中醫(yī)家推薦

不言辨證論治的中醫(yī)是偽中醫(yī)，但是你的辨證論治是真的對(duì)了嗎？本文黃波老師結(jié)合臨床案例，展現(xiàn)了規(guī)范化辨證論治的基本操作過程。相信大家學(xué)習(xí)后會(huì)對(duì)辨證論治的基本步驟有更清晰的認(rèn)識(shí)。

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大家好，這堂課分享一下個(gè)人關(guān)于中醫(yī)辨證論治過程的感受。之前的老師已經(jīng)講過很多關(guān)于辨證論治的內(nèi)容了，包括辨證目標(biāo)、辨證體系，鑒別診斷，治療等內(nèi)容。我這里主要從另外一個(gè)角度來談?wù)勔?guī)范化辨證論治的基本過程。

內(nèi)容主要分三大塊，但是由于時(shí)間關(guān)系，我主要分享前面兩部分，第一部分是講臨床診治中的常見現(xiàn)象，第二部分則具體講我們這邊對(duì)規(guī)范化辨證論治基本過程的認(rèn)識(shí)。

臨床上中醫(yī)辨證論治方式大概可以歸為三種，第一種就是抓主病。什么叫“抓主病”？一個(gè)病人來了，首先通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診查手段得出西醫(yī)診斷，比如說上呼吸道感染、急性胃炎、闌尾炎等等。這里舉一個(gè)我們最常見的例子，泌尿系結(jié)石。在?？崎T診，一個(gè)?？漆t(yī)生要在有限的時(shí)間內(nèi)看很多這樣的病人，很難做到對(duì)每個(gè)患者都望聞問切，詳細(xì)地辨證論治，抓主病是個(gè)比較高效的方法?；颊呤敲谀蛳到Y(jié)石，那大概分析下，屬于濕熱證，熱象不重的，偏濕多一點(diǎn)或者偏瘀多一點(diǎn)，不是急性發(fā)作。我們醫(yī)院有兩個(gè)方，分別叫尿石一號(hào)、尿石二號(hào)，這兩個(gè)方是已經(jīng)做好的。病人來了之后，大概分析下適合吃尿石一號(hào)還是尿石二號(hào)。這是一個(gè)臨床普遍存在的客觀現(xiàn)象，很多科室都存在這種現(xiàn)象，針對(duì)某一病種制定幾個(gè)固定藥方。如果一天收五個(gè)病人，單純完善病歷工作量都很大，很難做到給每個(gè)病人精細(xì)地開中藥，不是不想做到，而是真是很難做到。那你說這種現(xiàn)象有沒有效果呢？你們覺得有沒有效果？可以肯定地告訴大家，是一定有效果的，但是這個(gè)效果有效率是多少呢？可能很多文章會(huì)說是百分之九十多、八十多，但事實(shí)上是很難做到這么高效的，因?yàn)檫@種辨證論治相對(duì)來講是一個(gè)比較粗線條的劃分，適應(yīng)面廣，但精準(zhǔn)不高。很多人到臨床就會(huì)覺得學(xué)中醫(yī)好像蠻簡(jiǎn)單的，但是要達(dá)到滿意的療效不容易。

還有一種現(xiàn)象很常見——西醫(yī)用中藥。我們學(xué)中醫(yī)的在醫(yī)院里面經(jīng)常要開西藥，但其實(shí)在西醫(yī)院，很多純西醫(yī)也會(huì)開中成藥。比如清開靈、炎琥寧，一個(gè)是口服，一個(gè)是針劑，兩個(gè)代表?，F(xiàn)在去兒童醫(yī)院看病，比如上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎、急性咽炎、急性胃腸炎或者咳嗽、肺炎等，你會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的診斷過程全是西醫(yī)的，但是最后開的處方里面，很大概率會(huì)有中成藥。尤其是病毒感染的，因?yàn)榧?xì)菌感染還有抗生素這個(gè)選擇，而病毒感染基本上沒有什么特效藥物。像清開靈顆粒、炎琥寧、痰熱清、喜炎寧等等這些中成藥，在西醫(yī)臨床上用得非常普遍。你說，這個(gè)東西有沒有效？肯定有效果，那你說這個(gè)有效率是多少？沒有統(tǒng)計(jì)過。他們是怎么使用這個(gè)中成藥的呢？他們并不會(huì)看什么寒、熱、濕、表、里。我們中成藥制劑的說明書有個(gè)特點(diǎn)——上面寫著適應(yīng)癥，比如它會(huì)講這個(gè)藥是針對(duì)風(fēng)熱感冒，見有咳嗽、咽痛、口渴等等癥狀，但是它同時(shí)還會(huì)加一個(gè)西醫(yī)的病名在上面，比如急性咽炎，急性支氣管炎，而西醫(yī)用這種成藥的指導(dǎo)思想就是看上面的西醫(yī)病名是什么。我們真正專業(yè)的中醫(yī)生就會(huì)發(fā)現(xiàn)，一個(gè)急性呼吸道感染，或者急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎，它們的病因有時(shí)候不是單純的一個(gè)熱，很多人表現(xiàn)是發(fā)燒怕冷無汗，可能還有身倦，苔厚膩，在這種情況下使用這類中成藥就不能取得預(yù)期的效果。所以在真正臨診之后，你們會(huì)發(fā)現(xiàn)，好多患者打了針吃了藥，但效果并不好的，這種病人多數(shù)病因都不單純。如果病因純粹是熱，其實(shí)西藥治療效果也是很快的。經(jīng)過西醫(yī)篩查一遍，單純病因的病患都好了。剩下病情反反復(fù)復(fù)纏綿難愈的，接觸到了，你就會(huì)感慨西醫(yī)效果不穩(wěn)定，其實(shí)也不能這樣想。這個(gè)時(shí)候中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)就出現(xiàn)了，也就是辨證論治的優(yōu)勢(shì)。其實(shí)這也是一種非常粗線條的辨證論治，只是臨證效果不高。這是非常普遍的一種現(xiàn)象。

