劉冬鑫老師掩蔽系列文章最后一篇，本篇以圖文+視頻的講解形式徹底幫大家解決純音測(cè)聽中掩蔽難題，以獲得更準(zhǔn)確的聽力圖，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)驗(yàn)配。

作者 | SRnZn

來源 | 聽力那點(diǎn)兒事兒

今天我們來討論掩蔽中的一個(gè)終極話題——掩蔽難題。很多教科書中只提到了這個(gè)概念，但都沒有給出解決方法。掩蔽難題難道真的就是不可逾越的天塹了嘛？人類執(zhí)著追求真理的決心與信念哪里去了？（好了，我們言歸正傳）

▲ 圖1

之前我們談過一側(cè)聽力正常另一側(cè)聽力異常情況下的掩蔽，也討論過相對(duì)好耳有一點(diǎn)小問題時(shí)的掩蔽，那么試想一下圖1的情景，在沒掩蔽時(shí)雙耳測(cè)得的結(jié)果都是傳導(dǎo)性聽力損失，不存在相對(duì)好耳了，該如何進(jìn)行掩蔽？（注意，我并沒有說圖1中雙耳的真實(shí)結(jié)果一定都是傳導(dǎo)性問題，這就是今天我們需要解決的問題）

首先，我們來理解一下這句話，“純音測(cè)試中沒有氣導(dǎo)聽力，其實(shí)只有骨導(dǎo)才是我們的真實(shí)聽力”。表面上看這句話很匪夷所思，怎么會(huì)沒有氣導(dǎo)聽力？那測(cè)出來的氣導(dǎo)閾值是什么鬼？

本質(zhì)上這句話沒有錯(cuò)，我們不妨從聽覺生理的角度來理解。這句話想表達(dá)的是，無論骨導(dǎo)、氣導(dǎo)途徑傳遞聲波，最終都要匯聚到內(nèi)耳，內(nèi)耳就好像一個(gè)聲-電轉(zhuǎn)換裝置，將聲波的機(jī)械能轉(zhuǎn)換為生物電。

因此，骨導(dǎo)反映的是內(nèi)耳的聲-電轉(zhuǎn)換的功能，而氣導(dǎo)反映的是聲波經(jīng)外耳、中耳傳遞至內(nèi)耳的傳遞效率，當(dāng)外、中耳正常時(shí)，氣導(dǎo)等于骨導(dǎo)。換句話說，如果骨導(dǎo)受到影響而變差了，那么氣導(dǎo)也會(huì)相應(yīng)的隨骨導(dǎo)而變差。（牢記這個(gè)結(jié)論，雖然很簡(jiǎn)單，但這是這一期內(nèi)容的核心）

回到圖1的舉例，按照前幾期傳統(tǒng)的掩蔽方法，我們先來試著加一下噪聲進(jìn)行掩蔽。需要注意的是，圖1的結(jié)果說明至少有一側(cè)的骨導(dǎo)閾值是0dB HL，如果掩蔽后雙側(cè)的骨導(dǎo)閾值都比0dB HL差，那么說明肯定存在過掩蔽的問題。

▲ 圖2

我們先暫且認(rèn)為左耳為好耳（圖2），那么需要在左耳的氣導(dǎo)上加窄帶噪聲，初始閾上加10dB HL，這10dB HL的窄帶噪聲僅僅可使左耳的骨導(dǎo)下降10dB HL，而傳遞到右耳卻能形成30dB HL的窄帶噪聲從而影響右耳的骨導(dǎo)，也就是說，目前右耳的骨導(dǎo)最好也只可能是30dB HL。

▲ 圖3

同理，如果把右耳作為好耳（圖3），在右耳氣導(dǎo)上加閾上10dB HL的窄帶噪聲，左耳的骨導(dǎo)最好也只能是30dB HL。

因此，在這種情況下只要閾上加一點(diǎn)噪聲，就會(huì)造成過掩蔽，這就是掩蔽難題。

回憶一下掩蔽的初衷——盡可能的使好耳的骨導(dǎo)變差一點(diǎn)，但同時(shí)不要影響差耳的骨導(dǎo)和當(dāng)前在差耳給的純音。

分析圖2、3的情況可以看出，閾上加了10dB HL的窄帶噪聲，僅僅使好耳的骨導(dǎo)下降了10dB HL，而代價(jià)卻是給差耳帶來了30dB HL的噪聲影響，真可謂得不償失。因此，當(dāng)使用氣導(dǎo)窄帶噪聲，加在有傳導(dǎo)性問題的好耳時(shí)，其掩蔽的效率就會(huì)大大降低，因?yàn)楹枚膫鲗?dǎo)性問題也會(huì)影響氣導(dǎo)窄帶噪聲傳入內(nèi)耳來影響骨導(dǎo)。

