簡(jiǎn)介

足底筋膜炎（PF）是一種局部疼痛綜合征，它影響著足底筋膜或者足底腱膜。PF是對(duì)源于下跟骨的趾腱膜產(chǎn)生重復(fù)微創(chuàng)導(dǎo)致的一種退行性綜合征。最近的研究提出，術(shù)語“筋膜炎”，其表示一種炎癥狀態(tài)，可能不是完全準(zhǔn)確，因?yàn)楹芏嗲闆r的出現(xiàn)沒有炎癥，退行性過程被稱為“足底筋膜炎”可能會(huì)更恰當(dāng)。這種情況的病因?qū)W可能還沒有完全了解，在將近85%的案例中都是未知的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在一生中這種情況影響了差不多10％的人口，并且據(jù)報(bào)道它是足跟疼痛最常見原因，占北美每年與腳痛相關(guān)的專業(yè)出診的11-15％。足底筋膜炎在運(yùn)動(dòng)活躍的人和軍人中相對(duì)普遍，但是普通居民中也常有被診斷出來的。

病理學(xué)

對(duì)足底筋膜炎（PF）的病理了解雖然現(xiàn)在并不清楚，但是其與各種各樣的因素導(dǎo)致有關(guān)。與肥胖和/或突然增重的機(jī)械壓力和微創(chuàng)，職業(yè)相關(guān)的活動(dòng)（長(zhǎng)期負(fù)重），結(jié)構(gòu)上的因素例如扁平足和弓形足，與腓腸肌與比目魚肌痙攣相關(guān)的減少的踝關(guān)節(jié)背屈，這些都被認(rèn)為是與PF綜合征相關(guān)的最危險(xiǎn)的因素。被確認(rèn)的次要危險(xiǎn)因素是下肢不等長(zhǎng)，過度外側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)，過度股骨前傾角和運(yùn)動(dòng)員個(gè)體的過度訓(xùn)練。在老年人中，癥狀往往是由足內(nèi)肌肉力量減少和后天扁平足造成的。多年以來，跟骨骨刺被認(rèn)為是PF的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是大致上50%被診斷為PF的人有足后跟骨刺，在一個(gè)復(fù)查了1000放射照片的特別研究中，只有13.2%的病人有跟骨骨刺。這些當(dāng)中，只有39%或僅僅整個(gè)樣本的5.2%報(bào)道了任何跟骨下疼痛的記載?，F(xiàn)在超聲波檢查研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了內(nèi)側(cè)帶筋膜厚度和膠原蛋白結(jié)構(gòu)變化、ECM(細(xì)胞外基質(zhì)）變厚、微裂和與PF綜合征相關(guān)的典型疼痛之間的正相關(guān)。PF共有很多腱結(jié)構(gòu)過度損傷的臨床、組織學(xué)和放射學(xué)屬性。

鑒別診斷

當(dāng)病人出現(xiàn)了可疑的PF時(shí)，也必須考慮以下條件和癥狀：

l 跟骨應(yīng)力性骨折

l 末梢神經(jīng)受壓

l 夜間疼痛

l 跗管綜合征

l 跟骨骨垢炎

l 賴特爾綜合征

l 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

l 強(qiáng)直性脊柱炎

l 銀屑病關(guān)節(jié)炎

l 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

l 瘤或纖維瘤

l 傳染病

常用測(cè)試

PF的特征是前內(nèi)側(cè)跟骨下疼痛，這將是這將是病人描述的最常見的癥狀。超聲波或磁共振成像對(duì)理解真正病理和確定微裂紋是有必要的。從足矯正角度來，詳細(xì)病史對(duì)排出誤診和足矯正工具箱之外起作用因素的可能是有必要的。結(jié)構(gòu)上考慮例如骨刺，如果處方醫(yī)生要求放射光照片或磁共振成像照片，也必須加以考慮。開合閉鏈生物力學(xué)運(yùn)動(dòng)都必須考慮。

以下生物力學(xué)測(cè)試，在PF病例中是常用的：

1、 在無承重（NWB）下，對(duì)跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)周圍進(jìn)行觸診，記錄局部疼痛。

2、在無承重（NWB）下,被動(dòng)背屈腳趾在趾腱膜附近產(chǎn)生張力，沿著內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)帶做遠(yuǎn)端觸診。記錄下任何結(jié)節(jié)或局部疼痛。

3、開鏈被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈必須在距下關(guān)節(jié)的正中位置按照文獻(xiàn)所述進(jìn)行評(píng)估，來減少假陽性

關(guān)節(jié)活動(dòng)結(jié)果的可能。一個(gè)少于十度背屈的發(fā)現(xiàn)具有臨床意義，腓腸肌和比目魚肌也應(yīng)該通過觸診來確認(rèn)或排除在這些肌肉中孤立性攣縮的可能。

4、 應(yīng)評(píng)估閉鏈生物力學(xué)和步態(tài)。應(yīng)記錄檢查所見的過度旋前或過度旋后，并進(jìn)行處理以減少對(duì)足底筋膜和前內(nèi)側(cè)跟骨的機(jī)械應(yīng)變。

l5、非對(duì)稱的步態(tài)模式也應(yīng)該被記錄，可能表明了一種潛在下肢不等長(zhǎng)，特別是當(dāng)PF癥狀是單側(cè)時(shí)。