再舉個(gè)例子，大家都知道藿香正氣水，對(duì)吧。老百姓都知道是治療中暑的，以至于只要是中暑都用藿香正氣水。但我們知道，從專業(yè)的角度講，藿香正氣水的適應(yīng)癥是什么？外寒內(nèi)濕，甚至是偏重于寒濕、濕滯。但是我們臨床上見到的很多中暑并非都是這種表現(xiàn)，所以其實(shí)臨床很多人都是誤吃藿香正氣水，大部分人都是夏天感冒沒勁了，發(fā)燒了，汗不得出了，不管里面有沒有暑熱，都喝藿香正氣水。不要說是普通老百姓，就是我們身邊的一些專業(yè)醫(yī)生，有時(shí)候同樣會(huì)犯這種錯(cuò)誤。這也是一種比較粗線條的辨證論治。

第二種辨證論治方法，這種就相對(duì)更專業(yè)了——抓主癥。它不單純是辨病，或者說是在辨病的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步細(xì)化，要審證求因，問病位、病機(jī)是什么。但不是什么病都是很單純的。不是所有病人都是說“醫(yī)生，我發(fā)燒，無汗，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”，一摸脈，脈浮緊，典型麻黃湯證。很多人發(fā)燒沒有汗，但是他也不怕冷，這是寒還是熱？他說有一點(diǎn)口渴，里面好像有一點(diǎn)熱，但舌苔又是白的，舌質(zhì)又不紅。有時(shí)候寒熱都分不清楚，臨床經(jīng)常有這種現(xiàn)象。這個(gè)時(shí)候就出現(xiàn)了一種方法，叫做抓主癥。這個(gè)病人要是從頭到腳都有不舒服，特別是老人家，本身基礎(chǔ)病就很多，你問他哪里不舒服，頭痛、胸悶、肚子痛，從頭到腳都是不舒服，這個(gè)時(shí)候就抓主癥——你最難受的是哪里或者你當(dāng)前最需要解決的問題是什么？比如說，很常見的小柴胡湯，但見一證便是，胸脅苦滿，默默不欲飲食，往來寒熱，心煩喜嘔等等癥狀，只要有其中一個(gè)，就重點(diǎn)考慮是不是有少陽(yáng)小柴胡湯證。教材上對(duì)小柴胡湯病因的認(rèn)識(shí)是很模糊的，書上叫邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利。這個(gè)邪到底是什么邪？風(fēng)寒熱濕？沒說。大家課后可以思考一下，這種情況會(huì)出現(xiàn)很大的辨證誤差，誤診率其實(shí)是很高的。

再舉個(gè)例子，曾經(jīng)一次晚班的時(shí)候，一個(gè)年輕女性患者來診，說她從泰國(guó)旅游一個(gè)星期后回來，出現(xiàn)惡心想嘔，胃不舒服，吃飯也不是很好，就這樣一個(gè)描述。而且她還找了一個(gè)中醫(yī)開了一個(gè)方子吃了，緩解了兩天，但是這兩天又來了，這怎么辦呢？主癥是嘔吐，會(huì)不會(huì)很迅速想到可能是少陽(yáng)，用小柴胡湯呢？這時(shí)候可能在思考有哪些嘔吐有關(guān)的方證。但在這里我想告訴大家的是，最后我讓這個(gè)病人去驗(yàn)了個(gè)尿，結(jié)果是她已經(jīng)妊娠八周了，正好是妊娠反應(yīng)。

又比如咳嗽、咽痛，咽中異物梗阻感，臨床很常見的，這種病位一般在哪里？一般常規(guī)來講是不是太陰肺？從肺論治。但是在這里我要提的是，《內(nèi)經(jīng)》里有這樣一段話：“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹?！笔遣皇呛芟襁@個(gè)描述啊？這種情況要考慮從心論治，咳嗽伴胸口疼痛，《內(nèi)經(jīng)》里叫心痛，患者描述就是心口、胸口疼痛，臨床上這種病人很多。如果脈象支持病位在心的話，按照《內(nèi)經(jīng)》的說法，病在臟者，刺輸穴，此時(shí)你如果刺心經(jīng)的輸穴神門，真的可以體會(huì)到什么叫做豁然而愈。這一條條文，我在臨床是試驗(yàn)了很多次的，經(jīng)得起考驗(yàn)。但不是說所有的都是從心論治的，《內(nèi)經(jīng)》里面講十二經(jīng)都跟咽喉有關(guān)系，所以說，抓主癥有時(shí)候還是會(huì)有一定的誤診率。證是無窮的，方是有限的，也就是說方證很難一一對(duì)應(yīng)，或者說很難百分百覆蓋，尤其是內(nèi)傷雜病，或者老年病，素體諸病纏身的，發(fā)現(xiàn)身上寒熱虛實(shí)表里都有，氣分血分都有，這種病怎么辦？抓主癥很困難。下面大家再看一個(gè)病例，這個(gè)病例選自蒲輔周老先生的醫(yī)案。你們認(rèn)為這個(gè)病如何辨證論治？

