【案情介紹】

2014年5月1日，原告吳某為女兒張某在被告人壽保險(xiǎn)公司投保了終身壽險(xiǎn)及附加險(xiǎn)。2016年4月1日，被保險(xiǎn)人張某因疾病死亡，原告吳某向被告人壽保險(xiǎn)公司理賠未果。吳某遂將被告人壽保險(xiǎn)公司作為被告訴至如皋市人民法院，要求被告人壽保險(xiǎn)公司賠償原告保險(xiǎn)金100000元。

【法院審理】

審理中被告保險(xiǎn)公司辯稱，原告吳某作為投保人為其女張某在被告公司投保了終身壽險(xiǎn)及附加險(xiǎn)，但原告吳某投保時(shí)故意隱瞞了被保險(xiǎn)人身患精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、急性驚厥、抽搐、腦癱等疾病以及就上述疾病癥狀多次住院治療的事實(shí)，系故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，被告據(jù)此已于2016年4月21日向原告送達(dá)了解除保險(xiǎn)合同通知書，案涉保險(xiǎn)合同已經(jīng)解除，對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，依法不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，請(qǐng)求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

一審法院審理認(rèn)為，本案主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)為原告吳某投保時(shí)是否存在故意未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形？被告人壽保險(xiǎn)公司能否據(jù)此解除合同并對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故免責(zé)？

首先，原告吳某投保時(shí)存在未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第三條規(guī)定，保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)人的代理人代為填寫保險(xiǎn)單證后經(jīng)投保人簽字或者蓋章確認(rèn)的，代為填寫的內(nèi)容視為投保人的真實(shí)意思表示。本案中，被保險(xiǎn)人的既往病史對(duì)被告人壽保險(xiǎn)公司作出是否承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的決定有重要影響，吳某投保時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人張某曾經(jīng)發(fā)熱、抽搐住院、發(fā)育遲緩的既往史應(yīng)為明知，其在投保單健康詢問欄中有關(guān)被保險(xiǎn)人既往病史詢問的問題上均做了否的答復(fù)，其雖辯稱相關(guān)答復(fù)均由業(yè)務(wù)員事先操作完成，但其最終在《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書》、《人身保險(xiǎn)（個(gè)險(xiǎn)渠道）投保提示書》上簽字確認(rèn)，業(yè)務(wù)員事先填寫的內(nèi)容視為其本人的真實(shí)意思表示，故應(yīng)認(rèn)定吳某在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)。

其次，原告吳某未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀狀態(tài)不應(yīng)認(rèn)定為故意?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定依據(jù)投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀過錯(cuò)不同而分別規(guī)定了不同的法律后果，所謂故意應(yīng)當(dāng)指投保人明知某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的重要事項(xiàng)而故意不為告知或不實(shí)告知。重大過失是指，投保人本應(yīng)該知道某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的重要事項(xiàng)，但因個(gè)人疏忽沒有知道，或者本應(yīng)告知某項(xiàng)其明知的重要事項(xiàng)，但因其個(gè)人疏忽沒有告知。本案中，原告吳某投保前，被保險(xiǎn)人因發(fā)熱、抽搐住院治療過三次，經(jīng)醫(yī)院診斷被保險(xiǎn)人所患疾病為上呼吸道感染、急性支氣管炎、驚厥、發(fā)育遲滯，吳某投保的主險(xiǎn)為終身壽險(xiǎn)，系以被保險(xiǎn)人身故為給付保險(xiǎn)金條件的，被保險(xiǎn)人所得的上呼吸道感染、急性支氣管炎、驚厥系嬰幼兒常見病，一般能治愈，而發(fā)育遲滯也并不必然影響被保險(xiǎn)人的壽命，原告吳某作為普通民眾對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病史是否影響保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不知曉，加之業(yè)務(wù)員在向其說明未履行如實(shí)告知義務(wù)法律后果為“一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司不賠”，而并非不承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的法律后果，難以認(rèn)定原告吳某明知對(duì)其知曉的被保險(xiǎn)人既往病史影響保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的事實(shí)，且投保過程中，被保險(xiǎn)人張某本人在場(chǎng)，投保人沒有刻意讓被保險(xiǎn)人回避，業(yè)務(wù)員完全可以通過與張某的接觸對(duì)張某的發(fā)育狀況依據(jù)常理做出初步評(píng)估。如果原告吳某在投保時(shí)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)人提供的電子投保單，其應(yīng)當(dāng)知道被保險(xiǎn)人既往病史影響保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果，其未認(rèn)真閱讀投保單的重要提示，致其本應(yīng)知而最終未知其應(yīng)告知的被保險(xiǎn)人既往病史與保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)及相應(yīng)未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果，故應(yīng)認(rèn)定原告吳某未履行如實(shí)告知義務(wù)系出于重大過失，而非故意。

最后，難以認(rèn)定原告吳某投保時(shí)未如實(shí)告知的有關(guān)被保險(xiǎn)人的既往病史對(duì)被保險(xiǎn)人最終身故有嚴(yán)重影響。原告吳某投保時(shí)未如實(shí)告知的有關(guān)被保險(xiǎn)人張某的既往病史為上呼吸道感染、急性支氣管炎、抽搐、發(fā)育遲滯，而上呼吸道感染、急性支氣管炎系嬰幼兒常見病，一般能治愈，發(fā)育遲滯也并不必然影響被保險(xiǎn)人的壽命。張某身故時(shí)所患疾病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、驚厥持續(xù)狀態(tài)、支氣管肺炎、腦性癱瘓、心肌損害，與被保險(xiǎn)人此前所患疾病并不相同，其中中樞神經(jīng)感染嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致死亡，被告人壽保險(xiǎn)公司并未證據(jù)表明原告吳某未如實(shí)告知的有關(guān)被保險(xiǎn)人既往病史對(duì)被保險(xiǎn)人身故具有嚴(yán)重影響，故難以認(rèn)定原告吳某投保時(shí)未如實(shí)告知的有關(guān)被保險(xiǎn)人的既往病史對(duì)被保險(xiǎn)人最終身故有嚴(yán)重影響。

據(jù)此，法院認(rèn)定被告人壽保險(xiǎn)公司以原告吳某故意未履行如實(shí)告知義務(wù)而解除合同沒有事實(shí)依據(jù)，其作出的解除保險(xiǎn)合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)用的理賠決定依法不生效。遂判決被告人壽保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付原告吳某保險(xiǎn)金人民幣100000元。

本案一審宣判后，被告人壽保險(xiǎn)公司不服上訴至南通市中級(jí)人民法院，后經(jīng)南通市中級(jí)人民法院調(diào)解，被告人壽保險(xiǎn)公司一次性給付原告吳某保險(xiǎn)金85000元。

【以案釋法】

依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。本案吳某在投保時(shí)雖未履行如實(shí)告知義務(wù)，但結(jié)合審理查明的實(shí)際案情其主觀狀態(tài)為重大過失，而不應(yīng)認(rèn)定為故意。此外，被告人壽保險(xiǎn)公司并無證據(jù)表明原告吳某未如實(shí)告知的有關(guān)被保險(xiǎn)人既往病史對(duì)被保險(xiǎn)人身故具有嚴(yán)重影響，因此，難以認(rèn)定原告吳某投保時(shí)未如實(shí)告知的有關(guān)被保險(xiǎn)人的既往病史對(duì)被保險(xiǎn)人最終身故有嚴(yán)重影響。投保后發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。