【原】中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范：乳房重建與整形臨床指南

SIBCS 2020-08-27

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中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會

中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范

2017年版修訂小組成員

參加人員（以漢語拼音字母為序）

曹旭晨　天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
陳策實　中國科學院昆明動物研究所
陳佳藝　上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院
崔樹德　河南省腫瘤醫(yī)院
范志民　吉林大學白求恩第一醫(yī)院
付麗　　天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
耿翠芝　河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院
胡夕春　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
黃建　　浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
江澤飛　軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院
姜軍　　第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院
解云濤　北京大學腫瘤醫(yī)院
金鋒　　中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
李惠平　北京大學腫瘤醫(yī)院
李金鋒　北京大學腫瘤醫(yī)院
李志高　哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院
厲紅元　重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
廖寧　　廣東省人民醫(yī)院
劉冬耕　中山大學附屬腫瘤醫(yī)院
劉紅　　天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
劉健　　福建省腫瘤醫(yī)院
劉曉安　江蘇省人民醫(yī)院
柳光宇　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
馬飛　　中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院
馬力　　河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院
龐達　　哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院
任國勝　重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
邵志敏　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
沈鎮(zhèn)宙　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
盛湲　　第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院
宋爾衛(wèi)　中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院
孫強　　北京協(xié)和醫(yī)院
唐金?！〗K省人民醫(yī)院
唐利立　中南大學湘雅醫(yī)院
佟仲生　天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
王頎　　廣東省婦幼保健院
王水　　江蘇省人民醫(yī)院
王海波　青島大學附屬醫(yī)院
王靖　　中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院
王殊　　北京大學人民醫(yī)院
王樹森　中山大學附屬腫瘤醫(yī)院
王曦　　中山大學附屬腫瘤醫(yī)院
王翔　　中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院
王曉稼　浙江省腫瘤醫(yī)院
王永勝　山東省腫瘤醫(yī)院
吳炅　　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
吳新紅　湖北省腫瘤醫(yī)院
徐兵河　中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院
楊紅健　浙江省腫瘤醫(yī)院
楊文濤　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
殷詠梅　江蘇省人民醫(yī)院
余科達　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
俞曉立　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
袁芃　　中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院
張宏偉　復旦大學附屬中山醫(yī)院
張建國　哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院
張瑾　　天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
張清媛　哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院
趙文和　浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院
鄭鴻　　四川大學華西醫(yī)院
鄭瑩　　復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
鄒強　　復旦大學附屬華山醫(yī)院

乳腺癌篩查指南（附錄Ⅰ）
常規(guī)乳腺X線檢查和報告規(guī)范（附錄Ⅱ）
乳腺超聲檢查和報告規(guī)范（附錄Ⅲ）
常規(guī)乳腺MRI檢查和報告規(guī)范（附錄Ⅳ）
影像引導下的乳腺組織學活檢指南
乳腺癌術后病理診斷報告規(guī)范（附錄Ⅴ）
浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南
乳腺癌前哨淋巴結活檢臨床指南
乳腺癌全乳切除術后放療臨床指南
乳腺癌全身治療指南
乳腺癌患者康復治療共識
乳房重建與整形臨床指南
乳腺原位（內(nèi)）癌治療指南
HER2陽性乳腺癌臨床診療專家共識
乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)診治指南
乳腺癌骨轉移的臨床診療指南
附錄

僅供醫(yī)學、藥學專業(yè)人士閱讀

原文參見：中國癌癥雜志. 2017;27(9):695-760.

　　12　乳房重建與整形臨床指南

　　12.1　乳房重建的目的

　　女性因各種原因，特別是接受乳房惡性腫瘤手術治療后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毀損。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形，使兩側乳房外形基本對稱，能夠使患者在穿上衣著后，自信地恢復正常的社會和生活角色。

　　12.2　乳房重建的指征

　　乳房重建適合于因各種原因準備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因為保乳手術導致乳房明顯變形的患者。

　　12.3　乳房重建的類型

　　根據(jù)重建的時間，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類。乳房重建可以在全乳切除的同時，在一次麻醉過程中完成，稱為即刻重建。即刻重建的優(yōu)點主要有：可以保留重要的解剖結構，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術費用，患者沒有經(jīng)歷失去乳房的痛苦。乳房重建也可以在全乳切除術后的數(shù)月或數(shù)年后進行，稱為延期重建。延期重建中受區(qū)的組織條件相對較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對乳房重建的要求更為迫切。如果乳房全切術中無法確定是否術后需要放療，可先植入擴張器，根據(jù)術后病理情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過兩個階段完成的乳房重建，稱為分期即刻乳房重建。乳房重建的時機選擇取決于很多因素，只有充分考慮了各種重建手術的優(yōu)缺點，以及患者自身的諸多因素，才能確定最佳的時間。

　　根據(jù)重建的材料，乳房重建可以分為自體組織（皮瓣）重建、植入物重建及聯(lián)合兩種材料（如背闊肌聯(lián)合植入物）的重建。

　　12.4　乳房重建的原則與注意事項

　?、湃橄侔┦中g后的乳房重建應該由一支專業(yè)的多學科團隊完成，在術前對患者進行充分評估，評估內(nèi)容包括腫瘤治療策略、體型、個體及家屬的要求、合并的疾病及有無吸煙史，從而確定手術的安全切緣、乳房重建的最佳時機和方法、手術與輔助治療的順序安排。任何乳房重建手術不應該干擾乳腺癌的標準手術治療及其他綜合治療；有長期吸煙史、肥胖的患者發(fā)生植入物和自體組織重建并發(fā)癥的風險增加，因此建議將有長期吸煙習慣和體質量超重視為乳房重建手術的相對禁忌；炎性乳腺癌需要切除大量的乳房皮膚，其生物學行為不良，患者在接受新輔助系統(tǒng)治療和全乳切除術后，需要盡快接受輔助放療，若選擇進行即刻乳房重建應慎重。