一個(gè)小孩子，發(fā)燒三天入院，西醫(yī)診斷考慮是肺炎。蒲輔周老先生當(dāng)時(shí)會(huì)診的時(shí)候，小孩子表現(xiàn)是高熱，嗜睡，神昏，反應(yīng)遲鈍，但還沒有到完全昏迷的狀態(tài)，無汗，稍微咳嗽兩聲，有點(diǎn)氣喘，呼吸比較快，嘴巴很干，口渴，想喝水。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈浮數(shù)?？吹揭粋€(gè)高熱神昏，意識(shí)都快不清楚的小孩子，我們是不是很容易會(huì)想到熱入心包??？是不是要醒神開竅？這應(yīng)該是比較多數(shù)的一種認(rèn)識(shí)。但是蒲老沒有這樣做，這人的舌質(zhì)沒有紅絳，蒲老認(rèn)為關(guān)鍵病因是表邪郁閉，風(fēng)溫上浮，治療用辛涼清透的方法。初診用的桑菊飲化裁，加點(diǎn)蔥白、豆豉。前后兩診都是用辛涼疏透的藥物，因?yàn)榘l(fā)熱的主因是表未解。所以抓主癥有時(shí)候會(huì)引導(dǎo)我們形成錯(cuò)誤的思維。

上一個(gè)月我們科里有兩個(gè)非常典型的病例。一個(gè)非常年輕的男子，外感發(fā)燒，燒到39℃、40℃，無汗，常規(guī)抗感染處理，沒有中醫(yī)解表，患者很快就臟器功能衰竭、熱入心包、神志昏迷，最后氣管切開插管了。后來通過醫(yī)生的不懈努力，最后救回來了。還有一個(gè)是六十多歲的老人，平時(shí)就有COPD（慢性阻塞性肺炎）基礎(chǔ)病史的，也是感冒發(fā)燒，39℃，無汗，當(dāng)時(shí)及時(shí)地用了中藥干預(yù)，出了汗，表解了，一天就退了燒。這個(gè)病人雖然也出現(xiàn)了出血傾向，血小板降到很低，當(dāng)時(shí)都考慮要準(zhǔn)備輸血了，下病危通知，但發(fā)現(xiàn)這個(gè)人病邪始終在氣分流連，一直沒有深入到厥陰、營(yíng)血分去。雖然血小板降到好低，我們還擔(dān)心會(huì)出血，但這個(gè)病人始終都沒有出血。當(dāng)然了，西醫(yī)是不太認(rèn)可這種說法的。這兩個(gè)病人，一個(gè)解表，一個(gè)不解表，預(yù)后會(huì)相差這么大？從中醫(yī)的角度來講確實(shí)如此，解表非常重要。

我們來到這里的目的，是學(xué)習(xí)規(guī)范化的辨證論治。劉老師講課其實(shí)有點(diǎn)陽(yáng)春白雪的感覺，他是從理，從一個(gè)較高的角度去探討辨證論治，而不是具體講某方治某病效果很好。如果你真正按照這一套做下去，前期會(huì)比較難，感覺好多東西做不下去，因?yàn)橹R(shí)的空白。但是長(zhǎng)此以往堅(jiān)持做下去，你的感覺就不一樣了。

下面我們講第二部分——辨證論治的基本步驟，即一個(gè)規(guī)范化的辨證論治應(yīng)該是具有哪些步驟。跟過劉老師門診的都知道，劉老師看病其實(shí)是比較慢的，尤其問診特別詳細(xì)。他從來不提倡一個(gè)上午看八十號(hào)、一百號(hào)，其實(shí)劉老師要看絕對(duì)可以看，但是他控制了人數(shù)，一個(gè)上午是看20到30人左右。他問診問得很詳細(xì)，因?yàn)樗奶?hào)很難掛，普通的感冒發(fā)燒都不會(huì)找他，一般來的病人都是病情纏綿、難治的。你想想，這么多年的病，只看五分鐘，恐怕病史都沒有了解。所以劉老師門診是有控制時(shí)間的，特別是初診的病人，問診很詳細(xì)，來龍去脈一定要搞清楚。中醫(yī)診治疾病辨證論治時(shí)間長(zhǎng)，但如何進(jìn)行辨證論治，各有說法，基本程序也不一定規(guī)范，這里不討論其他的。我們就介紹下劉老師的規(guī)范化的辨證論治應(yīng)該具有的步驟。

在這里顯示是十步，有的可能會(huì)顯示十二步，但是總體都是一樣的。第一步，初步診察；第二步，確定主訴，第三步，定向診察；第四步，明確病理要素；第五步，統(tǒng)一關(guān)系；下面就是確定證名，確定病勢(shì)，然后治療決策，選方用藥，最后還有一個(gè)療效反饋。就分為這十步。我們現(xiàn)在以一個(gè)病例為例，來探討一下辨證論治的十步具體是什么意思。

