研究表明，冠狀動脈（冠脈）慢性閉塞病變（chronic total occlusions： CTO ）的血運重建可顯著改善患者預后 ［1,2］。近幾年， 隨著介入器具及治療策略的進展，CTO 介入治療成功的比例越來越高，本文對CTO介入治療策略做一綜述。

1.CTO 血運重建的適應癥

    對于CTO病變的介入治療，2011ACC指南為Ⅱa類推薦，2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南為ⅡaB類推薦。介入治療的適應癥為: 優(yōu)化藥物治療仍不能控制的心絞痛、閉塞病變形態(tài)適宜介入治療、無創(chuàng)檢查顯示病變血管所支配的區(qū)域出現(xiàn)大面積的心肌缺血性改變、重要功能血管及血管近端發(fā)生病變者。

2.預測CTO病變開通的因素

    研究表明［3］決定CTO病變具體治療策略的因素有：臨床特征如年齡、心臟功能、合并疾?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I功能不全、慢阻肺等）；血管解剖學特征以及不良事件發(fā)生率的預估等。血管解剖特征包括閉塞近端、閉塞段內(nèi)、閉塞遠端和側支循環(huán)部分，前三者決定于正向治療的成功率，后者對逆向介入至關重要。同時閉塞時間、長度、形態(tài)、迂曲、有無分支血管、橋側支情況及鈣化程度等對PCI成功與否有重要的影響。血管迂曲將增加導絲穿透血管壁的風險［4］，鼠尾狀的閉塞段血管具有較高的手術成功率，而橋側支且其呈“水母頭”樣，其 PCI 成功率低，易發(fā)導絲穿孔等。靶病變位于開口部位的CTO病變、迂曲病變、鈣化病變PCI成功率也低。

    目前，一些評分方法影響CTO病變的手術策略。J-CTO 評分（日本多中心慢性完全閉塞注冊研究）[5]（包括：病變長度>20 mm、鈣化、成角>45°、鈍頭樣閉塞(Blunt stump)、首次治療失敗。其從J-CTO registry中發(fā)展得來，是一種評估CTO-PCI難易程度的方式 ，一般認為0分容易，90%可以30分鐘內(nèi)導絲成功通過閉塞病變，1-2分中等難度，≥3分非常困難，成功率低。此評分一經(jīng)推出便被廣泛應用，具有較高的臨床應用價值。但是經(jīng)臨床應用逐漸發(fā)現(xiàn)J-CTO評分的局限性，特別是缺少了對側支循環(huán)的評價，因此并不十分適合要進行逆向治療的病例。近一年來逐漸出現(xiàn)了幾種新的CTO PCI評分方法，如Progress CTO評分、ORA評分等。其中Progress CTO評分特別將側支循環(huán)是否適合介入器械通過作為一項重要指標，使術者在術前對于CTO病變有了更加全面的了解。 Progress CTO[6]是一項CTO PCI的前瞻性注冊研究，總共762名研究對象。多變量分析最終確定了4個手術失敗的獨立預測因素，包括近端纖維帽模糊不清、沒有適合介入器械通過的側支血管、閉塞段迂曲和閉塞病變位于回旋支，每個因素計為1分，相比于J-CTO評分更加簡單，尤其是對逆向操作的可行性的評估更加符合CTO hybrid PCI治療理念。Galassi[7]等發(fā)現(xiàn)，ORA評分較高提示PCI治療的技術成功率，其評價內(nèi)容包括開口處病變、Rentrop分級和年齡：年齡＞75歲—1分；開口處病變—1分；Rentrop＜2—2分。研究顯示，ORA評分模型的區(qū)分能力優(yōu)于J-CTO評分，且簡單、便于記憶，可與J-CTO評分聯(lián)合使用。

