作者｜鄭智 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
此前，醫(yī)學(xué)界心血管頻道已推送了多篇鄭智老師撰寫的“主動(dòng)脈夾層”文章（可點(diǎn)擊以下文章名稱直接閱讀），相信廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)于急性胸痛的典型主動(dòng)脈夾層的診斷已有所了解。
但對(duì)于癥狀不典型，或胸痛不明顯，血壓又不高的病人，如何篩查高危病人做胸腹主動(dòng)脈血管成像（CTA）檢查進(jìn)行確診。前段時(shí)間，我們從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，總結(jié)出適合基層醫(yī)院診斷主動(dòng)脈夾層的“三大法寶”（沒有CTA？這三招也能識(shí)別主動(dòng)脈夾層！），介紹了沒有CTA情況下，如何診斷主動(dòng)脈夾層。
這“三大法寶”中，應(yīng)用最多的是平掃CT的“鈣化征”。下面通過一個(gè)胸痛癥狀不典型，平掃CT容易漏診的病例，深入講解主動(dòng)脈夾層CT平掃征象中的“鈣化征”。
男性，52歲，因“突發(fā)胸悶2小時(shí)”入院。
既往沒有高血壓、冠心病及其他病史。胸悶為間斷性，并沒有疼痛感覺，能耐受。查體：HR 85次/分，BP140/80 mmHg，雙上肢血壓無差異，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)均可以捫及。門診心電圖，心梗標(biāo)志物，心臟彩超均正常。
由于基層醫(yī)院夜間沒有CTA檢查，為排除主動(dòng)脈夾層，做了一個(gè)胸腹平掃CT（視頻1）。
視頻1
在30秒視頻中，我們注意力大部分集中在胸部升主動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈和上腹部腹主動(dòng)脈，將近到腹主動(dòng)脈下段分成左右髂動(dòng)脈的層面（視頻23秒開始）有“一剎那”閃過的“鈣化征”。 將這一征象截圖如圖1所示，清楚看到主動(dòng)脈血管內(nèi)有鈣化影。
圖1 平掃CT中，腹主動(dòng)脈下段出現(xiàn)血管內(nèi)鈣化征（紅箭頭所示）
原來，“愛恨就在一瞬間”。主動(dòng)脈夾層的診斷，也就在這一剎那間。
如果錯(cuò)過了這個(gè)，將會(huì)延誤主動(dòng)脈夾層的診斷。圖2顯示該病人CTA圖像，對(duì)應(yīng)圖1平掃CT中的層面。實(shí)際上，該病例屬于Stanford A型主動(dòng)脈夾層，如圖3。
圖2 對(duì)應(yīng)圖1的CTA顯示主動(dòng)脈夾層及鈣化征（紅箭頭所示）
圖3 紅箭頭顯示主動(dòng)脈夾層，累及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈，屬于Stanford A型主動(dòng)脈夾層
下面筆者進(jìn)一步總結(jié)，平掃CT診斷主動(dòng)脈夾層的“一剎那”鈣化征象。
什么是“鈣化征”？
主動(dòng)脈血管壁有部分出現(xiàn)鈣化，一般而言，鈣化點(diǎn)應(yīng)該在主動(dòng)脈血管壁外圍。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致夾層，形成所謂真腔和假腔時(shí)，內(nèi)膜片內(nèi)移至主動(dòng)脈血管內(nèi)，而不在外圍。通過內(nèi)移的鈣化點(diǎn)間接診斷主動(dòng)脈夾層。因此，這里的“鈣化征”指“鈣化內(nèi)膜內(nèi)移征象”，而不是正常的主動(dòng)脈鈣化征象。
“鈣化征”常出現(xiàn)的部位在哪？
主動(dòng)脈壁鈣化可以出現(xiàn)在全程，但以胸降主動(dòng)脈比較常見，如圖4~7。有部分出現(xiàn)在腹主動(dòng)脈，如圖8、9。而上面病例則在腹主動(dòng)脈下段接近髂動(dòng)脈分叉處，如圖1，2。
圖4 平掃CT顯示胸降主動(dòng)脈內(nèi)見鈣化點(diǎn)（紅箭頭所示）
圖5對(duì)應(yīng)圖4的CTA顯示主動(dòng)脈夾層及鈣化征（紅箭頭所示）
圖6 平掃CT顯示胸降主動(dòng)脈內(nèi)見鈣化點(diǎn)（紅箭頭所示）
圖7對(duì)應(yīng)圖6的CTA顯示主動(dòng)脈壁間血腫及鈣化征（紅箭頭所示）
圖8平掃CT顯示腹主動(dòng)脈內(nèi)見鈣化點(diǎn)（粗紅箭頭所示），兩旁細(xì)紅箭頭顯示主動(dòng)脈壁正常鈣化征，并非夾層征象。
圖9對(duì)應(yīng)圖8的CTA顯示腹主動(dòng)脈夾層及鈣化征（粗紅箭頭所示），兩旁細(xì)紅箭頭顯示主動(dòng)脈壁正常鈣化征，并非夾層征象。
“鈣化征”有假象嗎？
首先要明確，我們這里說的“鈣化征”是指“鈣化內(nèi)膜內(nèi)移征象”，而不是正常的主動(dòng)脈鈣化征象。
圖8、9顯示正常主動(dòng)脈壁鈣化征象，在血管外周。在一般情況下，很多病人在主肺動(dòng)脈窗層面有鈣化點(diǎn)，可能與動(dòng)脈導(dǎo)管鈣化有關(guān)（圖10）。這不是主動(dòng)脈夾層的征象。目前，我們臨床上還沒發(fā)現(xiàn)這個(gè)“鈣化征”的假陽性。
圖10 平掃CT顯示主肺動(dòng)脈窗層面有鈣化點(diǎn)（紅箭頭所示）
主動(dòng)脈夾層中平掃CT出現(xiàn)“鈣化征”的比例如何？
雖然沒做過具體統(tǒng)計(jì)，我們臨床經(jīng)驗(yàn)的總體感覺比例在10%~30%左右。其實(shí)，正如我們平常所說“生活并不是缺少美，而是缺少發(fā)現(xiàn)美的眼睛”。有時(shí)候不是沒有“鈣化征”，而是缺少發(fā)現(xiàn)的眼睛。
“鈣化征”大部分情況下只有一個(gè)層面出現(xiàn)，如何提高認(rèn)識(shí)？我們的經(jīng)驗(yàn)是：懷疑主動(dòng)脈夾層的病人，平掃CT應(yīng)該仔細(xì)觀察每個(gè)層面，如果有條件，盡量在電腦系統(tǒng)上看原始CT掃描的動(dòng)態(tài)視頻，如我們上面介紹的病例的視頻。
圖11 平掃CT多個(gè)層面顯示“鈣化征”（紅箭頭所示）
