食管癌是一種在我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率分別居我國(guó)惡性腫瘤的第5位和第4位，嚴(yán)重威脅著人民的身體健康和生活質(zhì)量。外科治療是食管癌的主要治療手段，但隨著對(duì)食管癌認(rèn)識(shí)的深入及醫(yī)療水平的發(fā)展，食管癌外科治療的理念和方式發(fā)生了重大變化，主要體現(xiàn)在手術(shù)入路、切除范圍、手術(shù)方式及術(shù)前新輔助治療等方面。這也是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。
作為食管癌最古老的入路手術(shù)，目前，左胸手術(shù)主要包括左胸膈肌切口及左胸－左頸兩切口。其主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠良好地暴露食管中下段、左側(cè)膈肌、主動(dòng)脈及左上腹的脾，操作方便，易于開(kāi)關(guān)，手術(shù)時(shí)間短。但由于主動(dòng)脈弓的遮擋，無(wú)法徹底清掃上縱隔淋巴結(jié)。腹腔淋巴結(jié)清掃也較為局限，肝總動(dòng)脈、腹腔干及脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃困難。但隨著對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式研究的深入，胸中、下段食管癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別可達(dá)15.8%～27.6%和7.4%～14.7%。腹腔肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦可達(dá)3.52%。右胸入路手術(shù)目前主要為右胸胸腹二切口及右胸頸胸腹三切口，分別行系統(tǒng)性二野或三野淋巴結(jié)清掃。此手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是可以徹底清掃胸腔上縱隔及腹腔各組淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于左胸入路。有研究表明，右胸入路手術(shù)的縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為15.4%，明顯低于左胸一切口的38.4%。日本和我國(guó)的一些回顧性研究結(jié)果顯示，行二野或三野的右胸手術(shù)與左胸一切口手術(shù)相比，患者的5年總生存率提高10%～20%。
以右胸入路為主的食管癌手術(shù)目前早已在我國(guó)各大腫瘤中心開(kāi)展，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)也將其作為推薦術(shù)式。早期研究顯示，右胸入路食管癌手術(shù)可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。張鴻等關(guān)于Sweet術(shù)式與Ivor－Lewis術(shù)式比較的Meta分析顯示，Ivor－Lewis術(shù)式較Sweet術(shù)式并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我國(guó)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院一項(xiàng)對(duì)比Sweet術(shù)式與Ivor－Lewis術(shù)式的前瞻性研究結(jié)果顯示，Sweet術(shù)式與Ivor－Lewis術(shù)式單個(gè)術(shù)后并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但總并發(fā)癥的發(fā)生率Sweet術(shù)式(41.3%)較Ivor－Lewis術(shù)式(30.0%)高(P<0.05)。另外，Ma等對(duì)比分析了Ivor－Lewis術(shù)式與Sweet術(shù)式，發(fā)現(xiàn)接受Sweet術(shù)式的患者具有住院時(shí)間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；并且與Ivor－Lewis術(shù)式比較，患者的復(fù)發(fā)率和5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sweet術(shù)式具有一定的優(yōu)勢(shì)，但還需要更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前，我國(guó)已有關(guān)于左右胸入路對(duì)比的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，期待這些試驗(yàn)?zāi)芴峁└嗟呐R床證據(jù)。
二、微創(chuàng)切除手術(shù)與開(kāi)放切除手術(shù)比較
食管癌微創(chuàng)手術(shù)包括多種旨在減少食管手術(shù)創(chuàng)傷的微創(chuàng)術(shù)式，以胸腔鏡＋腹腔鏡全腔鏡食管切除術(shù)(thoracoscopic/laparoscopic esophagectomy，TLE)為代表。現(xiàn)階段也包括胸腔鏡＋開(kāi)腹、藍(lán)碟手輔助腹腔鏡以及針對(duì)部分特殊病例使用的縱隔鏡＋腹腔鏡、縱隔鏡＋開(kāi)腹等各類(lèi)術(shù)式，亦包括機(jī)器人人工智能輔助手術(shù)。隨著腔鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，食管癌微創(chuàng)技術(shù)受到更多重視，在我國(guó)一些較大的腫瘤中心均已開(kāi)展。但其在應(yīng)用指證、腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃程度、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間這些問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)議。
1．微創(chuàng)手術(shù)的腫瘤根治性：
