小編按：CMV可是病毒界的一位潛伏高手，免疫系統(tǒng)想要抓住它，真不容易。小編對(duì)CMV的了解也是皮毛，除了開醫(yī)囑查一查抗體，別的大概都不知道了…CMV是什么？從哪來？到哪去？這一困擾人類的終極問題，也該問一問CMV啦！

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巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）外被脂質(zhì)胞膜，內(nèi)含立體對(duì)稱的20面體——核衣殼，衣殼內(nèi)還藏著它的遺傳物質(zhì)——線性雙鏈DNA。

CMV的得名不是因?yàn)槠潴w積巨大（病毒本無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，更遑論以此命名了），而是因?yàn)楸凰腥镜募?xì)胞體積巨變，細(xì)胞核內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)特征性改變——巨細(xì)胞包涵體。包涵體與核膜之間隔著一輪“暈”，仿佛瞪大了的眼睛，因而被稱為“貓頭鷹眼細(xì)胞”。

這種貓頭鷹眼細(xì)胞具有形態(tài)學(xué)診斷意義。為什么這樣說？因?yàn)榫藜?xì)胞包涵體就是細(xì)胞被CMV感染之后出現(xiàn)的特殊結(jié)構(gòu)，其本質(zhì)是病毒的加工廠，是CMV裝配核衣殼的場(chǎng)所，僅見于CMV活動(dòng)性感染，看到它就等同于CMV的犯罪被抓到了現(xiàn)行，當(dāng)然具有診斷價(jià)值。

CMV“系出名門”，它是皰疹病毒科的一員，同科的病毒還有I型和II型單純皰疹病毒（Herpessimplex virus，HSV）、水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）等。

這類病毒大都有潛伏-活化的特質(zhì)，比如：HSV-I可潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)，HSV-II可潛伏感染于骶神經(jīng)節(jié)，一旦受到刺激時(shí)，HSV可被激活并沿神經(jīng)纖維軸索至末梢，導(dǎo)致局部皰疹的復(fù)發(fā)。VZV在兒童期初次感染引起水痘，隨后潛伏下來，受到刺激后在成年期復(fù)發(fā)，導(dǎo)致帶狀皰疹。

CMV也承傳了這種潛伏-活化的傳統(tǒng)，多在兒童期發(fā)生無癥狀感染，隨后在體內(nèi)悄悄潛伏，待機(jī)體免疫低下的時(shí)候乘虛而入，導(dǎo)致宿主細(xì)胞的病變和破壞。在這一過程中，CMV的潛伏手段不可謂不高明，雖然機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能正常，但特異性細(xì)胞免疫和體液免疫只能抑制CMV病毒復(fù)制或控制感染擴(kuò)散，CMV隱藏于患者的髓系前體細(xì)胞，在免疫系統(tǒng)的監(jiān)視下通過間斷性活化維持長(zhǎng)期潛伏的平衡狀態(tài)[1,2]。

CMV從哪里來？感染者是唯一傳染來源。

CMV到哪里去？CMV具有廣泛的群眾基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)。人群對(duì)CMV普遍易感，感染率高達(dá)40%~100%[3]。泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及視網(wǎng)膜、腦等均有CMV實(shí)施犯罪的證據(jù)。在這其中，CMV肺炎是常見的，X線表現(xiàn)為雙肺彌漫網(wǎng)狀間質(zhì)性改變或結(jié)節(jié)影，CT表現(xiàn)為磨玻璃影或結(jié)節(jié)、斑片實(shí)變影，病理可見肺間質(zhì)纖維化，存在特征性核內(nèi)包涵體細(xì)胞。

血清特異抗體：CMV-IgM陽性和/或CMV-IgG滴度在2-4周內(nèi)4倍或以上動(dòng)態(tài)升高提示近期感染，但是血清抗體檢測(cè)不適用于免疫缺陷人群，也不能用于監(jiān)測(cè)體內(nèi)病毒的復(fù)制。

pp65抗原檢測(cè)：pp65其實(shí)是分子量為65KD的基質(zhì)磷酸化蛋白，位于病毒的衣殼與包膜之間，通常在病毒感染細(xì)胞3、4h后即開始合成，可早期預(yù)測(cè)CMV活動(dòng)性感染。檢測(cè)pp65抗原需使用新鮮的外周血(6h以內(nèi))，以獲得最佳敏感性[2]。

• 檢測(cè)步驟：分離白細(xì)胞(EDTA抗凝)→濃度調(diào)整(3.0×10^6/ml)→離心涂片及固定→4.染色（一抗為抗CMVpp65單抗，二抗為熒光抗體）。判讀的方法也很簡(jiǎn)單，即所有計(jì)數(shù)的細(xì)胞中，染色陽性的白細(xì)胞究竟有多少個(gè)。