第一步，初步診察。什么叫初步診察？初步診察就是要注重整體，突出表現(xiàn)，要注意客觀的反映。什么意思呢？有時(shí)候病人一來，他告訴你的并不一定就是他的主訴，當(dāng)然多數(shù)情況是主訴。還有一些病人是不會(huì)告訴你的，比如小孩子，比如神昏的患者。初步診察是要注重整體的、全身方向的一個(gè)問診、查體，西醫(yī)、中醫(yī)都是一樣的。抓住突出表現(xiàn)也就抓住主癥，要特別注重客觀的反應(yīng)。比如說有個(gè)這樣的病例，一個(gè)年輕女孩子，26歲，她是晚上過來就醫(yī)，她說醫(yī)生我頭痛。一個(gè)這么年輕的女孩子說頭痛，我們考慮怎么問診？她有可能是什么問題？她是走過來的，不是推車推過來的。這個(gè)病人年輕，如果是頭痛，是不是頸椎病呢？血管神經(jīng)頭痛？偏頭痛？你可能會(huì)按這個(gè)思路去考慮。但是經(jīng)過整體的一個(gè)診斷，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)人還有發(fā)燒，她自己都不知道，38°C左右。同時(shí)伴有身累，喉嚨痛，咽痛，有點(diǎn)怕風(fēng)。我們?cè)\室是有空調(diào)的，她坐在風(fēng)口，風(fēng)吹在身上也就是覺得有點(diǎn)冷，再往旁邊移一點(diǎn)就沒事了，惡風(fēng)不是很厲害。少汗，身上、頭項(xiàng)有一點(diǎn)汗。有兩三次咳嗽，偶爾能夠咳出一點(diǎn)粘痰，口干，口苦，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈是數(shù)的，發(fā)燒脈都會(huì)數(shù)，還有一個(gè)左關(guān)和右寸是偏浮的。整體的診察后，在這樣的情況下，我們應(yīng)該如何確定主訴？

第二步就叫做確定主訴。剛剛講的病例，經(jīng)過整體問診后，確定她的主訴應(yīng)該寫成“發(fā)熱1天”，主訴要能夠體現(xiàn)出疾病的主線考慮，頭痛還不足以反應(yīng)，我們把頭痛放在伴隨癥狀里面。有時(shí)候患者都沒有辦法用語言來描述癥狀，根本就沒有文字來描述病例的表現(xiàn)，還有很多老人家描述是從頭到腳都不舒服的，寫一個(gè)主訴很困難，你問你哪里最難過？你現(xiàn)在最想解決的問題是什么？他說我都難過，我都想解決。有時(shí)候確定主訴說得好像很容易，但現(xiàn)實(shí)操作起來還是會(huì)碰到很難處理的情況。確定主訴就是要建立在詳細(xì)的診察基礎(chǔ)之上。

第三步叫定向診察。什么叫定向診察？所謂定向診察，就是圍繞主訴，圍繞主癥，以及圍繞伴癥，展開鑒別診斷的一種診察。比如說這個(gè)人發(fā)燒，發(fā)燒應(yīng)該如何去鑒別？這個(gè)時(shí)候就需要你自己的知識(shí)庫(kù)了——發(fā)燒有多少類型？如何分類？發(fā)燒一天怎么問診？前面初步診察你可能從頭問情況，現(xiàn)在定向診察是根據(jù)主癥和伴癥展開鑒別的診察。發(fā)燒，那么首先要區(qū)別是外感發(fā)燒還是內(nèi)傷發(fā)燒，對(duì)不對(duì)？這是一個(gè)非常大的區(qū)分。這個(gè)人發(fā)燒一天，我們考慮是急性起病，屬于外感發(fā)熱的范疇。外感發(fā)熱多數(shù)都是有外邪侵犯到人體，當(dāng)然也有伏邪溫病，那么你如何去鑒別？首先，是不是要有病因上的鑒別？風(fēng)寒可以，風(fēng)熱可以吧？風(fēng)濕也可以吧？濕熱也可以，風(fēng)燥也可以，風(fēng)火熱都可以，對(duì)吧？這是表的，還有里的是吧？氣分有熱的，營(yíng)分有熱的，血分有熱的，這都可以發(fā)燒，對(duì)不對(duì)？你要圍繞這些鑒別去定向診察。那么分表里，首先問怕不怕冷，是吧？有一分惡寒就有一分表證，雖然這句話不能什么環(huán)境下都適應(yīng)，但是在通常情況下還是可以的。西醫(yī)好像是不太注重問這個(gè)癥狀，西醫(yī)認(rèn)為發(fā)燒初期不會(huì)怕冷，所以西醫(yī)對(duì)于高燒的，只要退不了，都會(huì)提倡用物理降溫的方法，不管你認(rèn)為她外面是寒還是濕。這個(gè)患者說她有點(diǎn)怕冷。有時(shí)候怕冷這種主觀感覺，病人自己都不清楚，你問她怕不怕冷，她要想一想，一般這樣想一想的就麻煩了，容易有誤差。你就問吹風(fēng)吹在身上你覺得冷不冷。如果是怕冷很明顯，坐在那里全身打抖要蓋被子的，這種毫無疑問是“我很怕冷”的表現(xiàn)。病人在那里很猶豫的時(shí)候，你首先可以考慮這種可能怕冷，但不是很重。風(fēng)吹在身上會(huì)覺得冷，那就可以寫個(gè)惡風(fēng)。有惡風(fēng)就說明這可能是個(gè)表證的發(fā)熱是不是？風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕都可以，是吧，那么如何鑒別？首先鑒別下最簡(jiǎn)單的，風(fēng)寒、風(fēng)熱——如何鑒別風(fēng)寒、風(fēng)熱的發(fā)熱？下一步我怎么問？風(fēng)熱的發(fā)熱會(huì)怎么樣？風(fēng)寒的發(fā)熱是什么表現(xiàn)？你要能夠解答這個(gè)問題，前提基礎(chǔ)就是一定要知道風(fēng)寒、風(fēng)熱發(fā)熱的機(jī)理是什么。為什么麻黃湯叫“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”，而到了溫病的“風(fēng)溫為病，或惡風(fēng)，或不惡風(fēng)，必身熱”？“或”和“必”體現(xiàn)出什么？風(fēng)寒的發(fā)熱是因?yàn)楹坝糸]了營(yíng)衛(wèi)，所以一定會(huì)怕冷。而衛(wèi)氣的相爭(zhēng)還有一定的過程，有的人反應(yīng)比較慢，郁閉后要蓄積一段時(shí)間才發(fā)熱，所以可以有一個(gè)短暫的不發(fā)熱的過程，但是一定怕冷。而風(fēng)熱發(fā)熱是什么機(jī)理？感受的邪氣本身就是風(fēng)熱，兩陽(yáng)相爭(zhēng)，必定生熱。他可以怕冷，可以不怕冷，之所以會(huì)怕風(fēng)，我們《溫病學(xué)》里面的解釋非常模糊，其實(shí)是因?yàn)槔锩鎶A風(fēng)，是不是？風(fēng)可以渙散，可以疏泄，它可以影響到衛(wèi)表的溫煦功能。如果這個(gè)時(shí)候邪氣以熱為主的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)有些人風(fēng)溫感冒初起是不惡風(fēng)的。