關(guān)于食管癌微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)比較的研究多為回顧性研究，目前已發(fā)表的Meta分析及隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)較少。荷蘭一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究(TIME研究)中，對(duì)比了食管癌微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的療效，微創(chuàng)手術(shù)組59例，開(kāi)放手術(shù)組56例，均為cT1～3N0～1M0期食管癌患者。微創(chuàng)手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組患者的R0切除率分別為92%和84%(P＝0.08)，淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為20和21枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外一項(xiàng)探討食管癌微創(chuàng)手術(shù)可行性的多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)(E2202研究)中，試驗(yàn)設(shè)計(jì)入組110例，R0切除率為96.1%，淋巴結(jié)清掃數(shù)為19枚。在Dantoc等進(jìn)行的Meta分析中，納入16個(gè)研究，共1 212例患者，微創(chuàng)手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組食管癌患者平均淋巴結(jié)清掃分別為16和10枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組患者的1年、2年、3年和5年生存率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Sgourakis等的Meta分析中，微創(chuàng)手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組食管癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)和3年生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)Thirunavukarasu等分析了美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)2010—2011年間共4 047例患者，其中微創(chuàng)手術(shù)組患者997例，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組患者的陽(yáng)性切緣率分別為8.1%和7.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但微創(chuàng)組患者的淋巴結(jié)清掃情況和住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)放組。由此可見(jiàn)，微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)在腫瘤根治程度上的效果相同，甚至由于腔鏡良好的照明和視野放大作用，可能更優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。但由于腔鏡技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，在開(kāi)展初期淋巴結(jié)清掃數(shù)差于開(kāi)放手術(shù)組，尤其是左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。因此在開(kāi)展腔鏡下切除初期，應(yīng)選擇無(wú)明顯外侵及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期食管癌開(kāi)始探索。
2．微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和安全性：
腔鏡手術(shù)雖然操作相對(duì)困難，但仍具有很多優(yōu)勢(shì)，如患者術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、生存質(zhì)量好等。Maas等在關(guān)于食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中報(bào)道了術(shù)后1年的隨訪結(jié)果，微創(chuàng)手術(shù)組患者在術(shù)后體力狀態(tài)等生活質(zhì)量及術(shù)后疼痛方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，而吻合口狹窄和1年生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2015年，Zhou等在Meta分析中納入了48個(gè)研究，共14 311例患者，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組食管癌患者的住院死亡率降低，肺部并發(fā)癥、肺栓塞和心律不齊的發(fā)生率均降低。TIME研究的結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后肺感染、聲帶麻痹、住院天數(shù)和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，而住院死亡率和其他主要并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但微創(chuàng)手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組(P＝0.002)。由此可見(jiàn)，食管癌腔鏡手術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式，其在降低食管癌患者的心肺并發(fā)癥方面可能也具有一定的優(yōu)勢(shì)。但關(guān)于腔鏡手術(shù)療效和安全性的探討，仍缺乏大規(guī)模臨床證據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外均有前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行，期待更有力的臨床證據(jù)。