6、 如果懷疑是LLD,應(yīng)該完成肢體長(zhǎng)度的進(jìn)一步評(píng)估。

禁忌癥

1、 活動(dòng)量，特別是強(qiáng)烈的高強(qiáng)度活動(dòng)在有癥狀的運(yùn)動(dòng)員個(gè)體中應(yīng)該最小化。如果首席醫(yī)師執(zhí)行了類固醇注射，那活動(dòng)量必須嚴(yán)格減少來降低趾腱膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2、工作的病人，長(zhǎng)期負(fù)重應(yīng)該最小化。

3、應(yīng)該排除赤腳在硬地面上行走，直到癥狀減少。

4、在例如糖尿病人群中，感覺喪失是一個(gè)問題，應(yīng)注意跟骨骨刺和鞋跟墊片。

患者角度出發(fā)

在上午剛起床或一段時(shí)間無承重后局部足底跟骨疼痛是PF最常見的癥狀。癥狀通常是單側(cè)的，但也會(huì)是雙側(cè)的。經(jīng)歷了這些這些第一階段的疼痛常常會(huì)在起床后馬上減少，但是如果在病人一天的生活中牽涉長(zhǎng)期承重疼痛又會(huì)恢復(fù)。物理檢測(cè)通常顯示了下跟骨前中側(cè)的局部疼痛，但也可能轉(zhuǎn)移到趾腱膜內(nèi)側(cè)、中心和外側(cè)帶。疼痛常常在對(duì)這些區(qū)域觸診后引發(fā)出來。踝關(guān)節(jié)背屈減少在大致80%的PF病人中出現(xiàn)，患有踝關(guān)節(jié)背屈受限的病人中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)大比例的孤立的腓腸肌和比目魚肌結(jié)構(gòu)。根據(jù)情況的嚴(yán)重性，病人可能使用止痛藥或改變步態(tài)模式以試圖給受影響的足跟減壓，負(fù)重活動(dòng)量可能會(huì)從正常水平顯著減少。如果病人的工作涉及到長(zhǎng)期負(fù)重，他們也會(huì)被限制在他們的工作能力范圍內(nèi)。骨刺可能用放射光照片或磁共振成像照片來確定。

常見治療

1、定制足矯形器來應(yīng)對(duì)距下關(guān)節(jié)過度旋前或過度旋后。必須通過評(píng)估后足、前足力學(xué)和解剖學(xué)來確認(rèn)，如果發(fā)生過度旋前時(shí)后足外翻和/或前足內(nèi)翻的作用，以及發(fā)生過度旋后時(shí)后足內(nèi)翻和/前足外翻的作用。

2、在跟骨骨刺被認(rèn)為是病人癥狀的成因的情況下，腳后跟鞋跟，應(yīng)該考慮足跟墊和馬蹄鐵/骨刺調(diào)節(jié)。尤其是在老年人中，由于前面記載的年齡相關(guān)的軟組織改變和足跟墊萎縮，應(yīng)該考慮足跟墊。

3、如果異常力學(xué)不要求定制器械，用非處方鞋墊。

4、使用背屈夜間固定夾或功能襪子，來保證足底筋膜、腓腸肌和比目魚肌在一段持續(xù)時(shí)間內(nèi)在延長(zhǎng)位置，以改善被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈。

5、適合指定人的生物力學(xué)，生活方式和工作要求的鞋類。

6、在家的鞋類推薦，如果病人一天主要待在硬質(zhì)地板的家里（特別是退休/老年病例）。

7、足底筋膜和足特殊的加強(qiáng)訓(xùn)練。

8、對(duì)足底筋膜，腓腸肌和比目魚肌的伸展訓(xùn)練。

（可以通過手法來調(diào)整足部關(guān)節(jié)對(duì)線問題，來改善足部整個(gè)受力和軟組織張力）

其他治療（超出足矯正練習(xí)范圍）：

l 休息/減少活動(dòng)和/或工作相關(guān)的負(fù)重

l 抗炎藥

l 腳跟墊或鞋跟坡度

l 物理療法

l 注冊(cè)按摩療法

l 脊椎按摩療法

l 可的松或類固醇注射

l 體外沖擊波療法

l 超聲引導(dǎo)葡萄糖注射液

l 支持帶固定

l 外科手術(shù)；筋膜釋放；筋膜切開術(shù)

l 密切觀察未來的治療方向；富含血小板血漿和骨髓干細(xì)胞研究

重要注意事項(xiàng)

l 年齡：40歲左右的病人會(huì)呈現(xiàn)弱化的康復(fù)能力和/或磨損軟組織變化，例如后跟墊萎縮。

l 突然/近期體重增加在病例中必須記載。

l 由于過度訓(xùn)練導(dǎo)致負(fù)重活動(dòng)量突然增加也必須被確認(rèn)。

l 與工作相關(guān)的負(fù)重要求突然增加必須記錄。