下面一個(gè)是要問汗吧，風(fēng)寒、風(fēng)熱都會(huì)出汗。麻黃湯證是以寒為主的，肯定是無汗的，桂枝湯會(huì)不會(huì)出汗？會(huì)。風(fēng)熱表證、衛(wèi)分證的銀翹散證會(huì)不會(huì)出汗？會(huì)，也可以少汗出，熱就可以逼迫津液外泄，但因?yàn)樗鼰釀?shì)畢竟在表，所以汗是不大的，傷津也不會(huì)很重，只是口微渴，甚至是不渴。從發(fā)燒、惡風(fēng)、出汗，好像沒有辦法鑒別寒還是熱，是不是？臨床上當(dāng)你們碰到這種寒熱都辨不清楚的時(shí)候，你可以大膽地認(rèn)為這個(gè)人是以風(fēng)為主，用辛透的辦法就可以了，用藥不要太溫，也不要太涼。這是不會(huì)犯錯(cuò)誤的。如果這時(shí)候再繼續(xù)鑒別，你會(huì)發(fā)現(xiàn)里面還有很多癥狀。如果僅僅是這些癥狀的話，你可以考慮以風(fēng)為主，用辛透的辦法就可以了。

現(xiàn)在我們進(jìn)一步鑒別，明確病理要素。她還有咳嗽、咽痛，在這里我們前后互參，可以判斷是風(fēng)寒襲擾了營(yíng)衛(wèi)，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和，出現(xiàn)了發(fā)燒怕冷的表現(xiàn)?；颊哌€有頭痛，她描述是以兩側(cè)太陽(yáng)穴為主。臨床上麻黃湯、桂枝湯的頭項(xiàng)強(qiáng)痛出現(xiàn)的概率太低了，大多是以兩側(cè)或前額為主。還有一類人是說不清楚的，整個(gè)頭都痛。一般有痛就可以認(rèn)為有凝閉的機(jī)制在里面。如果是一個(gè)純粹的風(fēng)熱感冒，一般是以頭昏沉為主。因?yàn)闊岵幌窈軌蚰]，熱是鼓動(dòng)機(jī)體運(yùn)行的。病人描述說頭不舒服，你問她痛不痛，她說不痛，就是昏昏沉沉的，沉代表還可能夾有濕邪?，F(xiàn)在這個(gè)患者的頭痛，我們辨為少陽(yáng)為主。然后身倦，我們判斷是濕困太陰肌表。得出這個(gè)診斷的前提是有鑒別。常規(guī)理解，身累一般都是脾虛導(dǎo)致，對(duì)吧？我們?cè)谶@辨證成濕困肌表，其實(shí)就是虛與實(shí)的鑒別。濕邪困擾人體導(dǎo)致的倦怠，有時(shí)候這人走一走動(dòng)一動(dòng)反而會(huì)覺得輕松。而那種真正虛性的倦怠，一般活動(dòng)一下就更累了。或者說，虛性的倦怠，人早上起來會(huì)感覺好一點(diǎn)，到了下午會(huì)更覺累。而濕重的呢，早上起來很倦怠，只要靜下來就倦怠，或者腰痛。然后自己活動(dòng)一下，好像又減輕了一點(diǎn)。這是判斷虛實(shí)的一個(gè)便捷的辦法。

咳嗽、痰黏、咽痛，這些我們統(tǒng)一認(rèn)為是在上焦。里有熱，夾有痰，咳嗽，咽痛，影響到肺失宣降?？诟?，一般就是傷了津，但不是所有的口干都是熱傷津了。你可以進(jìn)一步問，口干想不想喝水？想喝冷的還是熱的？判斷到底是傷津還是有水飲阻礙了津液的疏布。就是這樣圍繞主癥或者伴癥展開鑒別的問診，這都是你的知識(shí)庫(kù)，都是你的基礎(chǔ)。還有口苦，苦為火之味，一般臨床上常見的是膽火或者心火。再就是兩側(cè)頭痛，左關(guān)脈浮，我們辨證為少陽(yáng)。如果用一個(gè)病因病機(jī)能解釋得通的話，就可以這樣考慮。這里是少陽(yáng)已經(jīng)被影響，但痰火內(nèi)郁的口苦可能不是主要的機(jī)理。脈象左關(guān)、右寸浮。這段時(shí)間天氣太熱，急診科基本上每天都有很多發(fā)熱的病人，而其中估計(jì)有30%左右的病人都有這種脈象。