3.CTO病變的開通策略

    目前，對于CTO病變常用的有四種開通方法，即正向導絲開通 (Antegrade Wire Escalation：AWE)、逆向導絲開通 (Reversal Wire Escalation：RWE)、正向內(nèi)膜下回真腔 (Antegrade Dissection Re-Entry Techniques：ADR)、逆向內(nèi)膜下回真腔 (Reversal Dissection Re-Entry Techniques：RDR)（見圖一）。而開通策略多采用Hybrid策略（圖二）[8]。

圖1.CTO病變常用的四種開通方法

圖2. Hybrid策略治療CTO病變

Hybrid策略是先行雙側造影，重點評估CTO病變四項關鍵血管造影特點：近端纖維帽的特征、位置，是否能夠明確CTO的起始部；病變長度是否大于20mm；閉塞遠端血管的大小和特征，血管是否存在病變，有無存在臨床意義的分支；有無介入意義的側支循環(huán)，了解有無進行安全有效的逆向技術的可能性。在了解四項特征的基礎上制定初步策略和各種技術的可能性的等級排列順序。

    CTO hybrid PCI強調正向技術/逆向技術，導絲升級技術/夾層再入技術這幾種技術策略之間可以相互轉換，以追求較高的CTO開通率，同時減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術時間、降低放射線曝光劑量。因此在進行CTO hybrid PCI之前需要對冠狀動脈病變的影像進行全方面的評估，為可能實施的正向/逆向手術做好充分的準備。

4.正向介入治療

    正向開通策略的適應證為：近端纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20mm）；如果閉塞段較長（＞20mm），遠端纖維帽后病變相對較輕且分支清楚首選正向導絲再進入技術（ADR）。正向技術( antegrade technique) 主要包括: 平行導引鋼絲技術( parallel wire technique) 、 “蹺蹺板”導引鋼絲技術( see-saw technique) 、內(nèi)膜下尋徑重回真腔（Subintimal Tracking and Re-entry，STAR）技術、CART技術（控制性正向、逆向導引鋼絲內(nèi)膜下尋徑技術，Controlled Antegrade and Rretrograde subintimal Tracking，CART)、邊支技術、微孔道尋徑技術( micro-channel stracking technique)、血管內(nèi)超聲指引下正向介入技術、Bridge Point技術等。

4.1平行導絲技術（parallel wire technique） 對于CTO病變，導絲不可避免進入假腔，此時即使退出導絲重新塑形或換用不同的導絲，往往還是容易進入假腔，此時可應用平行導絲技術，即第一根鋼絲進入假腔時，但可以明確導絲偏離的部位及方向，此時保留第一根鋼絲于原來的位置作為路標，然后插入第二根鋼絲嘗試從其它方向進入血管真腔的一種導絲技術。當然第一根鋼絲同時其也封住了假腔的入口，拉直了血管的形狀，從而使第二根鋼絲更易進入血管真腔。需要注意的是第二根鋼絲的硬度要高于或至少等于第一根鋼絲，而尖端塑形的長度及角度要不同于第一根鋼絲。如果第一及第二根鋼絲均進入假腔，也可以運用第三根鋼絲進行平行鋼絲技術。

4.2“蹺蹺板”導引鋼絲技術（seesaw technique） 與平行鋼絲技術類似，但同時使用兩根微導管或 OTW 球囊，兩根導絲相互參照，從兩根微導管更換導絲進行操作，優(yōu)點是兩根鋼絲不易發(fā)生纏繞、交換鋼絲方便、尋找真腔幾率增加，缺點是病變血管假腔可能被擴大。