目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在食管癌中的應(yīng)用發(fā)展較為迅速，其具有的3D視野、過(guò)濾顫動(dòng)以及靈活多自由度的機(jī)械臂使手術(shù)操作更加精細(xì)。van等回顧性分析了108例機(jī)器人輔助食管癌手術(shù)，78%的患者為T(mén)3～4期，68%的患者為cN1～3期，R0切除率為95%，平均清掃淋巴結(jié)為26枚，5年生存率為42%，表現(xiàn)出良好的腫瘤根治性。
對(duì)于局部晚期食管癌患者，單一外科治療的療效似乎已進(jìn)入平臺(tái)期，必須走多學(xué)科綜合治療的道路。目前已有較多證據(jù)表明，食管癌新輔助治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。食管癌新輔助治療主要包括新輔助化療和新輔助放化療。
1．新輔助化療：
新輔助化療對(duì)食管鱗癌的療效目前仍存在爭(zhēng)議。氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑新輔助化療的6個(gè)規(guī)模較大的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，有效率為19%～58%，病理完全緩解率為2%～17%，5年生存率能提高5.9%～12%。目前，新輔助化療已經(jīng)成為日本和英國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但在美國(guó)的RTOG8911研究中，共入組440例Ⅰ～Ⅲ期患者(44%為鱗癌，51%為腺癌)，新輔助化療并未延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[風(fēng)險(xiǎn)比為1.07(95%CI為0.87～1.32)]；但對(duì)于化療敏感患者，腺癌可能獲益更大。Sjoquist等報(bào)道的有關(guān)食管癌新輔助化療與手術(shù)對(duì)比的Meta分析結(jié)果顯示，新輔助化療可明顯降低腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但未能降低鱗癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[風(fēng)險(xiǎn)比為0.92(95%CI為0.81～1.04)]。
新輔助化療似乎對(duì)食管腺癌更有益處，對(duì)于食管鱗癌的療效尚無(wú)足夠證據(jù)。但目前隨著化療方案的不斷發(fā)展，多西他賽等藥物展現(xiàn)出不錯(cuò)的效果。日本一項(xiàng)以多西他賽＋氟尿嘧啶＋順鉑治療食管鱗癌的Ⅱ期臨床研究顯示，病理完全緩解率為17%，總體反應(yīng)率為64.3%。目前，尚缺乏紫杉醇聯(lián)合順鉑方案與氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑方案新輔助化療的比較研究。我國(guó)已有以紫杉醇為主的新輔助化療臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，期待其結(jié)果發(fā)布。
2．新輔助放化療：
新輔助放化療是多數(shù)西方國(guó)家局部晚期食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，新輔助放化療的病理完全緩解率為13%～49%。在CROSS研究中，共入組366例患者(23%鱗癌，75%腺癌)，新輔助放化療組患者的R0切除率為92%，高于單純手術(shù)組(69%，P<0.001)；治療后的病理完全緩解率為29%；在鱗癌患者中，新輔助放化療組患者的中位生存時(shí)間為81.6個(gè)月，明顯高于單純手術(shù)組患者(21.1個(gè)月，P＝0.008)；但新輔助放化療組與單純手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。楊弘等進(jìn)行的術(shù)前新輔助放化療研究中期分析結(jié)果顯示，新輔助放化療治療食管鱗癌的臨床有效率和病理完全緩解率分別為90.7%和29.6%，新輔助放化療與單純手術(shù)組患者術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Sjoquist等的Meta分析中，新輔助放化療可以降低食管鱗癌和食管腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但新輔助放化療組患者的圍手術(shù)期死亡率為0～17%，單純手術(shù)組為0～19%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但Kumagai等的Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于食管鱗癌，新輔助治療可增加術(shù)后和治療相關(guān)死亡率，風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.95(95%CI為1.06～3.60)和1.97(95%CI為1.07～3.64)。目前，關(guān)于新輔助放化療方案的設(shè)計(jì)及藥物選擇仍存在爭(zhēng)議，其所引起的血液系統(tǒng)毒性及可能增加的死亡率等問(wèn)題應(yīng)當(dāng)引起重視。
3．新輔助治療敏感性預(yù)測(cè)：
新輔助治療敏感性預(yù)測(cè)是目前研究的熱點(diǎn)，也體現(xiàn)了精準(zhǔn)治療的理念。新輔助治療敏感患者較不敏感患者的生存時(shí)間更長(zhǎng)，不敏感患者接受新輔助治療可能喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)。Bollschweiler等的Meta分析結(jié)果顯示，在新輔助治療2周前后以FDG－PET的標(biāo)準(zhǔn)攝取值預(yù)測(cè)放化療敏感性，其敏感性為81%(95%CI為68%～92%)，特異性為71%(95%CI為64%～78%)。但目前尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。
綜上所述，食管癌患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間的提高不僅需要手術(shù)治療理念和技術(shù)的發(fā)展，仍需要圍手術(shù)期綜合治療的有力支持。期待更多關(guān)于食管癌治療多角度的高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)開(kāi)展，為食管癌的個(gè)體化綜合治療提供更多的臨床證據(jù)。