所謂統(tǒng)一關(guān)系就是把前面的病理要素、病因、病位、病機(jī)融合在一起，形成關(guān)聯(lián)，構(gòu)成有機(jī)的整體，所有要素及其依據(jù)要在整體病理中找到合理的位置與關(guān)系，矛盾得到統(tǒng)一。那我們這里統(tǒng)一一下，這個(gè)病人少陽(yáng)表里都有，但是少陽(yáng)以表為主。外面有風(fēng)寒，里面有郁火；然后太陰也是表里同病，濕困其表，四肢倦怠，但是這個(gè)太陰還是以里為主，而且以手太陰為主。然后里面有熱，有濕，有痰。在明確了病理要素之后，整合一下，然后統(tǒng)一一下它們的關(guān)系。在這樣一個(gè)病人當(dāng)中，其實(shí)她的病理要素相對(duì)來講還是比較單純的，因?yàn)檫@個(gè)人還沒有什么基礎(chǔ)疾病。臨床上更多見，像老人家熱得中暑高熱來的，平時(shí)就有心衰、呼衰、COPD或者腎病病史。這種病人一來，這么明確的病理要素再鑒別下來，會(huì)發(fā)現(xiàn)什么？風(fēng)寒熱濕虛實(shí)氣血都有，各個(gè)層面都有，表里、上中下三焦都是問題，更復(fù)雜。我們先把相對(duì)單一的病證學(xué)好，學(xué)好了之后，我們才有可能去解決復(fù)合性的變異的病證。像我們學(xué)的麻黃湯、桂枝湯，其實(shí)在臨床上用的不是很多，或者不是以它為主，但是為什么那么強(qiáng)調(diào)它的重要性？因?yàn)檫@些體現(xiàn)的是單純的病因，作用于單純的病位，形成一個(gè)相對(duì)單純的病機(jī)。我們只有學(xué)了很多這樣單純的病理變化或者證候類型，才有可能去處理那些復(fù)合性的證候。統(tǒng)一關(guān)系就是這樣的一個(gè)過程。

下面一步，我們就要確定證名了。這個(gè)時(shí)候就要對(duì)病下個(gè)診斷了。這個(gè)病例診斷，其實(shí)下病名診斷也可以，風(fēng)溫或者外感溫病，或者叫外感熱病，都是可以的。但在這里我們更注重的是辨證論治，更注重的是病證名稱。對(duì)病證簡(jiǎn)約化、重點(diǎn)性認(rèn)識(shí)，關(guān)鍵要表明主導(dǎo)要素及其關(guān)系，這個(gè)不需要拘于證名的格式。我們教材對(duì)證候的命名一般四個(gè)字就說完了。劉老師坐門診，對(duì)這種疾病下的診斷結(jié)論往往是一句話，甚至是兩三句話的，比如上焦風(fēng)濕熱痰，素體血虧氣郁。平素是什么樣的體質(zhì)，然后現(xiàn)在是什么，經(jīng)常是用一句話的形式來表達(dá)證型名稱。有時(shí)候?qū)γ}象的描述也是一句話，比如左寸關(guān)尺怎么樣，右寸關(guān)尺怎么樣，整體怎么樣。精細(xì)化和規(guī)范化的辨證論治應(yīng)該是如此的，所以看病相對(duì)來講可能慢一點(diǎn)。

那我們對(duì)這個(gè)病例的診斷歸納一下，就可以簡(jiǎn)約化為，少陽(yáng)風(fēng)寒兼有太陰的表里同病，衛(wèi)氣同病。這是下了一個(gè)證型診斷的名稱，但這個(gè)名稱很長(zhǎng)。我們?cè)谂R床下診斷經(jīng)常是這樣的，這種證型名稱在醫(yī)院的病例里是找不到的。電子病例的診斷是有數(shù)據(jù)庫(kù)的知道吧？什么證型名稱只能在里面選，不能自己編輯?，F(xiàn)在醫(yī)院要求住院病人的入院診斷跟出院診斷要相符。所以你會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷從頭到尾記錄的都是舌質(zhì)紅苔白脈浮，第一天來是這樣，最后一天出院也是舌質(zhì)紅苔白脈浮。第一天來的時(shí)候診斷是風(fēng)寒表證，第二天出院病歷的診斷證型也是風(fēng)寒表證，從專業(yè)角度來說，這是非常不符合、不應(yīng)該的，但是卻客觀地存在于我們的臨床事實(shí)。在臨床跟診的時(shí)候，要按照客觀事實(shí)去寫，要做到心中有數(shù)，要去體察病人，而不能單純地去看病程記錄來了解一個(gè)病人。早上跟晚上的脈象都不一樣，怎么可能出院跟入院是一樣呢？