4.3  STAR技術（subtimal tracking and rentry）  復雜CTO病變行PCI時，常常出現(xiàn)導絲進入血管內(nèi)膜下形成假腔或各種器械及技術均不能開通的情況，此時可考慮STAR技術。正向介入時人為造成內(nèi)膜下鈍性撕裂或假腔，使導絲穿過內(nèi)膜或假腔的同時也跨越了閉塞段再次進入血管真腔，在內(nèi)膜下進行球囊擴張術及支架術，提高了手術成功率，但邊支血管發(fā)生閉塞率也增高。此技術最初是Colombo A等將其應用于冠脈介入治療，技術方法是利用Knuckle（彎曲）技術，即將內(nèi)膜下Knuckle（彎曲）的導絲（一般為多聚物涂層導絲）強力向前推進，造成鈍性撕裂，直至遠端撕裂回真腔，Knuckle導絲因頭端呈鈍形一般較難進入分支，因此通常是在分叉處撕裂回真腔。這種方法成功與否取決于遠端血管的分支及迂曲程度，難于控制，并易導致分支過多丟失，因此盡量避免在前降支CTO中使用，有可能會造成間隔支和對角支的丟失，同時發(fā)生穿孔、支架內(nèi)血栓及再狹窄率也較高。

4.4  Contrast-guided STAR技術 Carlino M等改良了STAR技術，因此也稱為Carlino改良方法,此技術將微導管沿進入內(nèi)膜下的導絲送入夾層內(nèi)，從微導管內(nèi)以較高壓力注射造影劑，通過對比劑的前向液壓修飾閉塞段內(nèi)相對疏松組織，使得CTO病變近端產(chǎn)生夾層，同時通過對比劑在局部滯留可指導導絲走行方向，小心的操作導絲重新進入真腔，因此又稱為造影劑引導的STAR技術，相比于傳統(tǒng)STAR技術，操作相對溫和。

4.5 Mini-STAR技術 是一種改良的STAR技術，指在CTO病變近端制造小的夾層，然后用較硬的鋼絲通過病變。主要是利用較軟的親水涂層導絲，例如Fielder FC或是XT，在尖端1-2mm處塑一個45-50度的第一彎，在3-5mm處再塑一個15-20度的第二彎，在微導管的輔助下，先用導絲嘗試能否進入微通道，如果不成功，稍用力向前推進使導絲形成一個J型彎，繼續(xù)沿閉塞段的內(nèi)膜下前進，在通過閉塞段后重新扎回真腔。但Mini-STAR技術的成功率以及開通后的長期預后均有待進一步研究。

4.6 CART技術  技術步驟為:逆行導引鋼絲經(jīng)側支血管進入閉塞病變遠端血管，然后逆行穿過遠端纖維帽進入閉塞病變內(nèi)。如果逆行導引鋼絲進入血管內(nèi)膜下，則沿逆行導引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊（直徑為1.25mm-1.3mm）全程低壓力擴張（2-4atm，一般≤3atm）側支血管。然后根據(jù)閉塞血管直徑，選用2.0mm或2.5mm OTW球囊至閉塞病變遠端，以3-6atm擴張，為了保證該擴張部位保持開放狀態(tài)，需把該球囊留置在此處。最后操控已進入血管夾層的前向導引鋼絲進入逆行導引鋼絲形成的夾層內(nèi)，最終進入血管遠端真腔。由于CART技術復雜，目前已少使用。

4.7“邊支”技術（side branch technique） 前向技術時經(jīng)常出現(xiàn)導絲穿過纖維帽進入閉塞段遠端血管分支，而不能通過遠端纖維帽，此時可以用1.5mm的球囊擴張邊支開口，然后再調整導絲或進入第二根導絲，以到達遠端主支血管。需要注意的是要確保鋼絲在邊支真腔內(nèi)，不宜用較大的球囊。過支技術的做法有：一是第一根鋼絲僅僅作為一種標記，然后操作鋼絲前行。二是對近端閉塞段進行擴張，方便送入第二根鋼絲。三是需借助 CrossBoss導管或Stingray 球囊的“正向撕裂后再次進入”技術。四是運用雙腔微導管導入另一根鋼絲。

4.8 微孔道尋徑技術: 選用頭端呈錐形的軟導絲或不呈錐形的“Polymer Jacket”導絲，Fielder、Fielder FC、Pilot 系列導絲，在微導管的支撐下，小心操作前行，使導絲走行在血管內(nèi)膜下，不會產(chǎn)生大的假腔及夾層，對血管壁的損傷小，不易穿透血管壁，弊端是手術操作時間長，輻射增加。