• 基于一個(gè)為期3年的研究，pp65抗原血癥的cut-off值定為20個(gè)per 2*10^5個(gè)白細(xì)胞[4]。由于CMV pp65的檢測(cè)只能采用血標(biāo)本，且要求患者外周白血細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值＞200／mm3，限制了該方法在臨床的廣泛應(yīng)用。

CMV DNA檢測(cè)：標(biāo)本類型多樣化(尿液、乳汁、血漿、全血等),檢測(cè)周期短、靈敏度高。有研究將血漿CMV DNA＞500 copies/ml判定為陽性；1*10^3~1*10^4 copies/ml定為CMV低水平表達(dá)；1*10^4~1*10^5copies/ml定為中等水平表達(dá)；＞1×10^5 copies/ml定為高水平表達(dá)[5]。值得注意的是，全血CMVDNA含量常高于血漿，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CMV病毒載量時(shí)盡量使用同一種類型的標(biāo)本。

病毒分離：從患者待檢標(biāo)本中直接分離感染性CMV仍然為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)方法需要約1~6周，由于時(shí)間過長(zhǎng)而影響臨床診療的及時(shí)性。經(jīng)過方法學(xué)改進(jìn)，目前離心培養(yǎng)法、直接熒光法等可將CMV的培養(yǎng)周期大大縮短。20世紀(jì)80年代，患者只有出現(xiàn)CMV感染的臨床癥狀時(shí)，才開始抗病毒治療，往往已錯(cuò)過了最佳用藥時(shí)機(jī)[2]，GernaG.等認(rèn)為把全血CMV DNA＞1*10^4拷貝／ml作為用藥臨界值既可控制感染、保證患者生命安全，又能減少非必要的用藥[6]。HalfonP等建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病毒載量，若血漿CMV DNA以每天174拷貝／ml的水平增加，即使未到達(dá)治療閾值也可開始抗病毒用藥[7]。

• 更昔洛韋(靜脈)：這是一種鳥苷酸類似物，可以抑制病毒DNA合成，活化形式為其三磷酸化形式，這種三磷酸化合物在CMV感染細(xì)胞內(nèi)的濃度比非感染細(xì)胞高10倍，具有較高的靶細(xì)胞選擇性?？诜锢枚葍H6%, 需靜脈給藥。初期誘導(dǎo)緩解階段，更昔洛韋常用劑量為5mg/kg，每8~12小時(shí)1次，療程一般7~14天，鞏固維持期間，更昔洛韋可減為5mg/kg qd，用藥期間需監(jiān)測(cè)血象，警惕骨髓抑制。

• 纈更昔洛韋（口服）：這是更昔洛韋的左旋纈氨酰酯形式，口服后小腸和肝內(nèi)的酯酶迅速將其水解成更昔洛韋。口服900 mg纈更昔洛韋相當(dāng)于靜脈注射5mg/kg更昔洛韋。

• 膦甲酸鈉（靜脈）：對(duì)耐受更昔洛韋治療的患者可選用膦甲酸鈉，這是一種焦磷酸鹽衍生物，可非競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷病毒DNA多聚酶的磷酸鹽結(jié)合部位，防止病毒DNA鏈的延長(zhǎng)?？诜锢枚鹊? 多靜脈用藥，初始劑量60mg/kg q8，使用2-3周，維持量每日90~120mg/kg·d，膦甲酸鈉經(jīng)腎排泄，用藥期間警惕腎功能損害、骨髓抑制。

參考文獻(xiàn)

[1] Limaye, A.P., et al., Cytomegalovirusreactivation in critically ill immunocompetent patients. JAMA, 2008. 300(4): p.413-22.

[2] 陳蘭蘭and 倪安平, 免疫抑制患者巨細(xì)胞病毒感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及臨床意義. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014. 37(2): p. 155-158.

[3] www.uptodate.com

[4] Orlic, P., et al., pp65 antigenemiain evaluation of cytomegalovirus infection after kidney transplantation. ActaMed Croatica, 2003. 57(1): p. 49-52.

[5] 翟文靜,et al., 巨細(xì)胞病毒定量PCR與pp65抗原測(cè)定監(jiān)測(cè)異基因造血干細(xì)胞移植巨細(xì)胞病毒感染的比較. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2009. 17(6): p. 1522-1526.

[6] Gerna, G., et al., Validation of aDNAemia cutoff for preemptive therapy of cytomegalovirus infection in adulthematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant, 2008.41(10): p. 873-9.

[7] Halfon, P., et al., Algorithm basedon CMV kinetics DNA viral load for preemptive therapy initiation afterhematopoietic cell transplantation. J Med Virol, 2011. 83(3): p. 490-5.

· 文中圖片來自u(píng)ptodate、wenku.baidu.com.

作者：小閣重衾

審閱：北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 竇亞玲副主任醫(yī)師

編輯：燈盞細(xì)辛

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