第七步，確定病勢(shì)。什么叫病勢(shì)？將診斷結(jié)果放到整體狀況與全程去觀察的話，去考察疾病的發(fā)展和走向趨勢(shì)，簡(jiǎn)單的理解就是判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。當(dāng)然我目前還沒達(dá)到這個(gè)水平，很慚愧，但是我覺得，一個(gè)真正高水平的中醫(yī)，應(yīng)該是可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)你這個(gè)藥服下去的反應(yīng)以及疾病將來會(huì)往哪幾個(gè)方向走。我個(gè)人能做到的，只是一個(gè)比較粗線條的方向，還不能達(dá)到百分百的預(yù)測(cè)。姚荷生老師可以做到，比如預(yù)測(cè)病人在當(dāng)天下午三點(diǎn)可以退燒。這個(gè)病人可能風(fēng)寒已解，濕熱難除，可能咳嗽、咽痛、倦怠這兩天還會(huì)有。后面如果要化裁的話就把解表藥減掉，主要是以清透濕熱為主。我們可以先判斷出一個(gè)比較粗線條的方向，但是要準(zhǔn)確判斷什么時(shí)候能好，好到什么程度，目前很慚愧，做不到。而姚荷生老先生是可以做到的，曾經(jīng)專門有篇文章寫姚老先生，是一個(gè)西醫(yī)寫的，講他去兒童醫(yī)院會(huì)診兩個(gè)夏季發(fā)熱的病人，一個(gè)是風(fēng)熱夾濕，一個(gè)是濕熱。他說這兩個(gè)病人，第一個(gè)會(huì)怎么怎么樣，第二個(gè)會(huì)怎么怎么樣。最后，病人吃下藥之后的反應(yīng)跟姚老所描述的預(yù)測(cè)完全一致。這只有對(duì)發(fā)病的機(jī)理分析得非常透徹才有可能做到這個(gè)層面，當(dāng)然前提還要有藥物質(zhì)量保證。藥物質(zhì)量不是我們可控的，我們能控的就是在機(jī)理上分析清楚。一些病人的癥狀很多，如果你把能分析的癥狀先分析了，比如某個(gè)癥狀是痰濕內(nèi)阻，但還有很多癥狀不符合痰濕，你就先不管，這樣治下去，病人一個(gè)癥狀好了，其他癥狀又沒好，你都不知道如何去調(diào)整加減這個(gè)藥方。一個(gè)禮拜后復(fù)診，病人說我這個(gè)癥狀還是這個(gè)癥狀，但是也沒有加重。你說你這個(gè)時(shí)候是守方再進(jìn)還是要調(diào)整方向呢？你都沒有辦法判斷。如果對(duì)機(jī)理不清楚，對(duì)疾病的反應(yīng)也沒有辦法去分析的話，也就沒有辦法去做后面的調(diào)整。這種看病稀里糊涂的現(xiàn)象也普遍存在于臨床事實(shí)。

下面一步，治療決策。治療決策就是根據(jù)證型判斷來確認(rèn)你的治法。在這里為什么要強(qiáng)調(diào)這些東西？因?yàn)橛袝r(shí)候，單純的證型可能沒有什么難度，一個(gè)風(fēng)寒表證直接辛溫發(fā)汗解表就可以了。但是臨床上經(jīng)常會(huì)碰到表里同病、氣血同病、虛實(shí)兼夾，這個(gè)時(shí)候你說是先表后里，還是先補(bǔ)后攻，還是先調(diào)氣分再調(diào)血分呢？如果你仔細(xì)思考下，還是比較難下決定的。張仲景在《傷寒論》里面是明言講過，在很多外感病當(dāng)中，哪怕是表里同病，他認(rèn)為是一定要先解表后攻里的，表不解是不可以攻里的。但是你有沒有發(fā)現(xiàn)后世又有很多方子，特別是劉河間的，比如雙解散，很多是外面散風(fēng)寒或者是辛涼疏散風(fēng)熱，下面仍然可以用大黃、芒硝的。防風(fēng)通圣散、涼膈散都是這一種類型機(jī)理。你就要困惑，遇到一個(gè)有風(fēng)寒濕的病人，是應(yīng)該全面照顧，還是應(yīng)該分開步驟，先治哪一步后治哪一步？這應(yīng)該是有講究的。在臨床上經(jīng)常可以看到腫瘤的病人，或者是風(fēng)濕科的病人，老中醫(yī)開的一個(gè)成方，里面可能什么藥都不改，祛風(fēng)的，散寒的，除濕的，益氣的，養(yǎng)血的，補(bǔ)肝腎的，全部都在里面。你說這個(gè)藥吃下去，它能不能達(dá)到預(yù)期的效果，把所有點(diǎn)都照顧到？都同時(shí)緩解呢？這是一個(gè)值得我們思考的問題。