4.9 血管內(nèi)超聲指引下正向介入治療 在閉塞段近端有分支血管并可容納超聲導管的前提下，血管內(nèi)超聲對導絲穿透CTO病變近端纖維帽具有重要的指導作用。另外，對于進入內(nèi)膜下的導絲，在小球囊擴張后經(jīng)假腔內(nèi)直接送入血管內(nèi)超聲導管，在IVUS圖像的引導下有助于導絲再次穿入真腔血管［9］ 。

4.10 Bridge Point技術： 在傳統(tǒng)CTO介入治療中，導絲一旦進入假腔后再回真腔是非常困難的。Bridge Point系統(tǒng)是一款正向夾層重回真腔（ADR）的專用器械，為開通CTO病變開辟了一條新的道路，該系統(tǒng)將ADR術式標準化和程序化，解決了導絲進入假腔后重回真腔的技術難點。FAST-CTOs 實驗[10]評價3種新型器械開通CTO病變的有效性和安全性，選擇了147 名患者，150 個CTO病變, 結果示BridgePoint 器械通過CTO病變的總體通過率為77%，明顯高于之前的研究結果，隨著術者對BridgePoint技術的熟練掌握，在后半期的實驗中，成功率從67%提高至87% 。BridgePoint技術的應用使成功率提高，但沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。FAST-CTO 研究中，51%CTO病變只需要CrossBoss? 導管就可以在真腔中成功通過病變 。49%CTO病變需要CrossBoss Catheter和Stingray? 器械聯(lián)合使用。

CrossBoss^TM穿透導管是一種６F外徑OTW型導管，頭端為1.0mm的圓形無創(chuàng)設計，導管內(nèi)部可兼容0.014導絲，外徑與6F指引導管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控裝置有助于實現(xiàn)導管的快速旋轉，可以把血管的三層結構進行鈍性分離[11]，且血管穿孔風險低。當穿透導管的頭端越過閉塞病變段以后，可采用Stingray^TM球囊及Stingray^TM專用鋼絲重進真腔。Stingray^TM球囊為1ｍｍ扁平球囊，扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時可以環(huán)抱血管。頭端有三個端口，遠端端口用于推進球囊到位，其他兩個端口是一個方向完全相反的導引鋼絲出口，當導引鋼絲進入血管假腔后，植入Stingray^TM球囊，當球囊膨脹時，由于自適應使得一個端口朝向外膜，而另一個必面向真腔，術者可通過兩個不透光的標記帶實現(xiàn)精準定位。然后送入Stingray^TM導絲，其是較硬質的成角導絲，尾端有一個長度為0.18mm直徑0.009mm的細針，可以通過該探針使導引鋼絲重新進入真腔。研究示成功率高、并發(fā)癥低[12]。

5 逆向介入治療

    逆向開通策略的適應癥為：病變近端血管細小、扭曲形成橋側支，長CTO病變，口部無殘端病變及分支附近無殘端病變，有較好的側支血管。

    由于 CTO 病變兩端血流剪切力大小不同，會在病變近端形成高密度纖維帽，由于CTO病變遠端僅接受側支血管供血，壓力較小 ［13］ ，因此纖維帽相對柔軟而容易刺入［14］，此種病變特性為 CTO 病變逆向性技術開通提供了理論基礎［15］。而逆向介入治療開辟了CTO 病變治療的新局面［16］ ，目前也已成為CTO病變常用的技術，當正向技術半小時左右不能成功時，如側支循環(huán)較好要及時轉換成逆向技術， 而對于有經(jīng)驗的術者，如判斷正向介入困難較大也可以首選逆向介入治療或逆向技術 ( retrograde technique)。正向、逆向技術聯(lián)合使用，可以使 CTO 的 PCI 成功率明顯提高，無論正向逆向，對側造影至關重要，甚至會成為決定手術是否成功的關鍵所在［17］。一般認為選擇間隔支動脈作為側支通道［18]PCI 的成功率高且風險低。同時，逆向導絲經(jīng)心外膜的側支循環(huán)血管開通ＣＴＯ病變也已是臨床受歡迎的策略。