　?、票Ａ羝つw的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后的乳房的美容效果得到極大的改善。證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的全乳切除手術比較，保留皮膚的全乳切除不會增加局部和區(qū)域的腫瘤復發(fā)風險。對于乳腺癌患者而言，保留乳頭乳暈復合體的全乳切除手術也受到關注，其有助于提高乳房重建術后的患者滿意度?；仡櫺匝芯匡@示，乳頭乳暈復合體受腫瘤累及的比例較低，隨訪中重建患者該區(qū)域的局部復發(fā)率較低，有豐富經(jīng)驗的多學科團隊可以開展保留乳頭乳暈復合體聯(lián)合即刻乳房重建術，建議嚴格限定在早期、生物學行為較好的患者，包括腫瘤組織學分化較好、淋巴結陰性、腫瘤距乳頭超過2cm，術中乳暈下病理學評估無腫瘤累及；乳頭Paget病、腫瘤伴乳頭血性溢液影像檢查提示乳頭乳暈有腫瘤累及應作為禁忌證。

　?、潜Ｈ槭中g過程中，通常采用腫塊廣泛切除或更大范圍的區(qū)段/象限切除術，足夠安全的切緣距離意味著切除較大范圍的正常乳腺組織，有可能導致乳房局部腺體缺失，術后或放療后出現(xiàn)乳房變形、乳頭乳暈復合體移位等乳房外觀的不滿意。在不影響腫瘤局部治療效果的前提下，術前由腫瘤外科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生對乳房的缺損進行評估，并做好相應準備，術中采用腫瘤整形手術技術，運用容積移位或容積置換技術，在缺損部位進行局部的充填；根據(jù)腫瘤部位、乳房大小和乳房下垂情況設計相應的切口。這一術式可以通過一次麻醉和手術過程完成，能在一定程度上改善乳房的形態(tài)與外觀；和常規(guī)保乳手術相同，也需要在原術腔放置4～6枚惰性金屬夾以備術后放療時作為瘤床的標記。手術標本應該常規(guī)標記切緣，進行術后的病理評估；應該在術前與患者充分溝通，一旦出現(xiàn)切緣陽性的結果，應補充進行區(qū)段切除，甚至可能行全乳切除，并考慮即刻乳房重建。腫瘤整形技術也可以在已經(jīng)完成保乳治療，存在乳房局部凹陷、乳頭移位、輪廓畸形的患者中，采用延期的方式進行重建。輕度畸形的患者可以考慮進行游離脂肪移植，盡管有體外研究顯示，脂肪干細胞及其旁分泌作用可能誘導局部腫瘤復發(fā)，但是大樣本回顧性研究并未在臨床上發(fā)現(xiàn)不利的影響。已經(jīng)接受放療的乳房如存在明顯畸形，局部皮瓣修復可能導致切口愈合不良、重建失敗的風險，應考慮使用遠處組織（皮）瓣進行修復重建，最為常用的是部分背闊肌?。ㄆぃ┌?。

　?、热榉恐亟ǖ姆椒òㄖ踩胛?、自體組織以及聯(lián)合上述兩種材料。植入物重建一般建議兩步法，先行放置組織擴張器，再擇期更換為永久假體；少部分乳房皮膚缺損不多的患者，也可以在胸大肌下方，聯(lián)合生物補片等，直接放置永久假體；植入物首選硅膠假體，其手感、美觀度要優(yōu)于鹽水囊假體。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或游離皮瓣，轉移至胸壁進行乳房塑型；最為常用的自體組織皮瓣包括：擴大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、游離橫型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的游離TRAM（MS-FTRAM）、腹壁下血管穿支皮瓣（DIEP）、臀上動脈穿支皮瓣（SGAP）等。游離皮瓣乳房重建涉及顯微外科技術，以及游離皮瓣的術后監(jiān)測團隊的建立。

　?、扇榉恐亟ê驼问中g中尚需要考慮到其他的手術方式，包括對側乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳，目的是達到雙側乳房的對稱效果，這些手術可以考慮和患側乳房重建同期進行；一般而言，乳頭乳暈重建應該考慮延期實施，以便獲得更為理想的對稱度，術者應該在術前和患者充分溝通。此外，乳房重建是一個序列治療過程，術后常需多次修整方能達到形態(tài)對稱的最終目標。應在乳房重建術前將此告知患者。

　　12.5　術后放療與乳房重建的關系

　　明確需要接受術后輔助放療的患者，建議考慮進行延期重建或分期乳房重建。放療可能對重建乳房的外形造成不利影響，有經(jīng)驗的團隊可考慮即刻重建后再給予放療。當考慮進行組織擴張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴張器，在放療開始前或結束后更換為永久性假體。假體置換手術在放療前完成，能夠降低切口相關的并發(fā)癥。如果組織擴張器置換為永久假體在放療結束后進行，建議在放療后6個月左右，待放療導致的皮膚反應緩解后為妥。曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法，而應該首選自體組織皮瓣。