對(duì)于這個(gè)病人，我們選擇的方法是外面疏解少陽(yáng)的風(fēng)寒，里面清透太陰的濕熱痰。

第九步，選方用藥。在確認(rèn)了證型之后，基本上方子的選擇相對(duì)來講就比較容易了。選方可以包括依法選方和加減化裁方。在臨床上有兩種現(xiàn)象，有的人是非常強(qiáng)調(diào)使用原方的，不太提倡加減，認(rèn)為原方尤其是經(jīng)方的配伍，不是很懂的就不要隨意去化裁它。但是其實(shí)你看看，張仲景對(duì)桂枝湯的化裁有多少？桂枝去芍藥湯、桂枝加桂枝湯、桂枝加附子、桂枝加白術(shù)茯苓等等，很多都是化裁的。這個(gè)案例中，我選的是一個(gè)柴胡杏仁湯。什么叫柴胡杏仁湯？這不是一個(gè)固定的成方，是小柴胡湯和《溫病條辨》的杏仁湯的合方?！斗絼稀房赡芤矝]有杏仁湯，但這個(gè)方子在我們這一塊的運(yùn)用是非常廣泛的，而且療效非常好。杏仁湯基本方總共是八味藥：桑葉、杏仁、滑石、茯苓、白豆蔻、黃芩，還有個(gè)梨皮、連翹。然后小柴胡湯我們就是選擇了柴胡跟黃芩。用的是顆粒劑，一包相當(dāng)于飲片的6克，兩包相當(dāng)于12克。黃芩、桑葉、杏仁都是常用量，各用一包。我有一個(gè)師姐曾經(jīng)在劉英峰指導(dǎo)下，專門寫了篇文章，就叫柴胡杏仁湯——寒溫合方退高熱。因?yàn)檫@個(gè)方子可以治療很多西醫(yī)常規(guī)方法處理不了的發(fā)熱問題，里面有風(fēng)寒、熱，還夾了濕、痰，是吧？當(dāng)然可以隨證化裁。

最后一步，最重要的，也是我們大家容易忽略的，就是驗(yàn)證療效。很多時(shí)候我們都是方子開過去就不管了，因?yàn)椴∪颂嗔耍挥胁∪藖韽?fù)診的時(shí)候才知道是有點(diǎn)效果的，但有些病人在不知道有沒有效果的時(shí)候就走掉了，所以一定要隨訪。尤其是我們年輕醫(yī)生，剛剛接觸臨床時(shí)一定要隨訪病人，你跟診的時(shí)候也可以隨訪老師的病人。有時(shí)候我們講的頭頭是道，辨證說的很多，下診斷下方藥，最后這個(gè)藥吃下去卻不知道有沒有用，所以一定要隨訪。你要問這個(gè)藥吃下去有什么反應(yīng)，包括你要做的規(guī)范化辨證，你可以預(yù)測(cè)哪個(gè)癥狀先好，哪個(gè)癥狀后好，甚至哪個(gè)癥狀是在幾點(diǎn)鐘好。所以一定要隨訪，驗(yàn)證療效。如果達(dá)到預(yù)期效果，那么就可以肯定前面的辨證論治過程，進(jìn)入下個(gè)階段重新審視。如果是沒有效果的，也要進(jìn)一步去分析到底是什么原因。

第三部分我們就不講了。在這里，給大家看一看，姚荷生老先生當(dāng)年門診的兩張病歷格式。

第一張是他的初診病歷格式。上面是基本信息，姓名、年齡、年月日，還有就是望診病人的形式，有舌、色、聲音、脈。最具特色的兩個(gè)地方就是這個(gè)病史上面，第一部分分為病者自述，就是讓患者自己講，姚老師認(rèn)為患者自己講一般都比較客觀。你問哪里不舒服，把所有不舒服都講出來，把他認(rèn)為自述的寫到上面這一欄。然后下一部分是醫(yī)生所問，根據(jù)患者自己的自述，然后展開相應(yīng)的鑒別。這種問診不是隨意問的，不是從頭到腳毫無方向性地問，而是展開相應(yīng)的病因病機(jī)鑒別。還有記錄患者平時(shí)的素好，曾經(jīng)的治療史，還有個(gè)特色的地方就是他的下診斷。他的診斷要求很嚴(yán)格，一定要得出病因、病位。這個(gè)患者的病因是熱滯，實(shí)；病位在腸胃，里，氣分。然后這要分得很細(xì)，分表里、氣血衛(wèi)營(yíng)、臟腑，不是說寫一個(gè)風(fēng)寒表證就完了，而要知道是風(fēng)寒凝閉了太陽(yáng)之表。只有診斷到這個(gè)層面了你才可以落實(shí)到具體的方子。然后就是寫處方。最重要的是有一欄叫“預(yù)測(cè)”，他認(rèn)為這個(gè)藥吃下去之后會(huì)有什么效果，就寫下來。另外還有“事實(shí)”一欄，用來填寫病人吃完藥的反應(yīng)。你看一下預(yù)測(cè)的跟事實(shí)的是不是相符，如果否，說明我們對(duì)機(jī)理的掌握還沒有還不夠。姚老就是在這樣一種環(huán)境下訓(xùn)練、逼迫自己，其實(shí)這種病歷要完全填下來是非常痛苦的。如果長(zhǎng)期以往，堅(jiān)持這樣做的話，那辨證的水平會(huì)很高。應(yīng)該說全國(guó)可能都沒有幾個(gè)醫(yī)生是這樣做的，所以劉老師稱姚荷生老先生是一個(gè)具有科學(xué)素養(yǎng)的中醫(yī)。學(xué)中醫(yī)的人其實(shí)很容易帶有感情色彩，總有“眾人皆醉我獨(dú)醒”的感覺。姚荷生老先生很難能可貴的是他非常具有科學(xué)精神。通過他的一些錄音和視頻，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，他講課謙虛到什么程度呢？他講一個(gè)觀點(diǎn)的時(shí)候，他會(huì)這樣說：“這是經(jīng)過了臨床驗(yàn)證的，是可以值得參考的。”或者說：“這個(gè)是我個(gè)人看了幾個(gè)這樣的病人，然后得出的一種可能比較狹隘、粗淺的認(rèn)識(shí)，僅供你們參考。”也就是說他下診斷或者是學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的下結(jié)論是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/span>。