5.1通過側支循環(huán) 通常采用軟導絲聯(lián)合微導管，在微導管支撐下，導絲通?？煽邕^側支到達CTO病變閉塞段遠端血管。導絲通常選用Sion系列，頭端塑形采用“１mm／90 °”原則，即頭端１mm彎曲成90°，推送微導管跟隨導絲到達閉塞段遠端。微導管不能通過側支血管的方法包括： 運用支撐力更強的指引導管、更換微導管（即使是同一類型微導管，更換新的微導管也可能獲得更高的通過率）、應用小球囊低壓力擴張側支血管（通常選用1.0～1.25mm球囊、壓力１～４atm 擴張）、運用Guideliner導管加強支撐力，如仍不能通過則應選擇其它側支。

3.2 逆向導絲通過技術 逆向導絲通過側支血管后以微導管造影了解逆向血管形態(tài)，然后將親水涂層導絲如 Fielder -XT或Pilot系列或Miracle系列、Conquest系列、Progress系列導絲沿微導管送入，嘗試將導絲逆向通過閉塞病變的遠端到達近端病變血管真腔，靶病變介入成功率高。因此逆向導絲通過技術與前向技術相似,但導絲通過病變的阻力較小,導絲選擇應從中軟度開始,逐漸增加導絲硬度。

5.3導引鋼絲對吻技術 (Kissing wire technique，KWT) 操控導引鋼絲逆行通過側支血管，到達閉塞病變遠端，該導引鋼絲并不通過閉塞病變，僅僅作為前向導引鋼絲行進方向的標記，前向導引鋼絲在逆行導引鋼絲的指引下通過閉塞病變到達血管遠端。 或逆行導引鋼絲通過閉塞病變后，前向導引鋼絲以逆行導引鋼絲作為標記物，并沿著逆行導引鋼絲形成的通道進入遠段血管。或交替操控正向和逆向鋼絲，互相作為參照標記使正向鋼絲沿著逆向鋼絲的路徑通過病變。此技術可減少造影劑的用量，但需要多角度照射，以避免“盲 區(qū)”的出現(xiàn)，所以射線輻射量較大，成功率較低。

5.4 爪扣導引鋼絲技術 (Knuckle wire technique， KWT) 逆行導引鋼絲進入血管內(nèi)膜下，然后操控該導引鋼絲使其頭端形成一環(huán)狀，逆行通過閉塞段，然后操控前向導引鋼絲進入該假腔，從而到達遠端血管真腔。 該技術有些類似于STAR技術，不同的是由于閉塞遠端血管段無血流，所以該夾層不會向血管遠端發(fā)展，從而不影響閉塞病變遠端正常血管節(jié)段。 該技術也與CART技術不同的是：不需要使用球囊對側支血管及血管夾層進行擴張。爪扣導引鋼絲技術中通常使用頭端較軟的親水涂層導引鋼絲。