那么窄帶噪聲也可以通過骨導(dǎo)振子給聲嗎？——當(dāng)然可以！下面就介紹一種新方法解決雙側(cè)掩蔽難題。

所以閾移，是指通過骨導(dǎo)給窄帶噪聲，噪聲同時(shí)影響雙側(cè)的骨導(dǎo)，再分別測(cè)試兩側(cè)的氣導(dǎo)，觀察氣導(dǎo)閾值有沒有發(fā)生改變。

▲ 圖4

具體操作為，先按常規(guī)純音測(cè)試的步驟測(cè)出雙耳未掩蔽時(shí)的氣、骨導(dǎo)閾值（如圖1），再將骨導(dǎo)振子放置于眉間中心靠上的額頭處，然后戴上氣導(dǎo)耳機(jī)。此時(shí)骨導(dǎo)振子給未掩蔽骨導(dǎo)閾上10dB HL的窄帶噪聲（圖4），然后再重新測(cè)試雙耳的氣導(dǎo)閾值，觀察氣導(dǎo)閾值有無變化。我們假設(shè)以下的情況：

上述現(xiàn)象表明，右耳氣導(dǎo)發(fā)生了閾移，而左耳沒有閾移。結(jié)論是，右耳的真實(shí)骨導(dǎo)為0 dB HL，而左耳的真實(shí)骨導(dǎo)至少在40dB HL以上。因此右耳為一傳導(dǎo)性聽力損失，而左耳可能為感音神經(jīng)性聽力損失（也可能為混合性聽力損失，但是骨導(dǎo)噪聲沒有繼續(xù)加大，因?yàn)橥ǔ９菍?dǎo)振子的給聲強(qiáng)度不會(huì)太大。如果可以的話要繼續(xù)）。

回顧上文提到的重點(diǎn)內(nèi)容——如果骨導(dǎo)受到影響而變差了，那么氣導(dǎo)也會(huì)相應(yīng)的隨骨導(dǎo)而變差，因此右耳的骨導(dǎo)確實(shí)受到了骨導(dǎo)振子給的噪聲的影響，才會(huì)發(fā)生閾移，而左耳的骨導(dǎo)沒有受到影響，就不會(huì)發(fā)生閾移。

再進(jìn)一步推斷，右耳骨導(dǎo)受到了噪聲影響，說明右耳骨導(dǎo)閾值比當(dāng)前的噪聲強(qiáng)度小，換句話說，因?yàn)樵肼暋吧w住”了骨導(dǎo)，才會(huì)使右耳骨導(dǎo)閾值下降（也使右耳氣導(dǎo)下降了）。而左耳的噪聲“蓋不住”左耳的骨導(dǎo)，所以從10至40dB HL，噪聲始終比左耳骨導(dǎo)閾值小，也就不會(huì)影響到左耳的氣導(dǎo)了。

我們?cè)偌僭O(shè)，還是圖1的情況，骨導(dǎo)振子每10dB HL逐步增大窄帶噪聲，如果雙耳的氣導(dǎo)閾值都隨著噪聲的增加而增加，那么說明雙耳的骨導(dǎo)均為0dB HL，均為傳導(dǎo)性聽力損失。那么會(huì)不會(huì)雙耳的氣導(dǎo)閾值隨噪聲的增加都不發(fā)生變化呢？當(dāng)然不會(huì)……因?yàn)槿绻p耳氣導(dǎo)都不發(fā)生變化，說明雙耳的骨導(dǎo)都差，至少差于40dB HL，那么，未掩蔽時(shí)測(cè)出的0dB HL是從哪里來的？

• 上文中假設(shè)，骨導(dǎo)閾上加多少dB噪聲，氣導(dǎo)閾值就下降多少，這一現(xiàn)象的假設(shè)是基于1dB的骨導(dǎo)噪聲會(huì)使氣導(dǎo)閾值下降1dB。而臨床測(cè)試中未必完全符合這一規(guī)律，也許骨導(dǎo)閾上加20dB噪聲，氣導(dǎo)閾值下降15dB；骨導(dǎo)閾上加30dB噪聲，氣導(dǎo)閾值下降20dB。具體的噪聲強(qiáng)度—?dú)鈱?dǎo)下降的比例不是重點(diǎn)，而是要觀察該側(cè)耳是否具有這樣逐步增加骨導(dǎo)噪聲而使氣導(dǎo)閾值逐漸下降的趨勢(shì)。

• 閾移的方法要求患者有較高的配合度。骨導(dǎo)振子戴在額頭中間并佩戴好氣導(dǎo)耳機(jī)后，需要囑咐患者，只聽純音，不分左右，有噪聲的話不要管它。

• 閾移的方法更多的時(shí)候是用來檢驗(yàn)的，還不能達(dá)到精準(zhǔn)測(cè)試。骨導(dǎo)噪聲增加的步長(zhǎng)可以縮短至5dB HL，發(fā)生氣導(dǎo)閾移的當(dāng)前骨導(dǎo)噪聲的強(qiáng)度，即為該側(cè)骨導(dǎo)的真實(shí)閾值。