yùn)用可能是選擇之一。考慮到VSD的使用會(huì)增加住院時(shí)間及費(fèi)用，且造成患者行走困難，增加術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，此治療措施可能需要更多患者長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果來(lái)進(jìn)一步論證其在PJI治療中的作用。

目前針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染主要采用手術(shù)聯(lián)合抗生素治療，移除感染假體、暴露生物膜內(nèi)病原菌是治療感染的根本。無(wú)論清創(chuàng)、一期翻修還是二期翻修，對(duì)感染治療策略的選擇需要根據(jù)骨科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者的情況及意愿以及感染科醫(yī)師、微生物醫(yī)師的建議。目前有研究提供了治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的策略選擇方案，這些方案的最終目的是避免患者接受過(guò)度治療［１７ －１８］ 。除了治療方案的選擇，假體設(shè)計(jì)以及骨水泥技術(shù)的改善也對(duì)療效起到至關(guān)重要的作用。

自1983年Insall等［１９］ 首次提出二期翻修治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，各種抗生素復(fù)合骨水泥隨二期翻修的廣泛運(yùn)用而不斷發(fā)展。由于目前臨床上病原菌培養(yǎng)能力有限，既往濫用抗生素造成耐藥菌株不斷增加， PJI由之前的單種病原菌感染轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N細(xì)菌混合感染。這可能也是最近抗生素復(fù)合骨水泥控制感染功效受到質(zhì)疑的原因［２０］ 。因此抗菌譜更廣、耐藥菌株更少的多種抗生素復(fù)合骨水泥技術(shù)顯的尤為重要。李濤等［２１］ 把萬(wàn)古霉素和美羅培南復(fù)合抗生素加入骨水泥，證明兩種抗生素都能釋放有效抗菌濃度，且萬(wàn)古霉素的釋放量要顯著高于萬(wàn)古霉素單藥復(fù)合的骨水泥，力學(xué)性能及抗菌活性均不受影響，可以覆蓋更廣抗菌譜。鑒于該研究為體外研究，而目前抗生素復(fù)合骨水泥造成腎臟損傷等并發(fā)癥多有報(bào)道，因此，需要來(lái)自臨床試驗(yàn)的患者數(shù)據(jù)以進(jìn)一步論證萬(wàn)古霉素和美羅培南復(fù)合抗生素加入骨水泥的抗感染能力［２２ －２３］ 。

此外，骨水泥間隔物的選擇對(duì)術(shù)后患者的感染控制及功能均有明顯影響，相比靜態(tài)間隔物，關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥間隔物具有保留關(guān)節(jié)間隙、部分負(fù)重減少骨量丟失、保持肌張力、預(yù)防股四頭肌短縮和關(guān)節(jié)囊攣縮等優(yōu)勢(shì)［２４］ 。沈?yàn)龋郏玻担?采用全關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥間隔物治療全膝假體感染２８ 例，術(shù)中采用骨水泥制模，植入帶抗生素骨水泥關(guān)節(jié)型間隔物，平均隨訪8.７ 年，同時(shí)客觀的根據(jù)患者是否完成假體植入分別評(píng)估感染控制率。對(duì)于接受假體再植入術(shù)的患者，感染控制率為８５％，結(jié)合再植入假體和保留間隔物的總體感染控制率（除外截肢）為７８．６％，證實(shí)采用關(guān)節(jié)型全抗生素骨水泥間隔物結(jié)合二期翻修治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥究梢匀〉幂^高的成功率。

雖然二期翻修治療髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染被多數(shù)人認(rèn)為是根治感染的金標(biāo)準(zhǔn)［２６］ ；但最近Gomez 等［２７］ 提出，實(shí)際上部分患者由于多種原因，在一期植入間隔物后未完成二期的假體植入。因此醫(yī)師們需要重新審視二期翻修術(shù)后理想的感染控制率。特別是對(duì)于全關(guān)節(jié)型間隔物植入的患者，一方面有些患者由于疼痛明顯減輕，日常活動(dòng)尚可，考慮到醫(yī)療費(fèi)用及身體狀況等因素，主動(dòng)放棄二期假體植入；另一方面，有些植入間隔物的患者失訪、死亡或因?yàn)樯眢w耐受力有限無(wú)法接受二期手術(shù)。因此，分階段重新定義二期翻修的感染控制率可能更加合理。

總之，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應(yīng)更好地理解人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜陌l(fā)病機(jī)制，熟知假體感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，運(yùn)用可行性的新技術(shù)提高感染診斷的陽(yáng)性率，針對(duì)患者的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并最終選擇客觀的評(píng)價(jià)體系來(lái)評(píng)估療效。