5.4反向CART技術: CART技術由于技術復雜且風險較大而較少應用,但反向CART技術即當逆向與前向導絲均走于內(nèi)膜下時盡量讓兩根導絲相互靠近并經(jīng)多體位投照證實有相互交匯時，經(jīng)正向導引鋼絲送入球囊擴張閉塞病變,造成一個假腔，然后操控逆向鋼絲進入該血管假腔，繼而進入近端血管真腔，即在正向導絲上進行球囊擴張形成假腔，增加逆向導絲通過并到達近端真腔血管的成功率 ［19］，因技術相對簡單而臨床經(jīng)常應用。其關鍵是逆向操作的導絲要準確進入前向球囊擴張后形成的血管假腔。在使用反向CART技術時，建議經(jīng)前向導引鋼絲放入IVUS導管至血管夾層內(nèi)，然后在IVUS的指導下調整逆行導引鋼絲的前進方向，確保導引鋼絲進入近端血管真腔，從而完成介入治療。但由于正向球囊擴張造成的假腔越大，逆向導絲進入假腔后到達近端真腔的難度也越高，針對上述現(xiàn)象，近期又提出了“當代反向CART技術”，包括：為了避免由逆向導絲導致的假腔形成，可提前進行正向球囊擴張；正向擴張球囊直徑建議小于既往推薦的尺寸，通常選用2.0～2.5ｍｍ直徑的球囊；在正向球囊擴張的同時，操作逆向導絲沿球囊方向行進；在正向球囊解壓的同時，操作逆向導絲沿球囊方向行進。此時即使逆向導絲進入了假腔，正向球囊的擴張力也可減小假腔的范圍與大小。進行這種操作時，逆向導絲需選用操控性好的導絲，如Gaia系列。逆向導絲通過閉塞段的方法還包括血管內(nèi)超聲指引下穿刺、Knuckle導絲技術等。

5.5 逆向導絲進入正向指引導管及軌道的建立 逆向導絲進入正向指引導管的常用方法包括：操控導絲直接進入、導絲到達主動脈內(nèi)應用圈套器抓捕、應用“子母導管”技術或Guideliner導管改善正向指引導管的同軸性及進入冠脈內(nèi)的深度后，接受逆向導絲進入。逆向導絲進入正向指引導管后，后續(xù)步驟為推送逆向微導管進入正向指引導管。這一過程通常需要在正向指引導管內(nèi)應用球囊錨定住逆向導絲，并增加系統(tǒng)支撐力之后進行。通常舒張期推送阻力更小，在推送過程中嚴密觀察心電監(jiān)護中心率、血壓以及患者癥狀。當微導管通過閉塞病變后至指引導管時可采用反向微導管及正向球囊擴張技術 (Back-End ballooning + MC reversal)或正逆向微導管對吻鋼絲技術(Rendezvous or Bridge wire technique)。反向微導管及正向球囊擴張技術為當微導管通過閉塞病變后，抽出逆行導引鋼絲，更換為300cm的導引鋼絲。將300cm導引鋼絲經(jīng)微導管逆行至前向指引導管內(nèi)，并繼續(xù)前送至指引導管末端的Y-管（Y-adaptor）然后送至體外。撤回微導管，經(jīng)300cm導引鋼絲的頭端送入球囊擴張閉塞病變，然后經(jīng)該導引鋼絲前向送入微導管通過閉塞病變，從逆行指引導管內(nèi)撤出300cm導引鋼絲。經(jīng)微導管前向放入冠脈介入治療常用導引鋼絲如BMW、Runthrough、Renato等，撤出微導管，然后按照冠脈介入治療常規(guī)方法完成閉塞病變的介入治療。該方法使建立正向軌道更為簡單，成功率也相當高，但建立軌道后所提供的支撐力不及應用長導絲建立的軌道。正逆向微導管對吻鋼絲技術時兩個微導管Tip吻合點必須放在前向指引導管的彎曲部位處。正向軌道建立后，近年來更為強調血管內(nèi)超聲指導支架置入［20]。

    總之，CTO 病變在血運重建策略的選擇上，必須對患者進行綜合評估，權衡利弊選擇個體化治療，以達到患者治療效益和質量的最大化。術前對病變的仔細觀察、入路和器械的選擇、導絲的選擇與操作等與成功率密切相關。而正確的策略選擇仍然是第一位的，多種技術的融合，即Hybrid策略才會真正提高手術成功率。但即使技術再熟練也會遭遇失敗，失敗了知道為什么失敗才會成功，成功了知道為什么成功才會使成功可重復。

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